雙能CT靜脈期碘圖及融合圖像漿膜高強(qiáng)化征鑒別T3期與T4a期胃癌

嚴(yán)映，張夢梅，呂艷娥，楊亞英，熊倩

胃癌是胃腸道最常見的惡性腫瘤之一，在中國所有惡性腫瘤中，胃癌的發(fā)病率仍然保持在第二位，僅次于肺癌[1-3]。晚期胃癌患者隨分期進(jìn)展，預(yù)后相差較大，而不同的T3和T4a分期會(huì)直接影響患者的病理分期，從而對(duì)患者五年生存率造成影響。研究發(fā)現(xiàn)在相同的N分期下，T3和T4a期胃癌所對(duì)應(yīng)的五年生存率約相差10%～30%[4-5]。根據(jù)第8版國際抗癌聯(lián)盟及美國癌癥聯(lián)合會(huì)(Union for International Cancer Control/American Joint Committee on Cancer Staging，UICC/AJCC)胃癌TNM分期系統(tǒng)，將腫瘤浸潤漿膜層定義為T4a期胃癌，而腫瘤局限于漿膜下尚未侵及漿膜、臟層腹膜則為T3期胃癌[6]。常規(guī)CT觀察漿膜是否受侵犯多基于胃壁外層不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀改變以及胃周脂肪間隙模糊[7]。而胃壁漿膜層菲薄、粗糙，且部分過瘦患者缺乏良好的脂肪對(duì)比條件，由此所導(dǎo)致的高估或低估是胃癌常規(guī)CT T分期中的常見問題。近年來，國內(nèi)外學(xué)者提出可以利用多層螺旋CT(multi slice spiral CT，MSCT)增強(qiáng)掃描觀察漿膜高強(qiáng)化征鑒別診斷T3期與T4a期胃癌，且發(fā)現(xiàn)在靜脈期符合率較高[9]。為從多方向研究此征象的價(jià)值，本研究嘗試探討雙能CT靜脈期碘圖及融合圖像漿膜高強(qiáng)化征鑒別診斷T3期及T4a期胃癌的效能，旨在為術(shù)前檢出T4a期胃癌患者提供更多影像診斷方法。

材料與方法

1.一般資料

回顧性收集我院2017年6月-2019年1月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的82例胃癌患者，其中男性54例(平均年齡58.2±10.3歲)，女性38例(平均年齡57.4±11.0歲)，胃癌位于賁門12例，賁門-胃底14例，胃體22例，胃竇34例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①接受胃癌根治術(shù)且病理證實(shí)為T3期及T4a期胃癌；②術(shù)前1～2周行全腹部雙能CT雙能量掃描且資料完整；③術(shù)前未做過新輔助放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：呼吸偽影影響過重及嚴(yán)重碘過敏、嚴(yán)重心腦腎功能不全的患者。

2.儀器與方法

所有患者均采用Siemens Definition Flash CT行常規(guī)平掃及動(dòng)靜脈期雙能量掃描。檢查前空腹6～8 h，掃描前20 min囑患者飲800～1000 mL溫水充盈胃腔，掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合水平。平掃參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250 mA，準(zhǔn)直128×0.6 mm，轉(zhuǎn)速0.33 s/rot，螺距為0.85。增強(qiáng)掃描參數(shù)：選擇雙能量模式，A球管管電壓80 kV，管電流500 mA；B球管管電壓Sn140kV，自動(dòng)管電流。增強(qiáng)掃描采用雙筒高壓注射器以3.0 mL/s的流速經(jīng)肘靜脈注入非離子型對(duì)比劑碘海醇(350 mg I/mL)，劑量為1.5 mL/kg體質(zhì)量，隨后注入30～40 mL生理鹽水。采用對(duì)比劑示蹤法觸發(fā)掃描，觸發(fā)層面為膈頂層面，觸發(fā)點(diǎn)放置于腹主動(dòng)脈，觸發(fā)閾值為100 HU，觸發(fā)后先行動(dòng)脈期掃描，延遲60～70 s行靜脈期增強(qiáng)掃描。

