血栓彈力圖對肝硬化患者自發(fā)性出血風(fēng)險的評估價值

裴德翠，文思思，胡海春，鄭秀霞，李林飛，鄧杰文

廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院 輸血科，廣州 510800

肝臟是合成大部分凝血因子、纖溶相關(guān)蛋白以及促血小板生成素的部位，其在止血系統(tǒng)中起著核心作用。肝硬化患者凝血酶原時間(PT)和活化部分凝血活酶時間(APTT)等常規(guī)凝血實驗室檢查結(jié)果經(jīng)常出現(xiàn)異常。PT和APTT的延長暗示出血風(fēng)險，因此，通過輸注新鮮冰凍血漿(FFP)糾正PT和APTT以預(yù)防出血在臨床比較常見[1]。然而，最近的研究[2]表明，肝病患者的凝血存在再平衡狀態(tài)，凝血因子的缺陷可以通過抗凝血因子的相應(yīng)變化得到補償。常規(guī)凝血試驗不能準確反應(yīng)肝病患者體內(nèi)凝血狀況，因為這些檢測不能評估細胞的貢獻以及抗凝因子的影響，也沒有臨床證據(jù)[3]表明術(shù)前常規(guī)檢測能預(yù)測肝病患者侵入性操作的出血風(fēng)險。作者臨床數(shù)據(jù)[4]分析也顯示，肝病患者習(xí)慣性輸注FFP治療或預(yù)防出血效果不顯著，一些患者甚至表現(xiàn)越輸注FFP凝血檢驗結(jié)果越差，出血越來越明顯。

血栓彈力圖(thromboelastography，TEG)是由血栓彈性描記儀描記血凝塊形成速度、強度以及溶解全過程的曲線圖，是一種能動態(tài)分析血小板(PLT)、凝血因子、纖維蛋白原(FIB)等血液成分之間相互作用的出凝血監(jiān)測手段。其最早被用于肝移植患者的凝血功能監(jiān)測及指導(dǎo)血液成分輸注和抗纖溶治療，隨后逐漸用于心臟手術(shù)、創(chuàng)傷、產(chǎn)婦、血友病等出凝血性疾病的管理[3,5]。由于其采用全血，綜合考慮到了促凝、抗凝及纖溶等止凝血相關(guān)的所有因子的作用，其在肝病患者再平衡止血機制、特定并發(fā)癥以及血液成分使用等方面的研究應(yīng)用也逐漸增多[6]。研究[7-8]表明，TEG可用于肝硬化患者肝移植或侵入性手術(shù)出血風(fēng)險的預(yù)測，但在自發(fā)性出血或小的侵入性操作出血方面預(yù)測研究較少，而且均無有效的目標值。本研究回顧性分析本院近兩年肝硬化患者實驗室檢查結(jié)果和臨床資料，分析肝硬化患者常規(guī)凝血試驗及血栓彈力圖檢測結(jié)果，了解其實驗室檢測結(jié)果特征，探討血栓彈力圖是否可以用于肝硬化患者自發(fā)性出血的預(yù)測，為其預(yù)防性治療提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選取2018年5月—2020年4月在本院確診為肝硬化患者174例，診斷依據(jù)《肝硬化診治指南》[9]中對于肝硬化的診斷標準。排除了既往有其他出血性疾病及正在使用抗凝藥物、實驗室結(jié)果不完整或進行大的侵入性操作的患者。

1.2 儀器與試劑 TEG檢測采用美國Haemoscope公司生產(chǎn)的TEG 5000血栓彈力圖儀及其配套原裝試劑；常規(guī)凝血檢測采用法國Stago STA-R Max全自動凝血分析儀及配套試劑；血紅蛋白、PLT計數(shù)采用日本Sysmex-XN1000全自動血細胞分析儀；生化檢測采用西門子全自動化生化免疫流水線系統(tǒng)檢測。

