保乳術后乳腺X線攝影頭尾位投照方法改良及評價

劉莎，曹崑，馬亞光，趙紅梅

近年來，乳腺癌發病率已位列女性惡性腫瘤之首[1]，且越來越趨于年輕化。隨著保乳手術逐漸在臨床推廣，已成為乳腺癌治療方式的首選之一[2]，對部分切除的乳腺如何進行定期評估也成為新的問題。乳腺X線攝影仍然是保乳術后患者最常規的檢查方式[3]，但因術后乳腺外觀形態的變化，常規的投照體位獲得的圖像質量不盡如人意，常見的問題包括[4]：乳頭顯示不完全或與腺體重疊；乳后間隙顯示較少，腺體暴露不完全，部分腺體有重疊。本文針對保乳術后乳腺X線攝影的問題，將最重要的常規體位之一——頭尾(cranio-caudal，CC)位的投照方法進行改良，并對改良前后圖像質量進行評價，探討改良投照方法是否能夠提高圖像質量。

材料與方法

1.材料

選取2019年5月～2020年4月來本院就診的保乳術后患者，行改良乳腺X線攝影CC位投照方法。入選標準：①因乳腺癌接受過保乳手術治療；②在本次檢查前曾在本院行術后乳腺X線檢查。共計入組52例，年齡35～79歲，平均54.9±9.2歲，其中左乳25例，右乳27例。調閱此次改良CC位投照的乳腺X線攝影圖像，同時調閱所有患者前一次乳腺X線攝影圖像作為對照評估，對照組圖像均由既往隨機當值技師采用常規投照方法完成。兩次檢查間隔時間為286～1494天，平均443.4±203.3天。

2.檢查設備

攝影條件： 80～150 mAs，25～40 kV，壓力值4～15 daN，焦片距100 cm，自動曝光。所有病例攝片均在GE Senographe Essential全數字乳腺機上完成。

3.檢查方法

①常規CC位投照。頭尾位作為與內外側斜(medial-lateral oblique，MLO)位相互補充的攝影體位，應確保在MLO位中可能漏掉的組織盡量在CC位中顯示出來。CC位常規投照方法為[5-6]：①患者面向攝影架站立，雙肩放松。患者頭部轉向非被檢側，臉部貼于攝影架面部隔板上。②調節探測器高度，使其達到乳房下褶皺水平。③技師站立于患者非被檢側，一只手放在患者背部將患者向前推，避免其后躲，另一只手向上向前拉平乳房下褶皺，將乳房組織充分拉離胸壁以最大限度的呈現乳房組織。將乳房平鋪在探測器上使乳頭呈切線位狀態，且將乳頭放在探測器的中心。④開始壓迫，同時用手輕推患者后背以防止患者從乳腺攝影設備中脫離。當壓迫板有足夠壓力能保持乳房位置時，再將手緩慢移開成像區域。壓迫過程中應觀察被檢側的肩膀、乳房上方皮膚、副乳、頭發、鉛圍脖及對側乳房是否進入投照范圍內。若肩膀及乳房上方皮膚在照射野內，可使患者的被檢側肩關節外旋，以向外牽拉乳房上方的脂肪，同時也可使肩膀旋出照射野外。

②改良CC位投照方法。檢查前準備：技師詢問手術史并觀察受檢者保乳術后乳腺外觀變化，明確手術切口的位置及范圍。通常我們對乳房的分區標準為：以乳頭為中心，用橫豎兩條相互垂直的直線將乳房分為內上、內下、外上、外下四個象限；乳暈為單獨的一個區。而本文中為了方便陳述，將手術切口位置直接以乳頭為中心用橫豎兩條相互垂直的直線將乳房分為內側、外側、上象限、下象限四類。

投照方法采用改良投照方式，要點如下：①患者面向攝影架站立，雙肩放松，身體向同側乳房的非手術側傾斜，假如患者手術切口的位置位于右側乳房內側，則患者應向右側乳房外側方向傾斜5°左右，使手術切口更加貼近探測器。②對于位于乳房下象限的手術切口，應將探測器稍降低，以使更多乳房下方的皮膚置于照射野內，但技師應注意將下方的皮膚捋平，避免出現皮膚褶皺。開始壓迫，壓迫過程中密切注意乳頭的位置，若乳頭上方的皮膚多于下方，技師用手將上方皮膚往外拉，盡量將乳頭置于切線位上；同時壓迫板繼續下壓，當壓迫板有足夠壓力能保持乳房位置且疼痛程度在患者能夠承受的范圍內時，將手移開成像區域。壓迫過程中觀察被檢側的肩膀、乳房上方皮膚、副乳、頭發、鉛圍脖及對側乳房是否進入投照范圍內。避免出現偽影。③對于位于乳房上象限的手術切口，應稍抬高探測器，技師應有意識的將乳房下褶皺處的皮膚捋出照射野，盡量使乳房以乳頭為切線位置上下對稱。其他同常規CC位檢查方法。

4.影像評價

所有圖像傳入院內影像歸檔和通信網絡系統內，質量評定主要依據《乳腺攝影質量標準》法規[7]的標準，具體條目如下：①無異物影像，無多余皮膚褶皺；②最大程度的顯示胸大肌及乳腺組織，乳腺組織伸展良好，腺體后方的脂肪組織顯示充分；③乳頭呈切線位顯示清晰；④胸大肌、脂肪組織、腺體組織、皮膚層次清晰；⑤后乳頭線(CC位中為乳頭向膠片后緣的連線)測量值比MLO位小1 cm內。

