慢性乙型肝炎免疫耐受期患者顯著肝損傷的列線圖模型及其預測價值分析

王春艷，楊武才，譚文輝，鄧 亞，郭 暢，張 珊，王建軍，陳國鳳,，紀 冬,,

1 解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心肝病醫(yī)學部，北京 100039；2 南方醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院，廣州 510515；3 北京大學三〇二臨床醫(yī)學院，北京 100039

慢性HBV感染的自然史劃分為4個期，即免疫耐受期、免疫清除期、免疫控制期和再活動期[1]。目前，對于處于免疫清除期以及再活動期的慢性乙型肝炎(CHB)患者，各大指南均推薦抗病毒治療，對于免疫耐受期則不推薦抗病毒治療，建議長期隨訪[1-4]。然而，有研究[5-11]表明，10%～49%免疫耐受期CHB (Immune-tolerant CHB，IT-CHB)患者經(jīng)肝組織病理學檢查證實存在明顯的肝臟炎癥和/或纖維化，若不積極治療，發(fā)展至肝硬化及肝癌的風險增加。IT-CHB患者是否抗病毒治療尚存在爭議[12-18]，而評估肝組織學顯著肝臟炎癥及纖維化對于抗病毒治療具有重要意義，肝活檢仍然是金標準，但其有創(chuàng)性及不易重復等缺點限制了臨床應(yīng)用。本研究通過分析IT-CHB患者顯著肝損傷(≥G2/S2)的高危因素，構(gòu)建無創(chuàng)的個體化列線圖預測模型，旨在為指導IT-CHB抗病毒治療提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象 回顧性選取2002年8月—2017年12月在解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心住院的IT-CHB患者。免疫耐受期的診斷標準符合2018年版美國肝病學會CHB指南[2]中的定義。納入標準：(1)年齡>18歲；(2)HBsAg陽性及HBeAg陽性>1年；(3)ALT水平持續(xù)正常(男性35 U/L，女性25 U/L)>1年；(4)HBV DNA>1×106IU/ml；(5)接受肝活檢。排除標準：(1)合并其他病毒感染；(2)其他類型肝臟疾病；(3)失代償期肝硬化；(4)肝癌或其他惡性腫瘤病史；(5)嚴重的心臟、腎臟或者其他臟器的原發(fā)疾病或精神系統(tǒng)疾病。

1.2 肝組織學檢查 采用16G活檢針進行超聲引導下經(jīng)皮肝活檢，要求肝組織長度≥15 mm，至少包括11個匯管區(qū)[19]。由2名經(jīng)驗豐富的病理醫(yī)師進行雙盲法閱片，肝組織炎癥分級和纖維化分期標準參照《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[20]。顯著肝損傷(≥G2/S2)定義為肝組織學存在明顯的肝臟炎癥(≥G2)或纖維化(≥S2)。

1.3 血清學檢測 采用貝克曼庫爾特AU5421全自動生化儀檢測血清ALT、AST、TBil、PLT等。乙型肝炎血清學標志物采用羅氏E170電化學發(fā)光法檢測。計算APRI指數(shù)和FIB-4指數(shù)，APRI =(AST/正常值上限×100)/PLT，F(xiàn)IB-4=(年齡×AST)/(PLT×ALT1/2)[21]。

1.4 倫理學審查 本研究通過解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心倫理委員會審批，批號：2020056D。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入382例IT-CHB患者，其中82例(21.5%)存在顯著肝損傷。肝組織炎癥活動度分級:G0 29例(7.6%)、G1 301例(78.8%)、G2 50例(13.1%)、G3 2例(0.5%)；肝組織纖維化分期:S0 57例(14.9%)、S1 251例(65.7%)、S2 39例(10.2%)、S3 23例(6.0%)、S4 12例(3.1%)。按照是否存在顯著肝損傷(≥G2/S2)分為2組，2組年齡、HBV DNA 載量、ALT、AST、PLT比較差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.001)(表1)。

表1 患者基線的一般資料

2.2 年齡與肝組織損傷病理學的關(guān)系 為了評估年齡對IT-CHB顯著肝損傷的影響，將患者分為4個年齡段，即<30歲、30～39歲、40～49歲和≥50歲。隨年齡的增加，肝組織炎癥及纖維化程度逐漸升高，趨勢性檢驗結(jié)果表明差異均具有統(tǒng)計學意義(P值均<0.001)。Spearman等級相關(guān)分析顯示，兩者呈正相關(guān)(r值分別為0.222、0.275，P值均<0.001)(圖1)。Logistic單因素分析結(jié)果顯示，較年齡<30歲組，30～39歲組、40～49歲組、年齡≥50歲組出現(xiàn)顯著肝損傷的可能性分別為2.4倍(95%CI:1.175～4.811)、8.7倍(95%CI:4.165～18.175)、13.1倍(95%CI:5.146～33.477)(P值均<0.05)。