1.3 TEG主要參數(shù)與臨床意義 R(min)是凝血啟動到最初纖維蛋白凝塊形成(振幅2 mm)所需要的時間，主要反應(yīng)凝血因子相互作用，R延長表示凝血因子不足或抗凝藥物的影響，縮短表示凝血因子功能亢進；K(min)是凝塊振幅從2～20 mm所需要的時間，a角是曲線的最大斜率與水平線的夾角，K和a角反應(yīng)凝塊形成的速度，受FIB、PLT及等的影響，主要是FIB影響，K延長、a角減小表示FIB作用減少，相反則表示FIB作用增加；MA(mm)是曲線最大振幅，反應(yīng)凝塊形成的強度，受PLT和纖維蛋白、因子和紅細胞壓積等的影響，主要是PLT，MA值增大表示PLT功能亢進，相反則表示PLT功能不足；Lys30是指振幅達到MA后30 min時血凝塊降解的比例，反應(yīng)纖溶率的大小，增加表示纖溶亢進；CI值是凝血綜合指數(shù)(CI=-0.651 6R-0.377 2K+0.122 4MA+0.075 9a-7.792 2)，低于正常表示機體呈低凝狀態(tài)，高于正常表示高凝狀態(tài)。

1.4 實驗方法 采用回顧性分析方法，通過電子病歷系統(tǒng)收集患者信息及臨床癥狀體征，實驗室信息系統(tǒng)收集TEG、常規(guī)凝血實驗、血常規(guī)、生化等檢測的實驗室結(jié)果。所有實驗室檢測方法均按照各公司標準操作流程進行操作。有6個患者TEG檢測因MA值低于20 mm導(dǎo)致K值和CI值缺失。根據(jù)有無出血及出血部位將患者分為未出血組(n=64)、消化道出血組(n=61)和皮膚黏膜及口鼻出血組(n=49)3組，出現(xiàn)嘔血、血便或黑便視為消化道出血。

1.5 倫理學(xué)審查 本研究通過廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會審批，批號：2020037。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共入選174例患者，入選患者基本特征見表1。

表1 174例肝硬化患者基本特征

2.2 肝硬化患者TEG參數(shù)與常規(guī)凝血試驗結(jié)果 肝硬化患者TEG檢測結(jié)果顯示，K、MA和CI均值在正常值之外，其他幾個參數(shù)在正常值之內(nèi)；常規(guī)凝血試驗指標均值在正常值之外，見表2。

表2 肝病患者TEG參數(shù)與常規(guī)凝血指標結(jié)果

2.3 肝硬化患者出血組與未出血組TEG及常規(guī)實驗室檢測指標比較 將肝硬化患者按是否出血分為出血組(n=110)與未出血組(n=64)，MA、K在兩組間比較差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)，其他凝血檢測結(jié)果兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表3 出血組與未出血組間TEG及常規(guī)實驗室檢測指標比較

2.4 肝硬化患者不同出血組與無出血組TEG及常規(guī)實驗室檢測指標比較 將出血組分為消化道出血和皮膚黏膜及口鼻出血，3組間進行單因素方差分析結(jié)果顯示(表4)，消化道出血與未出血組間TEG及常規(guī)實驗室檢測結(jié)果均無顯著性差異；皮膚黏膜及口鼻出血組與無出血組、消化道出血組間PLT及TEG參數(shù)K、a角、MA和CI差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。

表4 不同出血組與無出血組TEG及常規(guī)實驗室檢測指標比較

2.5 TEG參數(shù)和常規(guī)凝血指標對肝硬化患者出血的預(yù)測 出血組與未出血組AUC分析顯示，所有凝血檢測相關(guān)值A(chǔ)UC均<0.7，不能預(yù)測肝硬化出血與否。將出血組分為消化道出血組(n=61)和皮膚黏膜及口鼻出血組(n=49)后，分別進行AUC分析，結(jié)果顯示這些指標預(yù)測消化道出血意義不大(AUC<0.7)，在預(yù)測皮膚黏膜及口鼻出血AUC顯示，PLT及TEG參數(shù)中K、a角、MA和CI的AUC>0.7，有預(yù)測意義(表5)。

