易診難治的“外陰白斑”你需要掌握這些信息

冀連梅

一說到外陰瘙癢，大家首先會想到外陰陰道炎。但其實(shí)除了陰道炎，外陰瘙癢涉及的外陰疾病種類特別多，比如毛囊炎、濕疹等。今天要跟大家介紹的就是一種常見的、會導(dǎo)致外陰瘙癢的婦科疾病——外陰硬化性苔蘚。因其常伴有外陰皮膚和黏膜組織色素改變和變性，以往又被稱作外陰白斑、外陰硬化性萎縮、外陰營養(yǎng)不良等。

組織病理學(xué)是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)

一般認(rèn)為，外陰硬化性苔蘚的發(fā)病年齡有兩個高峰，最多見于絕經(jīng)后婦女（平均年齡52.6歲），其次是青春期前女童（平均年齡7.6歲）。目前該病的病因和發(fā)病機(jī)制還不明確，可能與免疫、遺傳、內(nèi)分泌和代謝有關(guān)。此外，氧化、局部刺激、感染、細(xì)胞增殖與平衡失常、細(xì)胞及血管損傷、人表皮生長因子的變化、微量元素缺乏以及心理因素等，也可能與該病的發(fā)病有關(guān)。

該病最常見的癥狀是頑固性瘙癢，一般以夜間為著，嚴(yán)重者可影響日常生活和睡眠。其他伴隨癥狀可能包括外陰疼痛、排尿困難、尿痛、性功能障礙、性交排便疼痛等。近10%的患者可完全無癥狀，通常是自己偶然發(fā)現(xiàn)或醫(yī)生在婦科檢查時所發(fā)現(xiàn)。

外陰硬化性苔蘚的皮損主要累及大小陰唇、陰蒂包皮、會陰體及肛周皮膚，多呈對稱性分布，通常不累及大陰唇的毛發(fā)生長區(qū)域。外陰病損區(qū)域皮膚脆弱，多表現(xiàn)為紫癜、糜爛和皸裂，若病灶長久未得到及時規(guī)范治療，可引起外陰結(jié)構(gòu)內(nèi)陷，小陰唇缺失和陰蒂包皮或前后聯(lián)合粘連，最終導(dǎo)致陰道口或（及）肛門狹窄。

醫(yī)生可以根據(jù)癥狀和體格檢查初步診斷本病，但確診通常需要依靠外陰組織學(xué)活檢。特別提醒下列情況下，應(yīng)該進(jìn)行外陰皮膚活檢，以排除外陰上皮內(nèi)瘤變及惡性腫瘤：

1.頑固性過度角化，持續(xù)潰瘍、糜爛和紅斑，新生疣狀或乳頭狀病變，皮膚增厚及懷疑瘤樣或惡性病變。

2.按照標(biāo)準(zhǔn)治療效果不佳。

3.合并子宮頸或陰道上皮內(nèi)瘤變。

4.原因不明的色素沉著或減退。

局部外用糖皮質(zhì)激素作為一線治療

除了部分青春期前患者可能會自然緩解，大部分外陰硬化性苔蘚患者需要積極干預(yù)和治療。因?yàn)楸静【哂性\斷容易治療困難的特點(diǎn)，而早期診斷和千預(yù)可改善長期預(yù)后，因此強(qiáng)調(diào)即使沒有癥狀，也應(yīng)接受治療，旨在延緩病變進(jìn)展，改善長期預(yù)后。

目前國內(nèi)學(xué)術(shù)界（包括婦產(chǎn)科及皮膚科）對此病的認(rèn)識尚未統(tǒng)一，治療方案存在很大的地域性差異。整體來說，對于本病的治療，首先要注意生活方式的改變，包括：

1.選用寬松透氣的純棉內(nèi)衣褲，不穿不透氣的化纖內(nèi)褲，以避免外陰潮濕和摩擦;

2.保持外陰部皮膚清潔干燥;

3.禁用刺激性大的藥物、清潔劑或肥皂清洗外陰;

4.清淡飲食，忌煙酒，不吃辛辣刺激或易過敏的食物;

5.避免搔抓;

6.涂抹凡士林、魚肝油、維生素E等保濕霜，維持皮膚滋潤。

其次，可以在非藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行藥物治療，包括局部外用藥物及全身用藥。

糖皮質(zhì)激素是它的一線治療藥物，0.05%丙酸氯倍他索軟膏為首選。外用糖皮質(zhì)激素分為誘導(dǎo)緩解和維持治療兩個階段：在誘導(dǎo)治療階段選0.05%丙酸氯倍他索軟膏，每日1次共4周，然后隔日1次，持續(xù)4周，最后每周2次，持續(xù)4周，共3個月。維持治療階段，每周1次，持續(xù)終生。如果隨著用藥頻率的降低，癥狀或體征出現(xiàn)反復(fù)，則需要重新調(diào)整和增加用藥頻次，待臨床癥狀緩解后，再逐漸減量維持。

0.1%他克莫司乳膏和1%吡美莫司可作為其二線治療藥物。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，此類制劑治療的癥狀改善率在34%左右，病灶清除率約為24%。長期口服使用他克莫司有誘發(fā)淋巴網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞腫瘤和外陰癌的風(fēng)險，因而美國食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）建議連續(xù)使用不超過2年。局部外用0.1%他克莫司乳膏治療，建議持續(xù)時間限制在16～24周以內(nèi)。

藥物治療有效率約80%，多數(shù)只能改善癥狀而不能治愈，且需長期用藥。

對于精神緊張、瘙癢癥狀明顯而存在失眠的患者，在醫(yī)生指導(dǎo)下使用全身用鎮(zhèn)靜、安眠和抗過敏藥物，也有一定的緩解作用。而以往曾廣泛應(yīng)用的局部外用黃體酮、丙酸睪丸酮、雌激素，口服維甲酸或光敏劑治療等，因缺乏臨床獲益的證據(jù)，已不推薦常規(guī)使用。

患者還可以在醫(yī)生的評估下，選擇如點(diǎn)陣式激光、光動力、聚焦超聲等物理方法治療。若藥物治療或者物理治療無效，或者病變有惡變風(fēng)險，則需要手術(shù)治療。手術(shù)方式包括外陰局部病灶切除術(shù)、單純外陰切除術(shù)或外陰粘連松解術(shù)。單純手術(shù)切除并不能達(dá)到根治的目的，一般術(shù)后仍需配合藥物治療。

最后提醒大家，外陰硬化性苔蘚為慢性進(jìn)展性疾病，病程遷延可引起外陰解剖改變、功能失常甚至惡變。為此，長期隨訪極為重要，隨訪時間一般為治療后第3、6、12個月，之后每6～12個月隨訪1次。患者日常護(hù)理應(yīng)注意避免局部機(jī)械損傷，例如不穿緊身衣、不用硬質(zhì)車座等。此外，因尿液能夠誘導(dǎo)和加劇病情，需盡量避免皮膚接觸尿液，排尿后拭干，排尿前后或游泳前后可使用保濕霜維持皮膚滋潤。