3.圖像分析

將靜脈期140 kV及80 kV的圖像調(diào)入雙能量CT后處理工作站(MMWP)，將高能量圖像和低能量圖像以默認(rèn)融合比例1：1融合后重建，所獲融合圖像為模擬單能量120 kV的圖像，利用“Liver VNC”程序得到靜脈期碘圖。由兩名具有10年以上腹部診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在不知具體病理分期的情況下分別判斷同一患者靜脈期碘圖及靜脈期融合圖像是否顯示漿膜高強(qiáng)化征，意見不一致時(shí)雙方商討得出最終結(jié)論。融合圖像漿膜高強(qiáng)化征表現(xiàn)類似常規(guī)增強(qiáng)掃描，表現(xiàn)為胃壁漿膜面條狀、線狀、不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，而碘圖漿膜高強(qiáng)化征表現(xiàn)為病灶漿膜面線狀或網(wǎng)狀碘聚集，聯(lián)合診斷則是互為參考同一患者靜脈期碘圖和靜脈期融合圖像做出判斷。

4.統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算靜脈期碘圖及靜脈期融合圖像漿膜高強(qiáng)化征診斷T4a期胃癌的符合率、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。采用卡方檢驗(yàn)分別比較T4a期和T3期胃癌靜脈期碘圖、靜脈期融合圖像及聯(lián)合碘圖、融合圖像漿膜高強(qiáng)化征檢出率的差異，并比較三者顯示漿膜高強(qiáng)化征診斷T4a期胃癌陽性率之間的差異，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 女，68歲，T4a期胃癌。a) 靜脈期融合圖像胃壁漿膜面未見漿膜高強(qiáng)化征(箭)； b) 靜脈期碘圖示相應(yīng)漿膜面線樣碘聚集(箭)。 圖2 男，67歲，T4a期胃癌。a) 靜脈期融合圖像胃壁漿膜面未見漿膜高強(qiáng)化征(箭)； b) 靜脈期碘圖示相應(yīng)漿膜面點(diǎn)結(jié)狀碘聚集(箭)。 圖3 男，58歲，T4a期胃癌。a) 靜脈期融合圖像胃壁漿膜面見漿膜高強(qiáng)化征(箭)； b) 靜脈期碘圖示漿膜面線樣碘聚集(箭)。 圖4 女，62歲，T3期胃癌。a) 靜脈期融合圖像胃壁漿膜面未見漿膜高強(qiáng)化征(箭)； b) 靜脈期碘圖示漿膜面未見碘聚集(箭)。

結(jié) 果

最終納入82名胃癌患者，其中T3期27例(男14例，女13例，平均年齡59.23±11.0歲)，T4a期55例(男30例，女25例，平均年齡62.55±9.0歲)。靜脈期碘圖中，T3期胃癌漿膜高強(qiáng)化征陽性8例，陰性19例；T4a期胃癌漿膜高強(qiáng)化征陽性45例，陰性10例。靜脈期融合圖像中，T3期胃癌漿膜高強(qiáng)化征陽性6例，陰性21例；T4a期胃癌漿膜高強(qiáng)化征陽性40例，陰性15例。采用二者聯(lián)合診斷，T3期胃癌漿膜高強(qiáng)化征陽性4例，陰性23例；T4a期胃癌漿膜高強(qiáng)化征陽性50例，陰性5例。

靜脈期碘圖對(duì)T3、T4a期胃癌漿膜高強(qiáng)化征的檢出率分別為29.62%(8/27)、81.81%(45/55)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 21.57，P<0.05)；靜脈期融合圖像，T3、T4a期胃癌漿膜高強(qiáng)化征的檢出率分別為28.57%(6/27)、72.72%(40/55)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 18.75，P<0.05)；二者聯(lián)合診斷，T3、T4a期胃癌漿膜高強(qiáng)化征的檢出率分別為14.81%(4/27)、90.90%(50/55)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=43.31，P<0.05，表1)。

55例T4a期胃癌患者中，靜脈期碘圖、靜脈期融合圖像及二者聯(lián)合診斷出現(xiàn)漿膜高強(qiáng)化征的例數(shù)分別為45例、40例、50例，陽性率分別為81.81%(45/55)、72.72%(40/55)及90.90%(50/55)。兩兩比較，靜脈期碘圖與融合圖像(χ2=5.09，P<0.05)、靜脈期融合圖像與聯(lián)合診斷(χ2=6.11，P<0.05)漿膜高強(qiáng)化征陽性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，靜脈期碘圖與聯(lián)合診斷差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.93，P=0.16，表2，圖1～4)。

