分級診療制度下健康檔案管理存在的主要問題與對策

朱成英

摘要：在分級診療模式下，建立完整的、動態的居民健康檔案是開展衛生服務不可或缺的基本要素。居民健康檔案可全面監測與評估影響居民健康的危險因素，對醫療衛生服務的發展具有十分重要的作用。本文通過對分級診療模式下健康檔案管理現狀的梳理，分析在健康檔案收集、整理、保管和利用環節存在的主要問題，并提出解決對策。

關鍵詞：分級診療健康檔案管理問題與對策

分級診療制度是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，實現基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的診療。分級診療制度的實施需要不同級別的醫療機構之間能共享患者的健康檔案，但由于發展的不平衡，各地健康檔案資源建設參差不一。在剛剛發布的《國務院辦公廳關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》中提出，要加快實現醫療健康信息互通共享，健全基于互聯網、大數據技術的分級診療信息系統，推動各級各類醫院逐步實現電子健康檔案、電子病歷、檢驗檢查結果的共享，以及在不同層級醫療衛生機構間的授權使用。分級診療制度的進一步實行，對健康檔案的管理提出了新的要求。

一、健康檔案建設存在的主要問題

（一）檔案收集環節建檔質量有待提升

1.建檔信息不準確不完整。健康檔案的發展經歷了從紙質檔案到紙質和電子檔案共存再到電子檔案的過程。建檔初期由于部分居民對醫務人員免費上門建檔持懷疑態度，擔心信息泄漏和隱私暴露，以及居民無法親自辦理健康檔案時存在代辦的情況，造成建檔信息的不準確與不完整；[1]也有因社區居民身份復雜，存在知識層次、宗教信仰等差異及人戶分離、租住戶多、流動性大等情況，給建檔帶來了困難，致使部分健康檔案缺少基本病情進展記載。[2]在將紙質檔案錄入系統時未能及時發現并糾正這些問題，造成電子健康檔案也存在同樣的問題。

2.內容更新不及時。由于各地發展不平衡，很多地區未實現日常衛生服務記錄與健康檔案之間的動態數據交換和共享利用。上海市正在試點將居民在緊密型醫療聯合體內任意一家醫院看病就診的信息同步記錄到個人健康檔案中，醫療聯合體內的任意一家醫院都可共享利用居民完整的健康檔案信息。但目前大部分醫療聯合體為松散型，不同級別醫療機構間不能同步就診信息到健康檔案中，也未能共享居民的健康檔案信息，造成健康檔案信息更新不及時。

（二）檔案整理環節缺乏人財規范配套

1.投入不足和技術人才短缺。資金、技術和專業人才匱乏一直是困擾健康檔案管理的三大困難，尤其是電子健康檔案建設涉及系統和平臺等軟硬件建設，需要大量資金，而政府在這方面的持續性投入往往不足。部分社區衛生服務中心工作人員缺乏檔案管理、計算機、衛生管理等專業知識，直接影響了健康檔案信息的采集與整理。

2.業務流程不統一不規范。目前，健康檔案涉及的四大內容中諸如重點人群健康管理、其他衛生服務記錄等沒有國家統一的規范和要求，各地區和單位根據自身需要，自行制定工作規范和標準；健康檔案信息化管理軟件不統一、網絡功能不完善、信息交換和共享不足，數據輸入費時費力；紙質健康檔案與電子健康檔案同時使用等問題，都給健康檔案的整理帶來的困難。

（三）檔案保管環節存在安全隱患

1.檔案保管制度落實不到位。2017年，筆者所在的上海市嘉定區衛計委對區域內各醫療單位督查中發現，部分單位健康檔案的調取、查閱、記錄、存放等制度不完善；部分單位將健康檔案與病案合放在一個儲存空間，檔案存在破損、霉變等問題；部分單位將健康檔案與病案存放在外包的儲存空間中，存在安全隱患。

2.檔案內容安全管理風險較高。由于居民的基本情況、健康信息和診療過程等均包含在居民健康檔案中，有些內容會涉及個人隱私或引發醫學倫理問題。在健康檔案電子化過程中，這些信息容易被泄密或修改，存在較高的內容安全風險。

（四）檔案利用環節信息共享程度低

1.缺乏統一組織管理機構及信息化標準。居民健康檔案信息化建設涉及醫療、醫保、民政、公安等多部門，目前沒有統一的管理機構，導致各自為政、相互封閉、信息分散等諸多問題。[3]上海各區縣現都在推進以健康檔案為基礎的醫療衛生信息化建設，雖有國家和上海市關于信息化建設的指導意見，但缺乏統一的信息化標準，區域內雖然實現部分信息一體化，但區與區之間沒有實現共享，給分級診療制度的推行帶來難度。

