腫瘤治療，何時迎來“規范化”的春天

高陽 李迪 張筱悅 嚴立新

4月18日，自稱北京大學第三醫院腫瘤內科醫生的知乎用戶“張煜醫生”在平臺發文揭露“腫瘤治療黑幕”，引發廣泛熱議。這位醫生稱，在絕大多數情況下，腫瘤的治療是不應該人財兩空的，而應該治療效果比目前更好且花費更少。那為什么仍然有這么多人財兩空的悲劇發生？實事求是地說很多是由負責治療腫瘤的醫生造成的。這一言論激起千層浪。4月19日，國家衛健委官網發布消息稱，立即組織調查核實。

如今，惡性腫瘤的發病率呈逐年上升趨勢，越來越多的家庭要面對腫瘤。心頭縈繞著恐懼、彷徨、無助的患者，如何才能得到安全靠譜的治療？腫瘤治療的界限和尺度到底在哪兒？規范化治療可以剎住不良之風嗎？下面權威專家就來為你詳細解答，帶你看清腫瘤治療背后的種種問題。

不規范治療確實存在

原國家衛生部副部長、航空總醫院名譽院長曹澤毅說：“張煜是一名有正義感、關愛病人、仗義執言的醫生。這封信有積極意義，但一些夸大的表述，也有待推敲。”他表示，信中反映的腫瘤治療不規范問題的確存在，以婦科腫瘤領域為例，有些醫院對子宮頸癌患者治療很不規范或婦科腫瘤醫生缺乏經驗，在不具備條件的情況下，開展宮頸癌診治工作，致使治療后高達30%的患者發現未控和復發，后續的治療非常困難。雖然近年來改進了盆腔廓清術，開展了更為擴大的盆壁、盆底肌肉切除的LEER手術（擴大根治性子宮切除術），也僅能取得50%的5年生存率，仍有相當多患者發現未控或復發時，已有盆腔外轉移灶而失去手術機會，并在短期內死亡。即使有機會做盆腔廓清術的患者，也要冒著很大的風險和沉重的經濟負擔。

江蘇省人民醫院腫瘤科主任束永前表示，不排除極個別醫生在利益驅使下會對患者過度治療。比如，現實中確實有肺癌患者較頻繁做PET-CT的案例，但通常肺部CT一般間隔一個半月到兩個月，PET-CT要間隔1～2年，其中不排除過度檢查的可能。

爭議之下諸多問題被暴露

多位專家一致表示，惡性腫瘤治療歷經幾十年發展，已取得長足進步，治療生存率也在不斷上升。但任何一個行業，都有個別背良心做事的人，我國腫瘤的治療中也的確存在一些隨意性和不規范性，多學科綜合治療模式尚未全面有效實施，各專業醫生往往首選自己所熟悉的治療方法，失敗后才考慮其他手段。這些問題在診斷、檢查、治療、用藥的每個環節都可能發生，其背后原因也比較復雜。

1.治療水平不一造成不當診療。曹澤毅說，醫生都希望幫患者解除病痛，但醫學的特性難以保證100%有效，即使很有經驗、高度負責的醫生，有時也難以避免一些錯誤。這主要和醫學教育存在短板、專科規范化培訓不到位、腫瘤治療知識更新非常快等因素有關，絕非主觀上為了賺錢而致人死地。

重慶大學附屬腫瘤醫院腫瘤內科學科帶頭人、主任醫師王東林也表示，腫瘤治療非常復雜，對腫瘤認識仍存在局限，臨床治療指南每年都會進行幾次更新。即便是著名的專家和教授，也會對某種疾病的認識存在不同見解，有些醫生的不規范診療行為是水平不足造成的，可能是他對診療規范了解不足，特別是基層醫院的醫生，與分科不夠細、專業性不強也有關系。

2.方案難統一，有“超指南”治療的現象。北京大學腫瘤醫院泌尿外科主任、主任醫師楊勇說，對于局限性腫瘤（未轉移腫瘤），治療目的一定是把腫瘤全部切掉。以腎腫瘤為例，做部分切除手術的患者，有5%～15%的可能存在多中心病灶會復發。對一些預期壽命不是很長的患者，可以保留腎臟，因為即使復發也需要相當長的時間;但對于年輕人或預期壽命長的人來說，保留腎臟，復發機會較多，死亡風險增高，一般建議全部摘掉，這是有數據支撐的，但國內外很多專家對此仍然不同意見。在用藥方面，晚期腫瘤患者在常規治療失敗后，缺乏有效的標準治療，為延緩疾病進展，就需要“超指南”“超說明書”用藥。這就依賴醫生團隊的判斷，其中也可能造成不合理用藥。