表1 T3及T4a期胃癌漿膜高強(qiáng)化征檢出率比較

表2 靜脈期碘圖及融合圖像診斷T4a期胃癌陽性率比較

分別計(jì)算靜脈期碘圖、靜脈期融合圖像以及聯(lián)合靜脈期融合圖像和碘圖漿膜高強(qiáng)化征診斷T4a期胃癌的敏感度、特異度、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值(表3)，所得Youden指數(shù)分別為0.51、0.49、0.75，且聯(lián)合診斷具有較高的敏感度、特異度及符合率，分別為90.90%、85.18%、89.02%。

表3 利用漿膜高強(qiáng)化征診斷T4a期胃癌的評(píng)價(jià)指標(biāo)

討 論

胃癌的侵襲度是影響胃癌患者預(yù)后的重要因素，術(shù)前若能準(zhǔn)確區(qū)分T4a期、T3期或更早期的胃癌，對(duì)臨床選擇適當(dāng)?shù)闹委煵呗杂葹橹匾Ｄ壳胺制跒門4a期以及有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌患者，強(qiáng)烈推薦采用術(shù)前新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy，NAC)最大可能降低分期,從而可以進(jìn)行更徹底的治療性切除[8]。MSCT為目前臨床常用的胃癌分期手段，敏感度達(dá)91.3%，但胃壁漿膜面菲薄、粗糙，其密度增高及鄰近脂肪組織密度渾濁可反應(yīng)為腫瘤侵襲、反應(yīng)性纖維結(jié)締組織增生、炎性浸潤等不同表現(xiàn)，所以MSCT鑒別診斷T3期及T4a期胃癌的特異度較低，文獻(xiàn)報(bào)道約為70%左右[9-10]。特別是NAC后，由于腫瘤壞死、水腫、纖維化導(dǎo)致漿膜面及胃周組織密度升高，致常規(guī)CT診斷NAC后漿膜浸潤的假陽性率達(dá)14.81%[11]。而You等[10]研究發(fā)現(xiàn)將影像上漿膜浸潤征象作為判斷T4a期胃癌的新CT診斷標(biāo)準(zhǔn)是可靠的，其符合率為80%～88%，且此征象也可作為影響預(yù)后的因素。本研究旨在利用雙能CT(dual-energy CT，DECT)靜脈期碘圖以及靜脈期融合圖像觀察胃癌漿膜面是否出現(xiàn)漿膜高強(qiáng)化征，以判斷漿膜是否受侵，從而鑒別T3期與T4a期胃癌。

融合圖像漿膜高強(qiáng)化征類似常規(guī)增強(qiáng)掃描，表現(xiàn)為胃壁漿膜面條狀、線狀、不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，而碘圖漿膜高強(qiáng)化表現(xiàn)為病灶漿膜面線狀或網(wǎng)狀碘聚集。本研究結(jié)果顯示靜脈期碘圖、靜脈期融合圖像及聯(lián)合靜脈期碘圖、融合圖像顯示漿膜高強(qiáng)化征診斷T4a期胃癌的陽性率分別為81.81%、72.72%、90.90%，以聯(lián)合診斷最高，融合圖像最低。其中靜脈期碘圖與融合圖像、融合圖像與聯(lián)合診斷間陽性率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示靜脈期碘圖及聯(lián)合診斷顯示漿膜高強(qiáng)化征診斷T4a期胃癌的檢出率優(yōu)于靜脈期融合圖像。但靜脈期碘圖與聯(lián)合診斷間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于本組研究納入病例數(shù)有限所致，因此有待大樣本、多中心的深入研究。