圖像質量評價分為主觀和客觀兩部分。主觀評價由一名工齡4年的初級技師和一名工齡25年的主管技師將檢查圖像進行盲法評估，對圖像質量的三個方面進行判斷評分，包括：①乳頭切線位顯示(圖1)；②腺體暴露程度(圖2)；③腺體對比度質量。每項為1～3分，滿意程度越高則分值越高。客觀評價由一名技師測量后乳頭線(posterior nipple line，PNL)距離(圖3)。所有評分及測量值記錄后進行統計學分析。

4.統計方法

將兩名閱片者對改良前與改良后的三種主觀評分分別進行兩配對樣本的非參數檢驗(Wilcoxon符號秩檢驗)，對客觀測量值首先進行正態分布檢驗(單樣本K-S檢驗)，符合正態分布則行配對t檢驗，若不符合正態分布則行兩配對樣本的非參數檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

圖1 女，79歲，保乳術后兩次乳腺X線攝影檢查。a) 改良前常規方法投照，CC位圖像示乳頭(箭)未能呈切線位顯示且與部分腺體重疊； b) 改良后CC位投照，乳頭切線位顯示良好(箭)。 圖2 女，60歲，保乳術后兩次乳腺X線攝影檢查。a) 改良前常規方法投照，CC位圖像示手術區域有明顯皮膚褶皺(箭)，導致腺體重疊； b) 改良后CC位圖像示手術區域腺體伸展良好(箭)。 圖3 女，62歲，保乳術后兩次乳腺X線攝影檢查。a) 改良前常規方法投照，CC位圖像顯示乳后間隙暴露不良，PNL=25.1cm(箭)； b) 改良后CC位圖像示乳后間隙暴露增多，PNL=42.7cm(箭)。

表1 兩閱片者對保乳術后患者CC位常規投照和改良后投照圖像質量主觀評分及PNL測量值

結 果

52例病例均符合《乳腺攝影質量標準》法規的標準，可滿足臨床診斷要求。對改良前、后兩次的主觀評價結果見表1。經配對樣本非參數檢驗，兩閱片者評分的平均分顯示改良后投照圖像評分均高于改良前的常規投照，乳頭切線位顯示情況(P<0.001)和腺體暴露程度(P<0.001)差異具有統計學意義，腺體對比度質量評分差異無統計學意義。客觀測量值PNL在改良前為(45.5±17.5) mm，改良后為(50.2±16.2) mm，經單樣本K-S檢驗不符合正態分布趨勢，采用配對樣本非參檢驗差異具有統計學意義(Z=-4.563，P<0.001)，改良后投照圖像PNL測量值高于改良前的常規投照。

討 論

通常情況下，一般外科保乳手術切除的范圍包括腫瘤、腫瘤周邊2 cm的乳腺組織及腫瘤深部的胸大肌筋膜[8]，因手術切口的位置和范圍大小不同，對乳腺外觀的影響也不盡相同[9]。保乳術后的患者因術后腺體的缺失及術后切口瘢痕組織糾集常容易出現皮膚褶皺致使腺體伸展不良及乳頭移位[10]；并且因術區瘢痕的存在使乳腺整體密度變化不均勻，曝光量過高或過低等圖像問題[11]。針對以上既往投照經驗中發現的問題，筆者對投照方法實施了幾點技術改良。與常規投照方法比較，改良后的CC體位攝影方法優勢有以下兩點：①明確患者手術切口的位置位于乳房內/外側，可判斷患者乳房內/外側腺體因手術范圍的大小導致的腺體內/外側不對稱程度，幫助技師針對每個患者的情況，做出相應的操作調整。身體向同側乳房的非手術側傾斜5°，可使手術切口處的皮膚及腺體更多的暴露于照射野內，避免出現腺體顯示不全的情況；②明確手術切口的位置位于上/下象限，可判斷患者乳房上/下象限腺體因手術范圍的大小導致的腺體上/下象限不對稱程度，由于乳腺上/下象限腺體的缺失，常導致壓迫時乳頭不能準確的顯示在切線位上，技師通過調整探測器高度和在加壓過程中不斷調整患者乳房上/下象限的皮膚，可有效改善乳頭切線位的顯示，減少乳頭及皮膚褶皺導致的部分腺體重疊的情況。乳腺腺體結構扭曲在日常乳腺X線攝影中也會出現，且假陽性率較高[12]，所以要求操作技師在拍片時就選擇恰當的操作手法避免上述問題出現。經過統計學分析，本研究使用的改良CC位投照方法能夠明顯提高乳腺X線攝影圖像質量，是值得推薦應用的投照方法。

乳腺X線攝影長期作為影像學診斷乳腺疾病公認的診斷金標準，操作簡單，價格便宜。根據彭琲等[13]的研究，乳腺X線攝影在診斷乳腺病變中具有超過75%的敏感度和特異度，適合進行普通人群的篩查。目前保乳術后的患者接診量日益增多，卻尚無針對保乳術后患者的投照方法規范及建議。本研究根據既往臨床投照經驗，有目的性的對CC位投照方法進行改良，此投照體位是乳腺X線攝影中最常見一種補充攝影體位，技師在操作時應盡量將MLO位中可能漏掉的組織在CC位中顯示出來。乳腺X線檢查的目的是盡早檢出腺體形態或密度的異常，所以需要納入盡可能多的組織并達到最好的腺體密度對比。但因保乳手術造成的乳腺形態變化及乳腺癌保乳術后的患者常因乳房外觀的變化出現焦慮、自卑等心理問題[14]，技師在操作時應悉心照顧患者的情緒，使患者盡量做到身心放松；其次技師應靈活改變操作方法，確保能夠最大程度的顯示乳腺各部分組織。同時因乳腺X線攝影存在一定的輻射劑量[15]，應盡量一次成功，避免不必要的輻射傷害。