不同劑量右美托咪定復合瑞芬太尼在纖維支氣管鏡引導清醒氣管插管術中的應用

楊光 高逸龍 張鳳 喬輝 高金貴

有研究發現，立體定向腦電圖(stereotactic electroencephalography，SEEG)是一種具有侵入性的腦電圖檢測技術，它將電極片定向植入腦內，來確定癲癇病灶位置和放電擴散的皮層區域范圍[1]，是近年來在國際上逐漸興起的一種安全有效的癲癇病灶定位技術[2]。此為有創檢測技術，需在核磁共振成像(MRI)引導下安裝立體定向框架后在全身麻醉下行立體定位顱內電極植入術。因框架限制患者頸椎活動度，全麻誘導后置入喉鏡空間受限，增加麻醉氣管插管風險，因此常采用纖維支氣管鏡(FOB)引導清醒氣管插管術。對于麻醉醫生而言，在清醒氣管插管術中如何降低各種不良事件的發生率以及提供足夠的抗焦慮、鎮靜并同時保持呼吸道通暢是一個很大的挑戰[3]。右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是選擇性強的α2受體激動劑，同時具有鎮靜、催眠、鎮痛等作用，其作用強弱與用藥劑量成正相關，且無呼吸抑制和減少氣道分泌物作用[4]，研究表明DEX可用于需要進行精確病灶定位的癲癇患者，有良好可控的血流動力學[5]。但DEX有較弱的鎮痛作用，單獨用于清醒氣管插管術時不能有效抑制其應激反應，常與阿片類藥物合用以減弱對機體的傷害性刺激[6]。瑞芬太尼起效快，半衰期短，常應用于清醒氣管插管術[7]。本研究探討不同劑量右美托咪定復合瑞芬太尼用于此類患者清醒氣管插管術的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年7月1日至2020年7月1日于我院行立體定位顱內電極植入術患者30例，年齡18～59歲，體重50～80 kg，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ級或Ⅱ級，性別不限，無藥物食物過敏史。排除條件：嚴重心律失常；心、肺、肝及腎功能不全；并存免疫性疾病或血液病；心臟手術史；語言溝通困難者；慢性疼痛及精神病史；凝血功能異常。采用隨機數字表法將患者隨機分為3組(n=10)：低劑量DEX復合瑞芬太尼組(LD組)、高劑量DEX復合瑞芬太尼組(HD組)和丙泊酚復合瑞芬太尼組(P組)。本研究經醫院倫理委員會批準，患者或家屬已簽署知情同意書。

1.2 麻醉誘導 術前常規禁食水。進入手術室后開放外周靜脈血管通路，靜脈滴注乳酸鈉林氏液，2 L/min面罩吸氧，連接多功能監護儀持續監測心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏、血氧飽和度(SpO2)、平均動脈壓(MAP)和腦電雙頻指數(BIS)等，在利多卡因局部麻醉下行橈動脈穿刺置管術，進行連續有創動脈血壓監測。麻醉誘導：3組均靜脈注射鹽酸戊乙奎醚(成都力思特制藥股份有限公司)0.5 mg，靜脈輸注瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限公司)0.2 μg·kg-1·min-1。插管前15 min，P組靜脈輸注丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫藥有限公司)2 mg·kg-1·h-1，LD組靜脈輸注DEX(江蘇恒瑞醫藥有限公司)0.5 μg·kg-1·h-1，HD組靜脈輸注DEX 0.7 μg·kg-1·h-1。藥物持續泵注10 min后，應用2%利多卡因10 ml通過局麻噴霧器分別對咽喉部、舌根部、聲門上進行表面麻醉，環甲膜穿刺成功后給予2%利多卡因3 ml行氣道內表面麻醉。藥物輸注15 min后在纖維支氣管鏡(FOB)引導下行清醒氣管插管術(此操作均由同一名熟練掌握FOB的麻醉醫師完成)。確認氣管插管成功后依次靜脈注射丙泊酚1.5 mg/kg、咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg后行機械通氣，通氣參數設置：VT 6～8 ml/kg，通氣頻率12～15次/min，吸呼比1∶2，FiO240%～80%，維持PETCO235～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。一次插管時間≤60 s，插管期間SpO2應維持在>90%，若SpO2<90%則予以面罩加壓給氧手控輔助呼吸。連續氣管插管3次不成功者，換用其他方法再次插管，并將此次插管時間記錄為60 s。