本研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)靜脈期碘圖診斷T4a期胃癌的符合率(78.04%)略高于既往研究(約68.5%)[12],可能是由于本研究納入T4a期胃癌病例較多所致，而融合圖像診斷的符合率與以往研究相似[8,10,13]。靜脈期碘圖、靜脈期融合圖像漿膜高強(qiáng)化征診斷T4a期胃癌的敏感度分別為81.81%、72.72%，特異度分別為70.37%、77.77%。其中靜脈期碘圖漿膜高強(qiáng)化征診斷T4a期胃癌的敏感度較高而特異度較低，推測可能是觀察受炎癥、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及腫瘤在胃周沉積等因素影響所致，融合圖像診斷的敏感度、特異度與以往研究[14-15]大致相似。而聯(lián)合靜脈期碘圖、融合圖像診斷T4a期胃癌的符合率、敏感度、特異度為89.02%、90.90%、85.18%。由此說明利用DECT靜脈期碘圖漿膜高強(qiáng)化征診斷T4a期胃癌較相應(yīng)融合圖像具有較高敏感度，采用二者聯(lián)合診斷符合率更高。

既往有研究表明，利用MSCT行腹部三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期、靜脈期、實(shí)質(zhì)期出現(xiàn)漿膜高強(qiáng)化征的陽性率分別為32.8%、75.71%、62.86%，且總體以靜脈期最高[9-10]，原因可能與靜脈期腫瘤細(xì)胞灌注顯著增加有關(guān)。因此為更有效觀察此征象，本研究只納入所選病例靜脈期碘圖、靜脈期融合圖像作為參考。本研究中部分T3期胃癌也出現(xiàn)漿膜強(qiáng)化征，可能是由于這部分T3期胃癌合并有深部潰瘍形成，致對(duì)腫瘤浸潤深度的誤判。

近年來，雙能CT定量評(píng)估已廣泛應(yīng)用于胃癌分化程度、Lauren分型等研究[16]。通過DECT定量測定的碘濃度(iodine concentration，IC)是評(píng)價(jià)人體組織血供的敏感指標(biāo)，T4a期胃癌患者漿膜面及胃周脂肪組織中觀察到高碘濃度聚集可能與腫瘤浸潤或漿膜完整性破壞引起腫瘤細(xì)胞膜滲漏，從而導(dǎo)致灌注增加有關(guān)[11,13]。本研究靜脈期碘圖漿膜高強(qiáng)化征診斷T4a期胃癌的敏感度達(dá)81.81%，說明利用碘圖能更靈敏地檢測T4a期胃癌對(duì)漿膜層的侵犯。有研究發(fā)現(xiàn)[12]胃壁漿膜層受累后，其腫瘤周圍的碘濃度高于正常胃周脂肪碘濃度，常大于0.45 mg/mL。當(dāng)取0.25 mg/mL和0.45 mg/mL作為動(dòng)脈期和門靜脈期的閾值碘濃度值時(shí)，DECT碘圖鑒別T4a期和早期T分期胃癌的符合率為78.0%，敏感度和特異度分別為77.1%、79.2%。以上關(guān)于胃周脂肪碘含量的定量研究適用于腫瘤突破漿膜層侵及周圍脂肪的T4a期胃癌，但部分僅侵及漿膜層且尚未突破至鄰近脂肪間隙的T4a期胃癌或許可以利用本研究征象加以鑒別。另外，進(jìn)展期胃癌患者多合并體重進(jìn)行性下降及腹腔脂肪薄弱等特點(diǎn)，常會(huì)限制興趣區(qū)的選擇，IC定量評(píng)估也可能會(huì)受到部分容積效應(yīng)的阻礙，此時(shí)可利用靜脈期碘圖漿膜高強(qiáng)化征作為補(bǔ)充診斷。

本研究不足之處在于：①最終納入的患者數(shù)量相對(duì)有限，且T3期胃癌的構(gòu)成比較小，可能會(huì)一定程度影響評(píng)估的準(zhǔn)確性。②研究僅納入未行術(shù)前放化療的T3及T4a期胃癌，而針對(duì)術(shù)前行新輔助放化療的患者未予考慮，可能存在選擇偏倚。

綜上所述，影像上漿膜高強(qiáng)化征是鑒別診斷T3期與T4a期胃癌的可靠依據(jù)，且該征象易于觀察，臨床應(yīng)用簡便。雙能CT靜脈期碘圖顯示漿膜高強(qiáng)化征診斷T4a期胃癌較靜脈期融合圖像具有更高的檢出率、敏感度，二者聯(lián)合診斷符合率更高，有望為傳統(tǒng)MSCT診斷T4a期胃癌提供額外價(jià)值。