氯吡格雷抵抗基因多態性與PCI術后氯吡格雷抵抗的臨床觀察

李學香

（山東省萊州市人民醫院，山東 萊州261400）

近年來急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）的發病率呈逐年上升趨勢[1]。PCI術推廣使得ACS患者的死亡率及致殘率逐年下降，阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛是PCI術后的常用藥[2-3]。阿司匹林和氯吡格雷（或替格瑞洛）雙聯抗血小板藥物顯著降低了ACS患者缺血事件和支架內血栓形成[4]。近些年來仍有1%-10%的患者盡管服用了足夠劑量的氯吡格雷和阿司匹林，但仍有亞急性支架內血栓、遲發支架內血栓形成、再次心肌梗死等缺血事件的發生[5]。

氯吡格雷治療相關的血小板高反應性（high on-clopidogrel treatment platelet reactivity，HTPR）能否預測臨床預后仍存在爭議[6]。本次研究通過對接受PCI術后服用氯吡格雷（或替格瑞洛）和阿司匹林治療的患者臨床觀察，測定CYP2C19、ABCB1、PON1基因型并進行為期1年的隨訪觀察，記錄臨床終點事件，分析CYP2C19、ABCB1和PON1基因多態性與臨床療效的相關性，從而為個體化抗血小板治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入自2016年7月至2017年4月在我院心內科接受擇期PCI術或急診PCI的患者，共100例。

納入標準：接受冠狀動脈造影且確診為冠心病的患者。排除標準：（1）血小板計數>450×109/L或<100×109/L；（2）使用GIIb/IIIa或比伐盧定等抗凝藥物；（3）妊娠、消化道出血、腫瘤患者；（4）存在對本實驗相關藥物過敏及禁忌證患者；（5）患有免疫系統疾病、近期有腦出血、甲亢、嚴重貧血的疾病的患者；（6）凝血功能及腎功能異常患者。

1.2 方法

對參與臨床試驗患者進行1年隨訪，記錄每位患者的不良反應、臨床終點事件等。

1.3 觀察指標

1.3.1 CYP2C19、ABCB1和PON1基因型檢測 采集入組患者靜脈血6mL（EDTA-Na2抗凝），根據試劑盒提取患者全血細胞的基因組DNA（Norgen Biotek公司提供試劑盒）。采用邊合成邊測序（Sequencing by Synthesis），即通過捕捉新合成的末端的標記來確定DNA的序列。根據基因檢測結果分三組：快代謝（野生型純合子型CYP2C19*1*1）；中間代謝（野生型與突變基因雜合子型CYP2C19*1*2、CYP2C19*1*3）；慢代謝（突變基因純合子與雜合子型（CYP2C19*2*2、CYP2C19*2*3、CYP2C19*3*3）三組[7]。

1.3.2 血栓彈力圖測定血小板抑制率 入組患者在術后第7d，抽取患者的清晨空腹靜脈血10mL，利用血栓彈力圖分析儀（深圳麥科田生物醫療技術有限公司）測定，選擇血小板激活劑二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）計算氯吡格雷血小板抑制率。根據試劑說明將患者分為氯吡格雷治療相關的血小板高反應組（ADP受體抑制率<50%）和血小板正常反應組（血小板抑制率≥50%）[8]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0進行統計學分析。正態分布的計量資料用±s表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料用n（%）表示，組間比較采用χ2或Fisher檢驗；P<0.05被認為差異有顯著統計學意義。

2 結 果

2.1 一般臨床資料及生化指標

共入組100例患者，兩組患者在年齡、性別、吸煙史、飲酒史、糖尿病、高血壓、高脂血癥、體質指數（BMI）、體表面積、血小板、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FBI）、凝血酶時間（TT）、丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、γ-谷氨酰轉肽酶、肌酐、尿酸、直接膽紅素、間接膽紅素、尿素、同型半胱氨酸、HDL-C、LDL-C、β-受體阻滯劑類藥物使用人數、CCB類藥物使用人數、他汀類藥物使用人數、ACEI/ARB類藥物使用人數、ABCB1基因型、PON1基因型分布上的差異無統計學意義（P＞0.05），其中CYP2C19基因慢代謝型人數差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 不同CYP2C19基因型患者的血小板抑制情況

本次臨床試驗納入的100例患者中CYP2C19、ABCB1和PON1等位基因分布頻率均符合Hardy-Weinberg平衡。CYP2C19快代謝型較CYP2C19中間代謝型、CYP2C19慢代謝型血小板抑制率差異無統計學意義（P＞0.05）。ABCB1基因型TT野生純合型、TC突變雜合型、CC突變純合型之間血小板抑制率差異無統計學意義（P>0.05）。PON1基因型AA野生純合型、AG突變雜合型血、GG突變純合型之間血小板抑制率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 隨訪一年的終點事件統計

根據基因型分為快代謝型、中間代謝型及慢代謝型三個組。快代謝型組服用標準劑量，即口服阿司匹林（100mg）及氯吡格雷（75mg）1年；中間代謝型組選擇口服阿司匹林（100mg/d）和氯吡格雷（150mg/d）；慢代謝型組患者口服阿司匹林（100mg，1次/d）和替格瑞洛（90mg，2次/d）。對各組基因型的分布進行比較，并于術后1年隨訪，記錄終點事件的發生情況。