表5 TEG參數(shù)和常規(guī)檢測指標預(yù)測皮膚黏膜及口鼻出血AUC

2.6 TEG參數(shù)及PLT預(yù)測皮膚黏膜及口鼻出血的最佳預(yù)測值分析 MedCalc軟件分析PLT及TEG參數(shù)中K、a角、MA和CI對皮膚黏膜及口鼻出血的最佳預(yù)測值、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值，MA的AUC最大，cut-off值≤35.7 mm，陽性預(yù)測值88.9%，陰性預(yù)測值72.5%。5個有預(yù)測意義的檢驗值(圖1～5)顯著性差別采用Z檢驗,結(jié)果顯示,各值預(yù)測肝病患者皮膚黏膜及口鼻出血的AUC比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。

圖1 PLT預(yù)測肝病患者皮膚黏膜及口鼻出血的ROC曲線

3 討論

作者分析結(jié)果表明，肝硬化患者PT、APTT均值>正常值，絕大多數(shù)患者高于正常值范圍，但與患者出血沒有明顯相關(guān)性，未出血組和不同出血組之間PT、APTT檢測值沒有明顯差別，所有肝病患者不管出血與否或什么原因?qū)е碌某鲅琍T、APTT一般均高于正常值，這些檢測結(jié)果不能預(yù)測肝病患者出血，與文獻報道一致[3]。如果依據(jù)常規(guī)凝血試驗結(jié)果指導(dǎo)臨床輸血或藥物治療預(yù)防出血，臨床效果不佳[4]，而且還可能因血容量增多引發(fā)門靜脈高壓，增加出血風(fēng)險[10]，并發(fā)生輸血相關(guān)并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡[11]。

圖2 MA預(yù)測肝病患者皮膚黏膜及口鼻出血的ROC曲線

分析中發(fā)現(xiàn)，本院收治的肝硬化患者中61.3%的患者CI<-3，顯示機體整體呈低凝狀態(tài)，38.7%CI處于正常范圍之間，沒有CI顯示呈高凝的患者，可能與到本院就診的患者絕大多數(shù)是慢性肝病晚期，肝硬化失代償期，凝血功能紊亂，逐漸出現(xiàn)低凝傾向，這與文獻[12-13]報道一致。TEG結(jié)果顯示，CI低的主要原因是K、a角和MA的改變導(dǎo)致，其中81.6%的患者MA低于正常范圍，與文獻[14]報道類似，R絕大多數(shù)處于正常范圍之間，說明患者低凝的主要原因可能是凝塊形成速度及強度下降導(dǎo)致，與Kleinegris等[15]研究一致。TEG檢測中Lys30均值在正常范圍，各組之間也沒有顯著性差異，可能是抗纖溶因子的減少可以通過促纖溶因子的減少來補償，從而達到了新的平衡狀態(tài)，盡管其凝塊強度下降，但對纖溶的抵抗力沒有變化[15]。目前關(guān)于肝硬化患者纖溶狀態(tài)的研究仍存在爭議，但大多數(shù)學(xué)者認為肝硬化患者有高纖溶風(fēng)險，TEG檢測中Lys30結(jié)果很少監(jiān)測到高纖溶情況，可能與組織纖溶酶原激活物(t-PA)和纖溶酶原半衰期短，很快被纖溶酶原激活劑抑制物(PAI-1、α2-PI)抑制，以及普通TEG檢測的纖溶敏感度低有關(guān)，纖溶不平衡可能也與患者個體差異、肝硬化嚴重程度等有關(guān)[16]。

