第三腓骨肌肌腱解剖重建距腓前韌帶治療陳舊性距腓前韌帶損傷

李琦，尚林，馬富強，張小龍，王亞磊，孫士強，賈光輝，王翔宇

(鄭州市骨科醫院，河南 鄭州 450052)

踝關節扭傷是足踝外科最常見的疾病[1]，在美國每天約30 000人會發生此扭傷[2]。由于踝關節內外側解剖結構存在差異，85%的踝關節扭傷為外側韌帶損傷[3]。距腓前韌帶(anterior talofibular ligament，ATFL)、跟腓韌帶、距腓后韌帶分別構成踝關節外側韌帶的前、中、后束，其中ATFL最為薄弱、最易受損。ATFL損傷約占踝關節外側韌帶損傷的2/3[4]。大部分踝關節扭傷患者經非手術治療后，可獲得良好的臨床療效，但仍有10%～30%的患者治療后會反復發生扭傷，出現踝關節外側疼痛、腫脹及行走恐懼等臨床表現。若此臨床表現持續時間大于6個月，則稱之為慢性踝關節外側不穩[5-7]。目前治療ATFL損傷的經典手術是改良Brostr?m-Gould修復術，而對于ATFL嚴重瘢痕化、體質量指數較大、修復手術失敗的患者往往需要行肌腱重建術。2016年5月至2019年7月，我們采用第三腓骨肌肌腱解剖重建ATFL治療陳舊性ATFL損傷患者16例，現報告如下。

1 臨床資料

本組16例，均為鄭州市骨科醫院的住院患者。男9例，女7例。年齡20～55歲，中位數36歲。體質量指數18.6～33.7 kg·m-2。所有患者半年內有2次以上的嚴重踝關節扭傷史，經正規非手術療法治療后無效，且行改良Brostr?m-Gould修復術失敗。X線檢查均顯示距骨前移>10 mm，距骨傾斜角>9°；MRI檢查提示ATFL伴或不伴跟腓韌帶斷裂，且第三腓骨肌存在。所有患者前抽屜試驗和內翻應力試驗均為陽性。踝關節初次扭傷至手術時間12～24個月，中位數18個月。

2 方 法

2.1 手術方法采用全身麻醉或連續硬膜外麻醉，患者取仰臥位，患側臀部墊高，患側大腿根部上氣囊止血帶，常規消毒、鋪巾。抬高患肢，驅血后止血帶充氣，壓力37.24 kPa。在腓骨遠端前下方做斜形切口，長約6 cm，逐層切開皮膚、皮下組織，將伸肌下支持帶外側部分解剖分離并備用，顯露腓骨遠端和ATFL。自ATFL腓骨止點自下而上逆向全層剝離腓骨前外側骨膜，判斷ATFL損傷程度并測量重建ATFL所需肌腱長度；再向踝關節前外側分離，顯露第三腓骨肌，牽拉肌腹，在皮外觸及第三腓骨肌止點，并做小切口銳性切斷，從腓骨遠端斜形切口牽出，肌腱末端編織縫合后留牽引線。在ATFL腓骨止點處與腓骨長軸線呈45°角向后上方鉆取直徑6 mm的腓骨骨道，將第三腓骨肌肌腱末端的牽引線由腓骨骨道穿出后，用直徑6 mm的可吸收擠壓釘(Arthrex公司)將第三腓骨肌肌腱固定于腓骨骨道。將踝關節保持中立位，測量ATFL腓骨止點至距骨止點的距離，并在第三腓骨肌肌腱上做標記點；在ATFL距骨止點處鉆取直徑5 mm、長約2 cm的距骨骨道，將1枚直徑4.75 mm的可吸收pushlock錨釘(錨釘上有1根Arthrex縫線和1根Internal Brace人工線帶，Arthrex公司)旋入骨道；用Arthrex縫線從第三腓骨肌肌腱標記點向近端編織，保持踝關節中立并外翻約5°位[6]將其打結固定，并將Internal Brace人工線帶在此結近端1 mm處打結加強固定。用1-0可吸收縫線將游離的伸肌下支持帶外側部前緣與腓骨前外側骨膜加強縫合。在C形臂X線機透視下確認重建肌腱和錨釘位置滿意后，用生理鹽水反復沖洗切口，逐層縫合。