100例患者隨訪1年內，發生基因型之間支架內再狹窄/血栓形成、非致死性心肌梗死、不穩定型心絞痛、心源性死亡例數事件發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表3。

3 討論

氯吡格雷屬于噻吩吡啶類的前體藥物，因前體藥物在人體內無活性，必須經過代謝轉換成具有生物活性的產物，從而發揮藥效[9]。氯吡格雷在人體腸道內代謝，其代謝受到P-糖蛋白的影響，而P-糖蛋白主要受ABCB1基因編碼調控[10]，口服進入體內的氯吡格雷85%是無活性的[11]，15%藥物通過CYP2C系統生成具有生物活性代謝產物。其活性代謝產物不可逆地與血小板表面P2Y12受體結合，抑制血小板聚集。患者CYP2C19、ABCB1和PON1基因多態性、合并用藥及依從性等都會造成氯吡格雷抗血小板反應多樣性。

血栓彈力圖可通過動態地反映血液凝固的全部過程，進一步評價血小板的功能[12]。TEG與檢測血小板功能在評估血小板活性和抗血小板聚集效果等方面有重要作用[13]。

Tabassome Simon，M.D.，Ph.D[14]研究發現，基因變異CYP2C19等位基因*2和*3缺失與心肌再梗死、猝死風險增加有關，特別是在接受PCI手術的患者中。謝誠等人[15]對國人冠心病患者CYP2C19基因多態性和TEG檢測的血小板聚集抑制率及氯吡格雷抵抗率進行Meta分析顯示，氯吡格雷的快代謝型患者的血小板聚集抑制率顯著高于中間代謝型和慢代謝型。段明勤[16]通過研究CYP2C19慢代謝基因型在氯吡格雷抵抗組占多數，差異具有統計學意義（P＜0.05）。郭玉梅等人[17]對112例冠心病患者回顧分析，發現發生氯吡格雷抵抗的患者中，CYP2C19慢代謝基因型高于中間代謝及快代謝基因型患者。一項Meta分析[18]顯示，攜帶CYP2C19*2基因的冠心病患者，在接受PCI術后服用氯吡格雷，支架內血栓形成風險更高。

氯吡格雷在腸道吸收的限速步驟是ABCB1基因編碼P-糖蛋白介導的跨膜轉運過程。李笑笑等人[19]研究發現ABCB1野生型、突變型對血小板藥物抑制率、功能未產生明顯影響。關宏[20]發現氯吡格雷抵基因與rs2235048有關。張麗[21]等人通過選取氯吡格雷治療的冠心病患者120例，男性ABCB1 C>T突變率高于女性。Simon等[22]研究發現，ABCB1、TT和CT基因型較CC型患者同時服用氯吡格雷，在急性心肌梗死接受PCI之后，TT和CT基因型更容易發生支架內再狹窄。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)/±s]

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)/±s]

注：APTT:活化部分凝血活酶時間;BMI:體質指數;PT:凝血酶原時間;FIB:纖維蛋白原;TT:凝血酶時間;HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇;LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇。

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PON1是存在于肝臟中的一種芳基酯酶，參與HDL和LDL在細胞的氧化代謝，抑制動脈粥樣硬化過程。范潔等人[23]對PCI術后病人PON1基因與氯吡格雷血藥濃度關系的研究，發現PON1（CC型）患者氯吡格雷血藥濃度明顯大于突變型（CG+GG型）患者。辛宏等人[24]通過小樣本臨床觀察得出：PON1基因的多態性與PCI術后主要心血管事件發生無關。有研究表明[17]研究顯示PON1（AA）較PON1（GG）突變純合型患者相比較，前者的支架內血栓及再次發生心肌梗死的概率更高。陸文岐等[25]的研究發現PON1（rs662）AA等位基因為PCI術后患者氯吡格雷抵抗的獨立危險因素。Yang Chen等[26-29]人通過研究提出，未發現PON1A等位基因與氯吡格雷抵抗有相關性。

表2 CYP2C19、ABCB1和PON1基因型與血小板抑制率之間的相關性(±s)

表2 CYP2C19、ABCB1和PON1基因型與血小板抑制率之間的相關性(±s)

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表3 隨訪一年的終點事件統計

目前氯吡格雷仍是臨床中廣泛使用的抗血小板聚集藥物，因為亞洲人尤其是東亞人易發生氯吡格雷抵抗[30]，通過大量的臨床實驗及臨床觀察氯吡格雷抵抗的問題絕大多數由CYP2C19、ABCB1、PON1基因多態性導致的，其中特異性最高的是CYP2C19基因多態性[31-32]。

綜上所述，通過本實驗發現中間代謝基因患者通過增加氯吡格雷口服，慢代謝基因患者更換替格瑞洛口服，可有效防止氯吡格雷抵抗的發生。

臨床中尤其是接受PCI治療的患者，推薦早期進行氯吡格雷抵抗的基因檢測，但是不應當拘泥于基因檢查，同時合并血小板功能檢查，及時做出調整更佳。通過制定個體化的治療方案，解決相關問題，減少支架內再血栓事件，提升患者的生活質量。目前對于接受PCI治療的患者，治療前是否需常規行基因檢測仍有很多疑問，仍需更多的RCT的研究，使患者受益。