圖1 不同年齡段與肝組織病理炎癥及纖維化的關(guān)系

2.3 HBV DNA與肝組織損傷病理學的關(guān)系 隨著肝臟壞死性炎癥的加劇，HBV DNA水平呈下降趨勢(H=34.161，P<0.001)，組間兩兩比較結(jié)果顯示：G0組、G1組與≥G2組之間差異有統(tǒng)計學意義(H值分別為80.688、96.903，P值均<0.05)，而GO組與G1組無差異(圖2)。伴隨肝纖維化的進展，HBV DNA同樣表現(xiàn)出下降的趨勢(H=26.627，P<0.001)，組間兩兩比較顯示，S0與S4、S1與S4、S1與S3之間差異均有統(tǒng)計學意義(H值分別為112.287、125.953、74.354，P值均<0.05)(圖2)。

圖2 HBV DNA載量與不同階段肝組織病理炎癥及纖維化的關(guān)系

2.4 顯著肝損傷的單因素及多因素分析 為進一步構(gòu)建無創(chuàng)預測模型，基于無創(chuàng)參數(shù)中單因素分析P<0.05的變量作為自變量，以顯著肝損傷作為因變量進行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、HBV DNA水平、AST以及PLT是顯著肝損傷的獨立影響因素(P值均<0.01)(表2)。

表2 顯著肝損傷的logistic回歸分析

2.5 列線圖的制作與檢驗 基于logistic 回歸分析結(jié)果，將獨立影響因素引入R 軟件建立預測顯著肝損傷的個體化列線圖預測模型，并繪制校準曲線和ROC曲線。結(jié)果顯示，列線圖模型預測IT-CHB發(fā)生顯著肝損傷的C-指數(shù)的ROC曲線下面積(AUC)為0.845(95%CI:0.795～0.895),明顯優(yōu)于單獨使用APRI(AUC=0.781,95%CI:0.723～0.840)以及FIB-4(AUC=0.802,95%CI:0.746～0.859)，差異有統(tǒng)計學意義。校正曲線貼近于理想曲線(對角線)，斜率為1.017，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗χ2=8.224，P=0.412，提示模型預測值與實際觀測值之間的差異無統(tǒng)計學意義，預測模型有良好的校準度。ROC曲線分析顯示，列線圖的AUC高于APRI、FIB-4，預測IT-CHB患者顯著肝損傷的最佳界值為141.4，其敏感度、特異度分別為74.4%、84.7%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3,圖3)。

表3 列線圖、APRI、FIB-4診斷顯著肝損傷的效能比較

圖3 預測IT-CHB患者顯著肝損傷的列線圖

3 討論

全球慢性HBV感染者約2.92億人，其中約5940萬處于免疫耐受期，我國的IT-CHB患者約有1584萬例[22]。目前國內(nèi)外指南對于免疫耐受期的定義尚存在爭議[1-4,23-25]，ALT正常上限的標準亦不同,按照美國肝病學會的標準意味我國IT-CHB患者并非全部處于免疫耐受階段。單純用病毒學、ALT水平評估免疫耐受可能存在臨床誤判，“真正”的免疫耐受需在肝活檢基礎(chǔ)上進一步確診，目前多項研究[5-9]表明，10%～49% IT-CHB患者存在明顯的肝細胞炎癥壞死和肝纖維化病理學改變,此類患者是否應(yīng)抗病毒治療逐漸成為熱點問題。

本研究發(fā)現(xiàn)IT-CHB患者中21.5%(82/382)存在顯著肝損傷，19.4%(74/382)呈顯著肝纖維化，其中12例患者(3.1%)處于S4期，提示并不是全部IT-CHB患者均不需要治療，如何篩選出需要治療的患者尤為重要。本研究篩選出4個顯著肝損傷的高危因素，包括年齡、HBV DNA水平、AST以及PLT，其中AST、PLT作為APRI、FIB-4的參數(shù)之一，已被充分證實與肝纖維化程度有關(guān)[21,26]。既往研究[27-28]表明，年齡是CHB患者疾病進展的獨立危險因素，尤其年齡>30歲時，HBV相關(guān)性肝纖維化、肝硬化、肝癌患者的比例顯著增加。Xing等[6]發(fā)現(xiàn)年齡是影響肝組織炎癥及纖維化的獨立預測因子，這一點與本研究結(jié)果一致，將IT-CHB患者的年齡分為4個年齡亞組，結(jié)果表明，隨年齡的增加，肝組織炎癥及纖維化程度逐漸升高。關(guān)于HBV DNA，我國臺灣的大樣本研究[29]發(fā)現(xiàn)高HBV DNA水平CHB患者進展至肝硬化的風險增加，但其中81.6%(2923/3582)為HBeAg陰性患者，不屬于IT-CHB患者，因此該研究無法準確反映高HBV DNA水平與IT-CHB患者肝纖維化的關(guān)系。而本研究發(fā)現(xiàn)，IT-CHB患者隨著肝臟炎癥及纖維化程度的加重，HBV DNA呈下降趨勢；并且輕度肝損傷(

綜上所述，免疫耐受期具有顯著肝損傷的患者比例并不少見，基于年齡、HBV DNA、AST、PLT 4個因素構(gòu)建的列線圖模型具有良好的預測準確性，可用于個體化預測IT-CHB患者的顯著肝損傷，減少肝活檢，為抗病毒的精準治療提供參考。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻聲明：王春艷、鄧亞、紀冬負責課題設(shè)計，資料分析，撰寫論文；王春艷、楊武才、譚文輝、鄧亞、郭暢、張珊、王建軍、陳國鳳、紀冬參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；王春艷、紀冬負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。