肱骨大結節骨折內固定術后并發癥發生的原因及對策

高益斌，童松林

(慈溪市人民醫院，浙江 慈溪 315300)

肱骨大結節骨折為臨床常見損傷，多合并肩關節前脫位。肱骨大結節骨折多采用內固定手術治療，但術后易發生內固定松動、骨塊移位、肩袖撕裂、肩峰撞擊征等并發癥[1-4]。為分析肱骨大結節骨折內固定術后并發癥發生的原因，探討相應的對策，我們對2010年6月至2020年6月治療的35例內固定術后出現并發癥的肱骨大結節骨折患者的病例資料進行了回顧性分析，現報告如下。

1 臨床資料

肱骨大結節骨折患者35例，均為慈溪市人民醫院住院患者。男19例，女16例；年齡34～67歲，中位數51歲。初次內固定方式：肱骨近端解剖鎖定鋼板內固定13例、空心螺釘內固定9例、錨釘內固定10例、張力帶聯合錨釘內固定3例。初次內固定術后并發內固定失效21例、肩峰撞擊征7例、肩袖再撕裂4例、腋神經損傷3例。骨折延遲愈合15例、不愈合2例。見表1、圖1。

圖1 肱骨大結節骨折內固定失效圖片

表1 35例肱骨大結節骨折患者初次內固定術后并發癥情況

2 方 法

根據初次手術的內固定方式及并發癥情況，進行支具外固定、拆除原內固定物、重新內固定、修復肩袖組織等處理，肱骨頭缺損區均植骨。并發內固定失效，骨塊移位不明顯者，采用支具外固定3個月；骨塊碎裂、移位者，拆除原內固定物，復位骨塊后行雙排錨釘縫線橋技術內固定(骨塊較完整且肩袖組織連續性較好者)，或去除骨塊行單排錨釘內固定(骨塊碎裂較重者)。并發肩峰撞擊征者，拆除原內固定物后行肩峰下滑囊切除及肩峰下成形術。并發肩袖撕裂者，清創后行肩袖部分修補。并發腋神經損傷者，拆除原內固定物。除采用支具外固定者外，二次手術后患者均行肩關節功能鍛煉。

3 結 果

本組35例患者，并發癥處理采用支具外固定6例、二次手術29例；均獲隨訪，隨訪時間6～23個月，中位數11個月。骨折延遲愈合或不愈合的17例，骨折均愈合，愈合時間6～14周，中位數8周。支具去除或二次手術后6個月，采用美國肩肘外科(American shoulder and elbow surgeons,ASES)評分[5]評價肩關節功能，本組患者肩關節ASES評分(80.9±5.7)分。典型病例圖片見圖2。

圖2 肱骨大結節骨折張力帶聯合錨釘內固定失效二次手術前后圖片

4 討 論

4.1 肱骨大結節骨折內固定術后并發癥發生的原因

4.1.1忽視對肩關節周圍組織損傷的評估和修復 肱骨大結節骨折多因合并肩袖損傷、盂唇損傷及SLAP損傷等而伴有肩關節前脫位，但臨床采用內固定手術進行治療時，手術多局限于對骨折的固定，忽視了對這些損傷的評估和修復[6-7]。對于合并肩關節周圍組織損傷的肱骨大結節骨折患者，單純固定骨折無法有效恢復肩關節運動軌跡、改善肩關節功能、恢復肩關節穩定，而出現一系列并發癥[8-10]。

4.1.2內固定方式不當 肱骨大結節骨折可選擇的內固定方式很多[11-13]，但缺乏統一標準。常用的肱骨大結節骨折內固定方式有肱骨近端解剖鎖定鋼板內固定、空心釘螺釘內固定、鋼絲張力帶內固定、錨釘內固定等。肱骨大結節骨折內固定方式不當體現在手術方式及內固定材料選擇兩個方面。采用肱骨近端解剖鎖定鋼板內固定，為了增加鋼板對骨塊的覆蓋，術中往往將鋼板刻意向肱骨近端放置，導致鋼板與骨面不服貼，造成鋼板對骨質的擠壓，出現近端骨吸收[14]。且上移的鋼板會對肩峰造成撞擊，限制肩關節外展、內收、內旋功能[15]。而刻意將鋼板往肱骨遠端下移，則會出現骨塊未被有效固定而移位及腋神經損傷。對骨塊較大的肱骨大結節骨折，臨床多選擇空心螺釘內固定。但年輕患者因肩袖回縮力量較強，肩袖組織對骨塊牽拉的力量較大，術后早期功能鍛煉易出現內固定失效、骨塊移位。而對于老年患者，因多合并骨質疏松，即使肱骨大結節骨折的骨塊較大，采用空心螺釘內固定也易出現螺釘松動、內固定失效。且固定后空心螺釘較大的釘尾占據了肩峰下原本就不寬敞的關節腔，加上術后制動，關節腔容易出現粘連性滑囊炎，螺釘尾部在關節活動時摩擦肩峰，出現肩部疼痛及活動受限。錨釘固定也存在固定不牢、錨釘松動的問題。對于粉碎性肱骨大結節骨折，也有人選擇鋼絲張力帶內固定，將鋼絲穿過肩袖組織后，“8”字交叉固定在骨塊上。但采用該方法治療肱骨大結節骨折，術后肩關節須固定于外展位固定支架上，在進行外展康復訓練時易出現張力帶松動，骨塊上翹而移位。且鋼絲固定會對骨塊及肩袖組織產生切割，導致骨塊碎裂分離[16-17]。

4.2 減少肱骨大結節骨折內固定術后并發癥的對策肱骨大結節骨折究其本質是肩袖組織撕脫伴隨肩峰或前下岡盂撞擊造成的損傷[18]，損傷機制復雜，骨折類型不同，固定方法不一。因此，為減少此類損傷的術后并發癥，首先應對損傷進行全面、準確的評估。MRI和肩關節鏡檢查，可以全面評估肩關節損傷，肩關節鏡下還可修復相關組織。其次是選擇合適的內固定方式，重視對肩關節周圍組織的修復。雙排錨釘縫線橋技術原本應用于肩袖損傷的修復，目前也逐步應用于肱骨大結節骨折的治療[19-20]。該技術治療肱骨大結節骨折是用內排釘將肩袖組織固定于肱骨頭軟骨面附近，錨釘尾線穿過肩袖組織后打結固定，先將肩袖固定好，以減少對骨塊的牽拉，然后外排釘則將內排釘尾線呈雙“W”形固定，像漁網樣將骨塊固定[21-22]。這樣的固定方式是將對肱骨大結節骨折的固定分為肩袖組織固定和大結節骨塊固定兩部分，降低了內固定失效發生的概率[8]，對于粉碎性骨折，同樣適用。

對于肱骨大結節骨折，內固定術后發生并發癥主要有忽視對肩關節周圍組織損傷的評估和修復及內固定方式不當兩大原因。術前對損傷進行全面、準確的評估，手術選擇合適的內固定方式，重視對肩關節周圍組織的修復，有利于減少術后并發癥的發生。對于已發生術后并發癥的肱骨大結節患者，根據初次手術的內固定方式及并發癥情況，選擇合適的處理方式，可促進骨折愈合和肩關節功能恢復。