2.存在健康信息孤島和“碎片化”現象。分級診療模式下的健康檔案需要不同級別醫院間能互通互用，但目前全國各醫療衛生單位大部分運用自己開發的信息系統，不能共享、兼容，存在健康信息孤島和信息“碎片化”現象，不同級別的醫療衛生機構間的協調，以及疾控等部門的協調都存在諸多問題。信息不能共享、業務無法協同，造成了健康檔案的使用率低和死檔現象。據文獻報導，成都市天府新區白沙衛生院的健康檔案80%是“死檔”。[4]

二、加強健康檔案管理的對策和建議

（一）提高健康檔案收集質量

1.加強宣傳，提高居民的健康檔案建檔意識。既要立足推進健康中國建設的高度，又要因地制宜制定居民健康檔案宣傳計劃和策略，以居民最易接受的形式加強宣傳，如可通過開展健康知識講座、發放健康教育手冊等方式來提高居民的健康檔案建檔意識。

2.增加投入，提高健康檔案建檔率。健康檔案工作是政府主導的公共衛生服務項目，其保管、維護、人員培訓及信息化建設等費用，應全部納入政府財政預算，并保證資金及時到位。

3.多種方式，提高健康檔案信息采集正確率。根據健康檔案信息量大、來源廣、時效性強的特點，可采用更便捷的方法，如將信息收集融入到日常醫療服務中，隨時產生、主動推送，一方采集、多方共享，實現日常衛生服務記錄與健康檔案之間的動態數據交換和共享利用，避免成為“死檔”；也可摒棄傳統模式，直接建立電子健康檔案，運用物聯網、可穿戴設備、手持移動設備等多種方式采集數據，提高準確率和工作效率。

（二）提高健康檔案的利用率

1.統一標準，統一規劃，建立共享機制。提高健康檔案的利用率有助于推進分級診療制度的進一步實行，為此，必須強化頂層設計，以建立全國統一的居民健康檔案為目標，遵循權威部門發布的相關健康檔案數據及標準，建立統一規范的信息集成標準、電子健康檔案標準、解決不同業務系統間相互兼容問題。[5]建成不同級別醫療衛生機構的醫療服務信息局域網，統一業務數據標準匯總到數據中心形成每個居民完整的健康檔案信息，逐步實現全國范圍內統一高效、互聯互通的信息共享，為居民提供便捷高效的醫療衛生服務。[6]

2.加強居民健康管理服務功能建設。要提高健康檔案的利用率，還需提高居民的積極性。為此，在健康檔案管理軟件設計時要從居民健康需求出發，強化居民健康管理服務功能，為居民提供個性化的健康管理服務，讓居民隨時調閱自己的健康資料，從而進行自我管理、參與制定自我疾病防范等計劃。

（三）加強健康檔案管理能力建設

1.加強人才隊伍建設。健康檔案的發展需要掌握醫學專業技術、管理技能和信息技術的復合型人才隊伍，可采用與醫學院校聯合，定向培養的方式為各社區衛生服務中心培養大批的年輕全科醫生。在此基礎上定期開展居民健康檔案相關政策、知識和技能等的培訓，使其充分了解工作要求和工作內容，掌握健康檔案建立、使用和管理的基本技術和方法，提高健康檔案信息收集、管理和應用水平。

2.完善法規制度。利用互聯網大發展的契機，加快建立完善信息安全和互聯網醫療法規制度，發布標準，加強信息共享與執法合作。健全完善健康檔案管理的相關制度，規范全科醫師的行為，定期整理，動態管理，做好健康檔案信息的歸檔、保管、使用和日常運營維護，杜絕死檔和空檔現象。制定健康檔案質量考核標準，定期檢查考核。嚴格執行安全保密制度，確保健康檔案實體和內容的安全。

參考文獻：

[1]陳秋曉.我國電子健康檔案的管理問題及對策研究[J].醫學信息，2016，12（34）：10-11.

[2]陳亞蘭，耿勁松，施李麗，等.依托電子健康檔案開展家庭醫生簽約服務的探索[J].中國醫學圖書情報雜志， 2017，5（26）：8-12.

[3]蘭藍，周光華，范志偉，等.電子健康檔案應用現狀分析[J].中國衛生信息管理雜志，2016，12（13）：565-567.

[4]張小祥.社區居民健康檔案存在的問題與對策分析[J].調查分析雜志，2017，1（2）：355.

[5]劉倩麗，關健.中國電子健康檔案的應用現況與展望[J].中國健康教育雜志，2015，12（31）：969-970.

[6]張強，張健明，潘詩嘉.老齡化背景下居民電子健康檔案信息平臺建設[J].中國老年學雜志，2015，12（35）： 6962-6964.

作者單位：上海健康醫學院附屬嘉定區中心醫院