股骨近端防旋髓內釘內固定與股骨近端鎖定鋼板內固定治療A2.3型股骨轉子間骨折合并大轉子外側壁冠狀面破損的對比研究

孫群周，阮成群，陳武林，李光明

(河南省洛陽正骨醫院/河南省骨科醫院，河南 洛陽 471002)

老年股骨轉子間骨折是骨科臨床較為常見的一類骨折，多由低能量損傷所致。此類骨折若采用非手術治療，患者需長期臥床，易導致肺炎、下肢深靜脈血栓、褥瘡等并發癥，因此臨床上多采用手術治療。治療此類骨折的手術方式主要分為髓外固定和髓內固定，由于老年患者普遍存在不同程度的骨質疏松，因此其固定強度較年輕患者低[1]。股骨近端鎖定鋼板(proximal femoral locking plate，PFLP)屬髓外固定方法，較早用于治療股骨轉子間骨折；但隨著內固定理念的不斷更新及新型器械的研發，股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)被廣泛應用于此類骨折，此固定方式屬髓內固定。為了比較PFNA內固定與PFLP內固定治療A2.3型股骨轉子間骨折[2]合并大轉子外側壁冠狀面破損的臨床療效，我們回顧性分析了2013年5月至2019年8月分別采用這2種方法治療的65例A2.3型股骨轉子間骨折合并大轉子外側壁冠狀面破損患者的病例資料，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料納入研究的患者共65例，男16例、女49例。年齡63～90歲，中位數75歲。均為在河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)住院治療的閉合性A2.3型股骨轉子間骨折合并大轉子外側壁冠狀面破損患者。致傷原因：車禍傷14例，跌倒傷51例。合并高血壓29例、糖尿病12例。試驗方案經醫院醫學倫理委員會審查通過。

1.2 診斷標準采用《中醫骨傷科常見病診療指南》中股骨轉子間骨折的診斷標準[3]。

1.3 納入標準①符合上述診斷標準；②A2.3型股骨轉子間骨折合并大轉子外側壁冠狀面破損；③年齡60～90歲；④骨折前可以獨立行走；⑤采用PFNA內固定或PFLP內固定治療；⑥隨訪時間≥1年；⑦病例資料完整。

1.4 排除標準①陳舊性骨折者；②病理性骨折者；③合并精神障礙者；④合并偏癱、髖部畸形、腰椎間盤突出癥者。

2 方 法

2.1 分組方法按照內固定方式不同將65例A2.3型股骨轉子間骨折合并大轉子外側壁冠狀面破損者分為PFNA組和PFLP組。

2.2 手術方法術前2組患者均給予患肢牽引，完善術前常規檢查及股骨轉子部CT檢查，糾正貧血，給予抗凝、消腫治療。合并高血壓和糖尿病者，待血壓、血糖調至正常范圍后再手術。

2.2.1PFNA組 采用全身麻醉，患者取仰臥位，患側髖部墊高10°～15°。常規消毒鋪巾，在C形臂X線機透視下于體外比照主釘位置后，取髖關節外側縱形直切口，于大轉子頂點下方4 cm處沿髖關節外側向遠端做長約5 cm的切口，逐層切開皮膚、皮下軟組織。透視下將直徑4.0 mm的克氏針從大轉子外側鉆入，配合剝離器對骨折進行撬撥復位，骨折復位后用點式復位鉗鉗夾固定。若小轉子骨折塊累及股骨矩，經撬撥復位后將其捆扎。于大轉子頂點上方3 cm處向近端做長約3 cm的弧形切口，在大轉子中后1/3處開孔插入導針，沿導針方向進行擴髓，擴髓后插入PFNA主釘。安裝PFNA瞄準臂，向股骨頸鉆入導針，開孔及擴髓后打入螺旋刀片，遠端用1枚鎖釘固定。

2.2.2PFLP組 采用全身麻醉，患者取仰臥位。常規消毒鋪巾后，以骨折端為中心，取髖關節外側縱形切口，長12～17 cm，顯露大轉子外側壁及骨折端。維持患肢牽引下復位骨折端和大轉子外側壁前后骨折塊，用點式復位鉗固定。由轉子間前外側向后內側鉆入1～2枚直徑2.5 mm的克氏針，并用鋼絲繞克氏針行“8”字形捆扎將骨折塊固定于主干骨上。將PFLP置于股骨外側，透視下通過導向器的引導，經近端鎖孔向股骨頸中旋入2～3枚鎖定釘，確保1枚鎖定釘在股骨矩上方，并依次用合適長度的螺釘對骨折遠端和近端進行固定。