圖3 K預(yù)測肝病患者皮膚黏膜及口鼻出血的ROC曲線

圖4 a角預(yù)測肝病患者皮膚黏膜及口鼻出血的ROC曲線

圖5 CI預(yù)測肝病患者皮膚黏膜及口鼻出血的ROC曲線

174例肝硬化住院患者中，110例(63.2%)發(fā)生出血，主要表現(xiàn)為嘔血、黑便、皮膚黏膜瘀點瘀斑、鼻腔及牙齦出血等，沒有發(fā)現(xiàn)腦、視網(wǎng)膜、關(guān)節(jié)、肌肉或其他實體器官出血的情況。最初，作者將患者分成出血組和未出血組進行統(tǒng)計分析，預(yù)期通過某個TEG參數(shù)預(yù)測出血與否，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組間凝血檢測結(jié)果除K和MA外均無顯著性差別，出血組與未出血組AUC分析顯示，所有凝血檢測相關(guān)值A(chǔ)UC<0.7，不能預(yù)測是否出血。考慮到肝硬化患者出血主要可由門靜脈高壓或凝血纖溶系統(tǒng)功能異常導(dǎo)致，前者與凝血系統(tǒng)關(guān)系不大，主要是由局部血管異常以及門靜脈高壓所致血管壓力升高引起,門靜脈高壓導(dǎo)致血管異常的出血主要見于消化道出血[17-18]。后將出血組分成消化道出血組和皮膚黏膜及口鼻出血組進行比較分析，結(jié)果顯示，肝硬化患者消化道出血組與未出血組之間所有凝血檢測指標均無顯著性差別，AUC也顯示這些指標預(yù)測消化道出血意義不大。肝硬化患者消化道出血大多并非凝血功能異常導(dǎo)致，采用凝血指標預(yù)測消化道出血或指導(dǎo)血液成分輸注預(yù)防出血沒有理論依據(jù)。有研究[19-20]表明，肝硬化靜脈曲張出血可采用胃鏡直接檢查或超聲檢查脾臟大小、肝表面粗糙程度及肝硬度、門靜脈直徑或者查血清白蛋白水平等以預(yù)測靜脈曲張及出血，而非某個凝血實驗室檢測指標。

110例出血患者中，49例(44.5%)發(fā)生自發(fā)性皮膚黏膜及口鼻出血，這些患者常規(guī)凝血四項以及TEG參數(shù)中R與無出血和消化道出血組比較均無顯著性差異，但PLT以及TEG參數(shù)的K、a角、MA和CI存在顯著性差異，皮膚黏膜及口鼻出血組PLT、a角、MA和CI明顯下降，K顯著性延長，且這些值與分組顯著相關(guān)，表明FIB及PLT異常導(dǎo)致血凝塊形成速度減慢及強度降低，是晚期肝硬化患者凝血異常自發(fā)性出血的主要原因，與文獻[21-22]報道一致。有研究[23]表明，F(xiàn)IB水平在輕度至中度肝硬化中保持正常升高，這可能與FIB是一種急性期蛋白有關(guān)，在嚴重肝硬化患者和急性肝衰竭患者中，F(xiàn)IB水平降低，唾液酸含量顯著增加，導(dǎo)致FIB-纖維蛋白轉(zhuǎn)化缺陷，凝塊形成速度減慢，但同時也發(fā)現(xiàn)，一旦凝塊形成，其凝塊孔徑小，滲透性低，有形成血栓的潛能。本研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)肝硬化患者(77.6%)FIB水平低于正常值，但不同出血組與未出血組間均無顯著性差別、不能預(yù)測出血，與文獻[24]報道不一致，可能是研究對象并非手術(shù)患者，手術(shù)本身可影響纖維蛋白并可能打破肝硬化患者平衡狀態(tài)而出血。TEG檢測中主要反映FIB功能的K和a角在皮膚黏膜及口鼻出血組和其它組間有顯著性差異，K延長，a角減少，表明FIB的功能減低，其轉(zhuǎn)化為纖維蛋白凝塊的速度顯著減慢，這與文獻[23]報道一致。除了FIB異常外，肝硬化患者PLT數(shù)量以及其黏附、聚集和活化功能降低，且隨著肝功能Child-Pugh分級增加，PLT功能越差[25]。PLT生成素產(chǎn)生減少，脾功能亢進，骨髓抑制以及PLT免疫性損傷等均可能導(dǎo)致PLT減少及功能障礙[26]。本研究也表明，大多數(shù)肝硬化患者PLT數(shù)量及功能異常，皮膚黏膜及口鼻出血組PLT數(shù)量及功能顯著性低于其他組，PLT數(shù)量和功能缺陷可能是導(dǎo)致肝硬化凝血功能異常自發(fā)性出血的另外一個主要原因。

