腓骨穿針內固定聯合孟氏架外固定治療脛腓骨骨折的臨床研究

李國梁，王旭洋，趙建勇，張亮，于君君，韓廣普

(河北省滄州中西醫結合醫院，河北 滄州 061001)

脛腓骨是位于小腿內的長骨，在機體的下肢負重活動中發揮著重要作用，因此保持其正常結構狀態對于維持機體正常的功能狀態至關重要[1-2]。脛骨位置表淺，當受到外界暴力損傷時極易出現骨折。脛腓骨骨折占全身骨折的10%～20%[3-4]，其骨折線多呈橫斷形或短斜形[5]。對于此類骨折，采用非手術療法治療后易出現骨折愈合不良、畸形等，因此多采用手術復位內固定治療[6-7]。目前臨床上治療此類骨折的手術方法較多，主要包括切開復位鋼板內固定、交鎖髓內釘內固定、外固定支架外固定等。孟氏架外固定具有操作簡便、創傷性小、固定可靠等優點，但術后會出現固定針松動現象[8-9]。臨床上我們嘗試采用腓骨穿針內固定聯合孟氏架外固定治療脛腓骨骨折，發現此方法可以增加固定的穩定性。為了進一步探討腓骨穿針內固定聯合孟氏架外固定治療脛腓骨骨折的臨床療效和安全性，我們開展了此項研究，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料以2015年6月至2019年6月在河北省滄州中西醫結合醫院住院治療的脛腓骨骨折患者為研究對象。試驗方案經醫院醫學倫理委員會審查通過。

1.2 診斷標準采用《骨折治療的AO原則》中脛腓骨骨折的診斷標準[10]。

1.3 納入標準①符合上述診斷標準；②年齡18～60歲；③新鮮骨折；④同意參與本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準①合并其他部位骨折者；②合并骨質疏松、佝僂病、骨關節炎等患者；③合并血管神經損傷者；④有手術禁忌證，難以耐受手術者。

2 方 法

2.1 分組方法采用隨機數字表將符合要求的患者隨機分為聯合固定組和孟氏架外固定組。

2.2 手術方法

2.2.1孟氏架外固定組 孟氏架外固定組采用單純孟氏架外固定治療。采用硬膜外阻滯麻醉，患者取仰臥位。在C形臂X線機透視下于骨折端交叉穿入2枚克氏針，并用經皮鉗夾輔助復位，待骨折端對位良好后，用經皮鉗夾作臨時固定。透視下于骨折近端穿入1枚與脛骨平臺平行的克氏針，于骨折遠端穿入1枚與踝關節面平行的克氏針，并使2枚克氏針保持平行。安裝孟氏架，將上述4枚克氏針安裝至孟氏架上，透視確認骨折復位滿意后，根據患者固定的實際需要進行加壓或延長，再次透視確認骨折對位、對線良好后撤除經皮鉗夾。術后進行常規抗感染治療及術后康復訓練。

2.2.2聯合固定組 聯合固定組采用腓骨穿針內固定聯合孟氏架外固定治療。孟氏架外固定的操作步驟同上。安裝孟氏架外固定后，透視確定腓骨骨折復位良好后，將1枚直徑2.0～2.5 mm的克氏針經皮自腓骨遠端穿過骨折線至骨折近端，注意進針長度應超過骨折線3.0～4.0 cm。對于長斜形及螺旋形腓骨骨折，用2枚克氏針與腓骨骨干或骨折線垂直穿入固定，兩進針點間距以2.0 cm左右為宜；對于粉碎性腓骨骨折，用克氏針貫穿固定或根據具體情況固定。在C形臂X線機透視下確定骨折復位固定良好后，將克氏針尾剪斷，殘端埋置于皮下或皮外。術后進行常規抗感染治療及術后康復訓練。

2.3 療效和安全性評價方法記錄并比較2組患者的手術時間、術中出血量、術后下床時間、住院時間、骨折愈合時間、Fugl-meyer下肢運動功能評分[11-12]、美國足與踝關節協會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝與后足功能評分[13-14]、綜合療效和并發癥發生情況。Fugl-meyer下肢運動功能評分量表包括17項內容，每項0～2分，總分為34分，分值越高患者的下肢運動功能越好。AOFAS踝與后足功能評分量表包括疼痛(40分)、功能(50分)和對線(10分)3項內容，滿分100分，得分越高表明患者的足踝關節功能越好。采用Johner-Wruh脛骨干骨折療效評估標準[15]評價綜合療效：①優，無感染、骨折不愈合、血管神經損傷，踝、膝關節活動均不受限，無疼痛感，步態正常，日常活動不受限；②良，無感染、骨折不愈合，輕度血管神經損傷，踝、膝關節活動度≥50°，偶爾有疼痛感，步態正常，日常活動一定程度受限；③可，無感染、骨折不愈合，中度血管神經損傷，踝、膝關節活動度<50°，伴有中度疼痛，輕度跛行，日常活動嚴重受限；④差，感染、骨折不愈合，重度血管神經損傷，踝、膝關節活動度嚴重受限，伴有重度疼痛，跛行步態明顯，日常活動不能自理。