2.3 術后處理方法2組患者均于術后24 h開始在床上活動；術后48 h待引流量小于50 mL時拔除引流管，并開始患肢等長肌力訓練；定期復查X線片，直至骨折愈合。

2.4 療效評價方法比較2組患者手術切口長度、手術時間、術中出血量、術后開始負重時間、骨折愈合時間，并比較2組患者術后3個月、6個月、12個月的Harris髖關節評分[4]。

2.5 數據統計方法采用SPSS18.0統計軟件對所得數據進行統計學分析，2組患者性別、致傷原因的組間比較采用χ2檢驗，年齡、手術切口長度、手術時間、術中出血量、術后開始負重時間、骨折愈合時間的組間比較采用t檢驗，Harris髖關節評分的比較采用重復測量資料的方差分析。檢驗水準α=0.05。

3 結 果

3.1 分組結果PFNA組37例，PFLP組28例。2組患者基線資料比較，組間差異無統計學意義，有可比性(表1)。

表1 2組A2.3型股骨轉子間骨折合并大轉子外側壁冠狀面破損患者基線資料

3.2 一般指標PFNA組患者手術切口長度、術中出血量均小于PFLP組，手術時間和術后開始負重時間、骨折愈合時間均短于PFLP組(表2)。

表2 2組A2.3型股骨轉子間骨折合并大轉子外側壁冠狀面破損患者一般指標

3.3Harris髖關節評分時間因素和分組因素不存在交互效應；2組患者Harris髖關節評分總體比較，差異有統計學意義，即存在分組效應；術后不同時間點之間Harris髖關節評分的差異有統計學意義，即存在時間效應；2組患者Harris髖關節評分隨時間延長均呈逐漸升高趨勢，且2組的升高趨勢一致；術后3個月、6個月、12個月，PFNA組的Harris髖關節評分均高于PFLP組(表3)。

表3 2組A2.3型股骨轉子間骨折合并大轉子外側壁冠狀面破損患者Harris髖關節評分

3.4 典型病例典型病例手術前后的影像資料見圖1、圖2。

圖1 A2.3型股骨轉子間骨折合并大轉子外側壁冠狀面破損股骨近端鎖定鋼板內固定手術前后影像圖片

圖2 A2.3型股骨轉子間骨折合并大轉子外側壁冠狀面破損股骨近端防旋髓內釘內固定手術前后影像圖片

4 討 論

髖部骨折多發生于老年人，其致殘率和致畸率明顯高于其他部位。合并大轉子外側壁冠狀面破損的股骨轉子間骨折臨床上并不少見，其治療方式及術后并發癥發生率與髖關節功能的恢復關系密切。非手術治療此類骨折易引起下肢深靜脈血栓、褥瘡、泌尿系感染及肺部感染等，對患者生活質量影響較大，而早期手術治療可以盡快恢復髖關節功能，減少并發癥的發生[5]。

Gotfried[6]首次提出大轉子外側壁的概念，指出外側壁即為小轉子以上的股骨近端外側皮質，是向股骨頭頸部置入拉力螺釘的區域，還提出了外側壁危險型股骨轉子間骨折的概念。張世民等[7]認為，外側壁危險型股骨轉子間骨折即累及小轉子和部分大轉子的順轉子間不穩定骨折，相當于A2.2和A2.3型股骨轉子間骨折。大轉子外側壁薄且骨質疏松，術中易發生外側壁破損，若操作不當易導致A2型骨折變為更不穩定的A3型骨折；大轉子外側壁完整不僅可以對頭頸部骨折塊起到有效的支撐作用，還可以對抗頭頸部骨折塊的旋轉和內翻，減少頭頸螺釘切出及髓內釘斷裂的風險[8]。大轉子外側壁破損不僅是術后骨折不穩定的重要因素，還會增加術后發生骨折再移位的風險[9]。因此，充分了解大轉子外側壁的概念有助于指導臨床醫生合理選擇手術方式，減少創傷，降低并發癥的發生率，促進髖關節功能恢復。