1.3 麻醉維持 術中持續靜脈輸注瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1，丙泊酚6～8 mg·kg-1·h-1、吸入七氟烷1%～1.5%(手術結束前30 min停止吸入)，維持BIS值40～60。術中維持MAP和HR在正常范圍內波動，若MAP較基礎水平升高20%時，調整麻醉藥物輸注速度或靜脈注射烏拉地爾12.5 mg。若MAP較基礎水平降低20%時，調整麻醉藥物輸注速度或靜脈注射去甲腎上腺素4 μg或麻黃堿3 mg。若HR<50次/min，靜脈注射阿托品0.5 mg，若HR>100次/min，調整麻醉藥物輸注速度或靜脈注射艾司洛爾1 mg。

1.4 觀察指標 記錄患者進入手術室后5 min(基礎值，T0)、FOB置入前(T1)、氣管插管成功即刻(T2)時HR、MAP和SpO2；同時記錄3組氣管插管成功情況及插管時間(從置入FOB即刻開始到成功置入氣管導管的時間，若一次不成功者，則記錄氣管插管時間總和)；觀察患者躁動、嗆咳、呼吸抑制(RR<8次/min、SpO2≤90%或呼吸停止時間≥15 s)、心動過速(HR≥100次/min)、心動過緩(HR≤50次/min)、高血壓(MAP較基礎值升高20%)和低血壓(MAP較基礎值降低20%)等不良反應發生情況。術后對患者進行氣管插管過程知曉情況的隨訪。

2 結果

2.1 3組患者一般情況比較 3組患者年齡、性別比、身高、體重和Mallampati氣道分級差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般情況比較 n=10

2.2 3組患者各時間點血流動力學比較 與T0時比較，T1時3組患者的HR和SpO2均降低(P<0.05)，T2時LD組和P組的HR和MAP均升高(P<0.05)。T1、T2時LD組和HD組患者的HR均低于P組，且T2時點HD組HR明顯低于LD組。T1、T2時LD組和HD組患者的SpO2均高于P組(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者各時間點血流動力學比較

2.3 3組患者氣管插管成功率和氣管插管時間比較 3組患者均成功完成氣管插管術。3組患者一次氣管插管成功率差異無統計學意義(P>0.05)，與P組插管時間相比，HD組明顯縮短(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者氣管插管成功率和氣管插管時間比較 n=10

2.4 3組患者氣管插管不良反應發生情況比較 氣管插管過程中，患者均未出現明顯的躁動、呼吸暫停或缺氧。LD組與HD組患者不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)，P組患者呼吸抑制、嗆咳的發生率明顯高于LD組和HD組(P<0.05)。見表4。

表4 3組患者氣管插管不良反應發生情況比較 n=10,例(%)

3 討論

目前，在困難氣道患者選擇氣管插管術方面，為防止困難氣道轉為急癥氣道，應盡量選擇保留自主呼吸的清醒氣管插管術[8]。Koerner等[9]認為FOB是處理困難氣道的金標準，美國麻醉醫師學會建議在遇到困難氣道時應首先想到FOB[10]。因此，本研究采用FOB引導清醒氣管插管術。

瑞芬太尼為純μ受體激動劑，注射后起效迅速，鎮痛作用強，主要被組織和血漿中非特異性酯酶水解，可以為困難氣道患者行清醒氣管插管術提供充分的鎮痛且瑞芬太尼作用時間短，長時間輸注無體內蓄積，具有良好的麻醉可控性[11]。有研究表明靜脈輸注瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1可安全有效的用于清醒氣管插管術[12]。本研究參照文獻[12]和預試驗結果，選擇氣管插管前15 min靜脈輸注瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1用于FOB引導清醒氣管插管術。