2.4 數據統計方法采用SPSS20.0統計軟件對所得數據進行統計學分析，2組患者性別、骨折部位、致傷原因、并發癥發生率的組間比較采用χ2檢驗，年齡、手術時間、術中出血量、術后下床時間、住院時間、骨折愈合時間的組間比較及Fugl-meyer下肢運動功能評分、AOFAS踝與后足功能評分的組間、組內比較采用t檢驗，綜合療效的比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 結 果

3.1 分組結果聯合固定組和孟氏架外固定組各51例。2組患者的基線資料比較，差異無統計學意義，有可比性(表1)。

表1 2組脛腓骨骨折患者基線資料

3.2 一般指標聯合固定組患者的手術時間長于孟氏架外固定組、術中出血量多于孟氏架外固定組，術后下床時間、住院時間、骨折愈合時間均短于孟氏架外固定組(表2)。

表2 2組脛腓骨骨折患者一般指標

3.3 Fugl-meyer下肢運動功能評分術前2組患者Fugl-meyer下肢運動功能評分比較，差異無統計學意義；術后6個月，2組患者Fugl-meyer下肢運動功能評分均高于術前，聯合固定組患者的Fugl-meyer下肢運動功能評分高于孟氏架外固定組(表3)。

表3 2組脛腓骨骨折患者手術前后Fugl-meyer下肢功能評分

3.4 AOFAS踝與后足功能評分術前2組患者AOFAS踝與后足功能評分比較，差異無統計學意義；術后6個月，2組患者AOFAS踝與后足功能評分均高于術前，聯合固定組患者的AOFAS踝與后足功能評分高于孟氏架外固定組(表4)。

表4 2組脛腓骨骨折患者手術前后AOFAS踝與后足功能評分

3.5 綜合療效術后6個月，2組患者的綜合療效比較，差異無統計學意義(Z=-1.820，P=0.069)，見表5。

表5 2組脛腓骨骨折患者手術前后綜合療效

3.6 并發癥孟氏架外固定組術后出現切口感染3例、下肢深靜脈血栓2例、固定針松動2例、神經損傷1例，聯合固定組術后出現切口感染2例、下肢深靜脈血栓1例、固定針松動1例、神經損傷1例。切口感染者，經換藥和抗感染治療后切口愈合；下肢深靜脈血栓者，經抗凝和溶栓治療后血栓消失；固定針松動者，在局部麻醉下調整并加固固定針；神經損傷者，給予營養神經藥物治療后神經功能恢復。2組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.793，P=0.373)。

3.7 典型病例典型病例手術前后圖片見圖1、圖2。

圖1 脛腓骨骨折孟氏架外固定手術前后圖片

圖2 脛腓骨骨折腓骨穿針內固定聯合孟氏架外固定手術前后圖片

4 討 論

脛腓骨因解剖位置特殊，是長管狀骨中最常發生骨折的部位。對于嚴重脛腓骨骨折患者，采用常規手法復位、小夾板或石膏外固定治療并不能取得良好的復位固定效果，易出現骨折錯位、畸形等問題，不利于患肢功能恢復[16]。因此，切開復位鋼板內固定術仍是最為有效的治療方式。臨床上常采用解剖鋼板或加壓鋼板內固定，雖然固定牢靠，但創傷較大，多數患者難以接受[17]。隨著外固定技術的發展，骨外固定術治療脛腓骨骨折越來越受到臨床醫師的青睞[18]。孟氏架外固定是利用生物力學原理發明的骨折復位固定器，包括軸向牽引加壓和橫向復位固定兩部分，具有操作簡便、創傷性小、固定可靠等優點；但臨床上采用孟氏架外固定后仍會出現骨折錯位、固定針松動等問題[19-20]。因此，我們嘗試采用腓骨穿針內固定聯合孟氏架外固定治療脛腓骨骨折，并取得了滿意的臨床療效。

采用孟氏架外固定時，我們增加了對腓骨的穿針固定，這樣不僅可以有效維持骨折端的良好對位，還可防止出現骨折側方、旋轉、短縮移位等[21-22]。腓骨穿針內固定聯合孟氏架外固定可進一步提高固定效果。本研究結果顯示，聯合固定組患者的住院時間、術后下地時間、骨折愈合時間均短于孟氏架外固定組，說明腓骨穿針內固定能增強固定效果，可以使患者盡早下地活動，促進骨折愈合。但聯合固定組因增加腓骨穿針內固定術，其手術時間和術中出血量均高于孟氏架外固定組[23]。聯合固定組雖增加了腓骨穿針內固定術，但其并發癥發生率與孟氏架外固定組比較，差異無統計學意義[24]。術后6個月，聯合固定組Fugl-meyer下肢運動功能評分、AOFAS踝與后足功能評分均高于孟氏架外固定組，說明腓骨穿針內固定能增強固定的穩定性，有利于骨折愈合，使患者盡早進行康復鍛煉，從而有利于下肢運動功能和踝關節功能的恢復[25]。

本研究結果顯示，腓骨穿針內固定聯合孟氏架外固定治療脛腓骨骨折，較單純孟氏架外固定能更好地促進下肢運動功能和踝關節功能的恢復，且住院時間短、骨折愈合快、術后下床時間早，但手術時間長、術中出血量多，且二者的綜合療效和安全性相當。