AUC分析顯示，PLT和TEG參數(shù)中MA、K、a角以及CI在預(yù)測皮膚黏膜及口鼻出血中AUC均>0.7,顯示這些值在預(yù)測肝硬化患者凝血功能異常導(dǎo)致的出血方面有一定的臨床意義。5個檢測結(jié)果中，MA的AUC最大，當其值≤35.7 mm時，對凝血異常導(dǎo)致的出血陽性預(yù)測值為88.9%，陰性預(yù)測值為72.5%。MA反映PLT-FIB相互作用情況，可用于評估凝塊強度，而凝塊強度及穩(wěn)定性在止血中具有重要意義，它既是凝血級聯(lián)反應(yīng)的產(chǎn)物也是纖溶的底物，MA降低與出血傾向的增加密切相關(guān)[27]，術(shù)前低MA已被證明可以預(yù)測肝移植期間大量輸血的需求[28]。Premkumar等[29]對114例無膿毒癥的急慢性肝衰竭患者的研究表明，MA<18 mm可以預(yù)測患者大出血的發(fā)生，本研究中只有2例出現(xiàn)消化道大出血，2例患者TEG檢測MA均<20 mm，可能是病例數(shù)少，整體分析意義不大，另外消化道大出血可以導(dǎo)致凝血功能異常使MA降低。除MA外，研究中還發(fā)現(xiàn)，PLT≤40×109/L、K>4.2 min、a角≤51.6和CI≤-5.9是預(yù)測凝血功能異常導(dǎo)致自發(fā)性出血的獨立預(yù)測因子。目前對于肝病患者出血的預(yù)測研究不是很多，而且結(jié)論不一，沒有明確的預(yù)測參數(shù)，但普遍認為TEG用于評估肝病患者出血或預(yù)防性輸血方面意義明顯優(yōu)于常規(guī)凝血檢測[7-8]。Kumar等[30]研究表明，應(yīng)用TEG比常規(guī)凝血實驗?zāi)茱@著減少非靜脈曲張肝硬化患者血液成分的使用，兩者在控制出血、預(yù)防出血再發(fā)和病死率上沒有顯著差別，存在爭議的是，有學(xué)者認為該實驗使用R>10 min、MA<55 mm和a角<45分別指導(dǎo)血漿、PLT和冷沉淀的輸注只是減少了血液使用量，并不能證明這樣輸注是合理的，特別是接受低風(fēng)險手術(shù)的患者是否應(yīng)該接受預(yù)防性輸注的爭議越來越多。

總之，通過對肝硬化患者實驗室檢測結(jié)果與出血情況的分析研究表明，常規(guī)凝血試驗PT、APTT不能用于肝硬化患者自發(fā)性出血情況的預(yù)測及作為預(yù)防性輸血的依據(jù)。靜脈曲張導(dǎo)致的消化道出血與凝血功能異常關(guān)系不大，不能用凝血實驗室檢測結(jié)果來預(yù)測消化道出血。嚴重肝硬化患者表現(xiàn)低凝狀態(tài)，低凝與血凝塊形成速度及強度異常有關(guān)，主要是FIB及PLT數(shù)量或功能異常導(dǎo)致。PLT及TEG參數(shù)中K、a角、MA和CI可以預(yù)測肝硬化患者凝血功能異常導(dǎo)致的皮膚黏膜及口鼻自發(fā)性出血。本研究為肝硬化患者凝血異常的治療及血液成分輸注提供依據(jù)，但是否這些預(yù)測值是最佳的指導(dǎo)血液輸注的指標需要后續(xù)進一步研究。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻聲明：裴德翠負責課題設(shè)計，資料分析，撰寫論文并最后定稿；文思思、胡海春、鄭秀霞、李林飛、鄧杰文參與收集數(shù)據(jù)，修改論文。