在髓內固定應用于臨床之前，動力髖螺釘、股骨近端鋼板被廣泛應用于治療股骨轉子間骨折，二者均屬于偏心固定。動力髖螺釘通過骨塊之間的微動加壓可以促進骨折愈合，而對于嚴重骨質疏松患者和不穩定轉子間骨折患者，因其骨的把持力下降，使外側鋼板處于長期的抗張力狀態，所以存在疲勞性鋼板斷裂或頭頸螺釘切出的風險[10]。PFNA屬于髓內固定系統，具有良好的生物學特點和強大的頭頸部鉚合力，抗內翻畸形和抗旋轉能力強[11]；其承受的彎曲力矩小，治療老年髖部周圍骨折具有顯著優勢[12-13]。有研究認為，對于此類骨折，髓內固定較髓外固定更加穩定，其內固定應力分布較髓外固定好[14-15]。螺旋刀片與松質骨有較大的接觸面積，可以有效防止股骨頭塌陷及股骨頭旋轉引起的退釘[16]。結合髓外固定與髓內固定的生物力學特點，我們認為無論大轉子外側壁是否完整，髓內固定都應作為手術治療股骨轉子間骨折的首選方式。PFNA內固定更重視的是螺旋刀片在頭頸部的位置而非大轉子外側壁完整與否[6，17]。采用PFNA內固定治療股骨轉子間骨折，可以減少頭釘切出等并發癥，促進骨折愈合和髖關節功能恢復[18-19]。但是，有學者[20-21]認為，大轉子外側壁區域破損后，頭頸拉力螺釘或螺旋刀片就會缺乏大轉子外側壁的支持，從而降低術后內固定的穩定性。王志剛等[20]認為，采用PFNA治療此類骨折后，容易出現髖內翻、退釘等并發癥，而術中利用外側鎖定鋼板進行大轉子外側壁重建，能降低術后內固定失效率。羅從風等[21]認為，動力髖螺釘或髓內固定不適用于A2.3型股骨轉子間骨折，因為粉碎的大轉子外側壁無法與近端骨塊形成有效的加壓，近端骨塊有向外下移位的趨勢，所以建議使用PFLP治療。

采用PFNA內固定治療A2.3型股骨轉子間骨折合并大轉子外側壁冠狀面破損時應注意以下事項：①由于轉子后外側骨折塊在外旋肌的牽拉下向內后側移位，而前側骨折塊在髂股韌帶的牽拉下向前、向近端旋轉，這種情況使骨折復位及維持復位變得較為困難；但是術中也應盡可能做到解剖或近似解剖復位，因為骨折復位的質量是手術成功的關鍵[22]。②擴髓時采用高鉆速緩慢推進，利于高速的鉆頭磨掉股骨頸基底部堅硬的骨質，保持擴髓時鉆頭位于髓腔中心。③因大轉子外側壁破損，所以應選擇較小型號的主釘，以減少對大轉子外側壁的干擾。④小轉子骨折有時會波及股骨矩，但由于髂腰肌牽拉，股骨矩連同小轉子骨折塊向前內側旋轉。若將其復位，需借助克氏針、剝離器等進行反向撬撥，必要時進行捆扎，以恢復股骨矩完整，從而有利于術后早期活動，防止并發癥的發生。⑤對于肥胖、身材矮小、骨盆寬大者，在插入導針時可能會偏于股骨近端骨髓腔外側壁，且在插入主釘和擴髓過程中，易導致外側壁進一步損傷，從而降低內固定的穩定性，影響早期康復鍛煉。因此，應用PFNA之前應準確預測術中可能出現的問題如大轉子進針點的選擇、術中復位丟失的糾正、主釘大小的選擇等，并掌握應對的策略，使PFNA發揮最大的優勢[23]。

PFNA內固定治療A2.3型股骨轉子間骨折合并大轉子外側壁冠狀面破損，具有創傷小、手術時間短、并發癥少、患者可以早期下床負重等優點，但該術式無法做到直視下復位骨折端骨塊。PFLP內固定盡管可以直視下復位骨折端，但其創傷較大，頭頸螺釘抗切割、抗旋轉力量不足，需要延長臥床時間來減少再次移位等風險。因大轉子外側壁冠狀面破損的A2.3型股骨轉子間骨折損傷較嚴重，所以術后康復鍛煉應遵循個體化原則，根據骨質疏松程度、骨痂愈合情況決定鍛煉時間和強度。此外，老年股骨轉子間骨折大多為骨質疏松性骨折，術后逐漸進行抗阻運動訓練和早期負重，有助于增加肌力和促進髖關節功能恢復，減少并發癥的發生[24-26]。

本研究結果顯示，PFNA與PFLP內固定治療A2.3型股骨轉子間骨折合并大轉子外側壁冠狀面破損，均能促進髖關節功能恢復，但前者創傷小、骨折愈合快，患者術后可以較早開始負重。