2.2 術后處理方法術后棉花腿加壓包扎，石膏固定踝關節于中立、外翻約5°位，抬高患肢并間斷冰敷促進消腫，常規應用抗生素防止感染，術后第3天開始足趾主動功能鍛煉，術后2周拆線，術后6周佩戴護踝負重行走，術后10周去除護踝開始自由行走鍛煉，術后12周開始慢跑鍛煉。

2.3 療效及安全性評價方法采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分評價踝關節疼痛情況，采用美國足與踝關節協會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝與后足功能評分[8]和足踝功能測試(foot and ankle ability measure，FAAM)評分[9]評價踝關節功能恢復情況，并隨訪觀察并發癥發生情況。AOFAS踝與后足功能評分標準包括疼痛(40分)、功能(50分)和對線(10分)3項內容，90～100分為優、75～89分為良、50～74分為可、<50分為差。FAAM評分包括運動功能評分和日常生活評分2項內容，滿分100分，分數越高表示踝關節功能恢復越好。FAAM評分>92分，活動度正常，踝關節無腫痛為優；FAAM評分87～92分，活動度可達正常的3/4，踝關節輕微疼痛為良；FAAM評分 65～86分，活動度為正常的1/2，踝關節活動時疼痛為可；FAAM評分<65分，活動度為正常的1/2，踝關節行走或靜息痛為差。

3 結 果

本組患者手術時間65～90 min，中位數70.5 min。切口均甲級愈合，前抽屜試驗和內翻應力試驗均為陰性。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間12～20個月，中位數18個月。踝關節疼痛VAS評分，術前(6.13±0.64)分、術后1年(1.33±0.74)分；AOFAS踝與后足功能評分，術前(52.47±7.37)分、術后1年(89.23±5.75)分，優11例、良5例；FAAM評分，術前(58.67±5.70)分、術后1年(90.13±6.60)分，優9例、良7例。均無感染、神經損傷等并發癥發生。典型病例影像圖片見圖1。

圖1 陳舊性距腓前韌帶損傷手術前后影像圖片

4 討 論

66%～85%的踝關節外側副韌帶損傷為單純ATFL損傷[10]。臨床上常采用自體肌腱和異體肌腱重建治療ATFL損傷[11-12]。胡牧等[13]研究認為，采用異體肌腱重建韌帶具有損傷小、手術簡單等優點，而采用自體肌腱重建韌帶具有肌腱愈合時間短、無排異反應等優點，二者的臨床療效無明顯差異。采用自體肌腱解剖重建ATFL治療陳舊性ATFL損傷，會增加新的創傷，可能引發肌腱供區的相關并發癥，犧牲供區正常肌腱的動力和穩定結構[14]。因此，臨床上應首選對患者供區功能影響最小、便于手術切取、患者易于接受的肌腱進行移植。

第三腓骨肌肌腱解剖重建ATFL治療陳舊性ATFL損傷具有以下優點：①第三腓骨肌肌腱的長度可以滿足重建ATFL的需要。ATFL的平均長度為17.81 mm[15]，第三腓骨肌的腱性部分長度為男性(75.0±17.8)mm、女性(63.2±12.3)mm[16]。②對供區功能影響小[16]。③第三腓骨肌肌腱方便切取。第三腓骨肌肌腱距離病變區域近，只需將常規切口向踝關節延長約1 cm，同時于第三腓骨肌止點處增加輔助小切口即可獲取所需肌腱。④切口局限，患者滿意度高[17-19]。⑤操作簡單，固定可靠。第三腓骨肌肌腱轉位時，我們首先用擠壓釘將第三腓骨肌肌腱固定于ATFL腓骨止點處，再通過pushlock錨釘的旋轉固定作用將第三腓骨肌肌腱固定于ATFL距骨止點處，這樣易于調整肌腱張力，固定牢靠。⑥有利于恢復距下關節的力學平衡。長期的慢性踝關節不穩，會出現距骨內旋，導致距下關節力學失衡，因此術中我們將第三腓骨肌肌腱固定于ATFL距骨止點處，通過動力化重建，可以糾正距骨內旋，恢復距下關節的力學平衡。但是，此方法也存在一些不足：部分患者存在第三腓骨肌缺失。De Gusm?o等[20]在解剖64具足部標本時發現，有4具足部標本存在第三腓骨肌缺失。所以術前需要進行詳細的查體和MRI檢查，以確認第三腓骨肌是否存在。

本組患者治療結果顯示，采用第三腓骨肌肌腱解剖重建ATFL治療陳舊性ATFL損傷，能緩解踝關節疼痛，促進踝關節功能恢復，且并發癥少。