3.開出的檢查越來越多，背后因素復雜。清華大學發布的《2021醫師調查報告》指出，在醫院市場化管理原則下，講究權責分明，這使得醫生們會盡可能規避風險，86.54%的醫生至少會考慮“為了保險起見，在患者患有某種疾病可能性不大的時候仍然建議其進行相應的檢查”。

束永前表示，醫院因多方重合診療造成治療過度的問題的確存在。比如，胃痛的人會先看消化科，當醫生問診后懷疑是腫瘤，就會開一些腫瘤檢查單或藥物;在消化科經過檢查和診斷后，患者最后還是要轉診到腫瘤科或專科醫院，此時可能又要進行一系列檢查，這也是種“過度”。

4.患者訴求也可能擾亂診療。束永前說，多數人在聽到患癌后容易因恐懼而失去理智，尤其是晚期患者。腫瘤科醫生時常能聽到一些患者或家屬說：“一定要用最好的藥”“要想辦法，哪怕多花錢也不怕”……有的人甚至指定醫生必須開某種藥品，如果醫生不答應，他們就去別處買藥吃。這種隨患者意愿開藥的現象也會導致不規范治療，進而可能最后人財兩空。

腫瘤治療必須規范化

曹澤毅認為，不管醫生還是普通百姓都不該因一篇文章而產生一概而論的誤解。如果大眾因此覺得多數腫瘤醫生都不負責，從而增加醫患之間對立情緒，不僅會抹殺我們在腫瘤治療上取得的成績和進步，也會不利醫生未來的工作。對于張煜醫生反映的情況，專家們也提出了3大問題，需要大家共同思考。

1.規范、指南是否是金科玉律？醫生診療參考的規范主要有兩種：一是由國家醫療衛生行政主管部門頒布的，例如衛健委制定的常見病診療規范等，其中的治療方案、藥品說明書都是有法律效力的。二是由行業協會制定的指南和共識，這是2/3及以上的專家形成的一種共識，是基于所采取的證據形成的一種判斷或原則，所以其中都沒有絕對命令的語氣，而是“建議”，并標注上“強烈推薦”“中等推薦”等。

張煜提及，有科室制定統一策略，不遵從最權威的腫瘤治療指南，增加患者經濟花費、毒副反應甚至死亡率。曹澤毅認為，腫瘤治療中，是遵循診療規范還是要個體化治療，兩者并不矛盾。診療規范是基礎，每年都在完善，可作為重要參考，特別是經驗不足的醫生。但醫生也應在規范基礎上，結合每位患者的特點，用自己最大的智慧爭取最好的結果，哪怕承擔風險。

2.不合理治療的界限在哪？“在臨床中如何準確拿捏‘合理‘適度，可能行政監管機構、行業內都很難去平衡。”王東林說，其中涉及的問題比較復雜，包括醫患溝通，比如大部分指南或規范中規定，早期腫瘤手術后不需要放化療等輔助治療，但經常有患者不理解，有的醫生立場不堅定，就給患者做了化療，這就造成了過度醫療。

楊勇表示，在腫瘤診治過程中，最容易發生糾紛的是用藥環節。有個經典案例是，前幾年山東某腫瘤科醫生因給患者推薦印度仿制藥被處罰。這種情況不在少數，因為不少有效的抗癌藥物是進口的，對于家境一般的患者來說負擔太重，而有些仿制藥確實有療效且價格便宜，醫生也是出于為患者考慮而隱晦地推薦。但這種行為也屬“診療不規范”。

3.如何約束醫生的行為？曹澤毅強調，腫瘤規范化診療是必須的，發達國家有些經驗可以借鑒，比如：在醫學生教育上，強調規范診療和多學科管理的重要性，設立相關考試，還要建立腫瘤專科醫生培訓制度;對于極個別以盈利為目的，明知療法無效甚至有害還要給患者治療的醫生，主管部門一經核實，必須嚴懲。

束永前表示，監管部門應定期審查，加強監督，例如成立專門工作組，定期對醫生的腫瘤治療、用藥方案等進行審核，對明顯存在過度治療的方案，可以讓醫生出面解釋。

醫患之間的信息不對稱是客觀存在的，患者的地位似乎很被動，但幾位專家認為，腫瘤醫生要不斷提升自身素質，緊跟前沿技術的進步，加強自律，科學規范地診療。此外，醫生也應當加強與患者的溝通，給患者多點選擇。從患者角度來說，每個人都應努力提高健康素養，看病就醫時，多聽幾個醫生的建議，選擇適合自己條件的治療手段或藥物。

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