DEX是一種選擇性強的α2受體激動劑，具有對組胺的抵抗和耐受作用，可有效地預防由于組胺釋放而引起的支氣管收縮，降低對氣道的反應性，同時具有很好的鎮靜、止疼作用，可以明顯降低由于氣管導管插入而引起的不良反應，進而使機體循環更平穩。且DEX可減輕阿片類藥物停用引起的“交感風暴”，并以劑量依賴的方式產生“遺忘作用”。研究表明，DEX可減少腦組織釋放去甲腎上腺素[13]，調節凋亡蛋白和抗凋亡蛋白的平衡從而起到神經保護作用[14]。Talke等[15]在5例難治性癲癇患者中先靜脈滴注DEX 0.5 μg/kg后持續靜脈輸注DEX 0.5 μg·kg-1·h-1進行腦電圖監測，發現并未抑制其癲癇樣活動。證明DEX可以用于需要進行精確病灶定位的癲癇患者。有研究表明瑞芬太尼復合DEX 1 μg/kg可成功應用于清醒氣管插管術，但結果提示此劑量發生心率減慢的風險明顯增高[16]。因此本研究參照文獻[15,16]，選用靜脈輸注DEX的2個劑量為0.5 μg·kg-1·h-1和0.7 μg·kg-1·h-1。

本研究T1時刻LD組和HD組患者HR較T0時刻明顯減慢，其中HD組變化更明顯，原因可能為DEX與α2受體特異性結合，抑制兒茶酚胺的分泌，從而使心率降低，延長輸注時間(>10 min)可有效降低心率減慢的發生率[17]。T1、T2時3組患者SpO2均較T0時顯著降低，但未出現缺氧癥狀，原因可能為與誘導過程中連續面罩吸入氧氣，提高患者氧儲備有關，但P組患者SpO2下降程度明顯高于LD組和HD組，且P組呼吸抑制發生率明顯高于LD組和HD組，此結果提示，與丙泊酚復合瑞芬太尼用于FOB引導清醒氣管插管術相比，DEX復合瑞芬太尼在呼吸抑制方面具有一定優勢。原因可能是DEX通過激活內源性促睡眠途徑，誘導患者進入自然睡眠階段，而丙泊酚引起的呼吸抑制與用量顯著相關，用量越大，呼吸抑制發生的風險越大，且丙泊酚與阿片類藥物合用會提高呼吸抑制發生風險[18]。

本研究結果顯示，在T1、T2時，LD組和HD組患者MAP較T0時無顯著變化，而P組患者MAP較T0時變化明顯，且P組患者嗆咳的發生率明顯高于LD組和HD組，提示DEX復合瑞芬太尼能夠較好地抑制FOB引導清醒氣管插管術的應激反應，使機體循環更趨于平穩，為進行清醒氣管插管提供很好的條件。DEX作用于交感神經節和中樞的藍斑核，共同作用調節交感神經系統反應[19]，從而降低血液中兒茶酚胺水平，減弱清醒氣管插管引起的應激反應。另一方面DEX與脊髓后角α2受體特異性結合，產生抗傷害性感受作用，降低了了氣管插管引起的傷害性刺激感受，最終結局為清醒氣管插管術期間血流動力學更趨于平穩。

本研究采用隨機、對照的研究方法，為減小個人因素所致的誤差，FOB引導清醒氣管插管術均由同一名麻醉醫生完成。本研究均在面罩吸氧條件下進行，故未出現明顯缺氧情況，并實時監測MAP、HR、SpO2提高了麻醉期間的可控性和安全性。

綜上所述，在完善氣道表面麻醉的基礎上，瑞芬太尼復合DEX能夠安全有效地用于FOB引導清醒氣管插管術；與瑞芬太尼復合丙泊酚相比，具有顯著的優化作用。而靜脈輸注瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1復合DEX 0.7 μg·kg-1·h-1在維持血流動力學方面更穩定，是較為合理的臨床用藥劑量。