基于FMEA模式的精細化管理措施在ICU中心靜脈導管護理中的應用

譚麗嫦，李佩蘭，梁靄媛

江門市新會區人民醫院重癥醫學科，廣東 江門 529100

中心靜脈導管置管是維持重癥監護室(ICU)患者生命的重要途徑，該方式具有藥效快、刺激小、效果好等優點，既能夠保護患者外周血管，同時對患者的治療搶救、營養供給起積極作用[1-2]。ICU患者往往病情較為危重，機體抵抗力弱，疾病相關并發癥多，患者生命安全受到嚴重威脅，因此臨床治療當中愈發重視對患者的中心靜脈導管的護理工作[3]。失效模式和效果分析(FMEA)是一種前瞻性風險評估手段，能夠通過事先風險評估制定針對性策略提高工作質量，由美國學者提出并逐步廣泛應用[4]。精細化管理是一種新型的工作理念，其最大特點即為精細化操作，通過將應完成的工作精確化、數據化，進一步提升工作效率，能夠顯著提升護理質量，減少ICU患者并發癥發生[5-6]。本研究旨在探討基于FMEA模式的精細化管理措施在ICU中心靜脈導管護理中的應用，為患者的臨床護理提供相關指導，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2020年1月于江門市新會區人民醫院ICU接受中心靜脈導管置管的105例患者為研究對象。納入標準：①入住ICU時間≥1 d；②無聽覺、視覺障礙；③臨床資料完整且依從性好。排除標準：①入住ICU期間一直昏迷；②腦部神經系統損傷患者；③嚴重精神障礙、溝通障礙患者。按照隨機單雙數法將患者分為對照組53例和研究組52例。對照組患者中男性30例，女性23例；年齡21～77歲，平均(51.82±5.28)歲；急性生理與慢性健康評分表(APACHEⅡ)評分為(20.77±4.34)分；疾病類型：心血管疾病17例，神經系統疾病22例，臟器功能衰竭14例。研究組患者中男性29例，女性23例；年齡20～79歲，平均(52.09±5.32)歲；APACHEⅡ評分為(20.24±4.31)分；疾病類型：心血管疾病17例，神經系統疾病23例，臟器功能衰竭12例。兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經倫理委員會批準，患者或其家屬知曉此研究，且自愿簽署同意書。

1.2 方法 對照組患者予以常規護理措施，護理內容包含常規檢查、健康教育、導管維護、飲食管理、疾病相關并發癥預防等。研究組患者在對照組基礎上予以基于FMEA模式的精細化管理措施。護理方法：(1)建立專屬護理小組：由?？谱o士帶領3名護士組成，小組成員均需接受FMEA培訓，熟練掌握FMEA護理知識及評估操作方法。(2)FMEA風險分析：小組成員通過查閱國內外相關資料，與患者的實際情況相結合，分析可能出現的失效模式、原因及風險，在FMEA風險分析表中隨時記錄中心靜脈導管置管過程中各項流程，并通過討論設立相關的失效模式出現頻率(O)、探測失效水平(D)及影響嚴重性(S)評價準則，等級賦值均為1～10分；據護理的有效性確定護理工作中的失誤頻率，進行FMEA風險分析，并計算RPN=S×O×D，見表1。(3)根據結果采取精細化管理措施：①需加強醫護小組各級精細化管理理念，在此基礎上不斷完善醫護工作；需制定相應工作流程并監督實施；ICU中心靜脈導管護理并發癥發生原因需由護理小組靜脈輸液及感染控制相關負責人進行總結，并以此為依據進行中心靜脈導管維護措施、護理指引(換藥、封管、堵管、意外脫管、導管相關性血流感染處理流程)的規章修訂。②辨證的分析以往和現階段中心靜脈導管護理存在的問題，針對薄弱環節持續積極改進；置管部位的選擇應當以頸內靜脈、鎖骨下靜脈為宜，為患者控制輸液速度，并對連接裝置嚴格消毒；正壓封管時選擇適當的肝素溶液濃度，并在護理過程中及時更換堵塞導管；叮囑護理人員注意導管防止，避免導管扭曲折疊；在護理過程中加強與患者的溝通交流，促進提高患者治療積極性，避免產生不良情緒，針對部分患者出現煩躁、非計劃性拔管情況，應適當固定約束患者或是使用鎮靜劑安撫；日常護理過程中及時評估導管及穿刺部位，若出現穿刺部位出血、導管松動、可視污物時，應當及時更換敷料及導管；護理小組定期組織ICU全體人員參與相關培訓，加強護理及抗感染知識教育；原則上要求醫護人員遵循無菌操作要求，嚴格按照規章制度實施治療護理工作，管理人員定期檢查工作完成情況，檢視導管維護情況，確認雙槍導管處于回血通暢狀態，若出現未回血導管，立即予以操作干預，并及時反饋護理小組予以分析處理。兩組患者均護理至治療結束出院前。危急值(RPN)[7]計算方式如表1所示。

表1 中心靜脈導管置管各項流程的FMEA分析表

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者的失效模式RPN：分析中心靜脈導管置管各項流程的FMEA，包括健康教育、患者因素、導管因素、置管操作因素、沖、封管操作及置管后管理，并計算RPN，RPN越高，表示失效風險即并發癥發生概率越高。(2)比較兩組患者的護理質量：患者治療結束出院前，采用醫院自制的護理質量調查表評估兩組患者的護理質量，共包括基礎護理水平、應急護理能力、患者應用效應及服務態度4個維度，各個維度的滿分為100分，評分越高，表示患者的護理質量越高。(3)比較兩組患者并發癥發生情況：包括堵管、意外脫管、導管相關性血流感染、靜脈炎及血栓等。(4)比較兩組患者對護理的滿意度：采用醫院自制的滿意度調查表評估兩組患者對護理的滿意度，總分為100分，滿意：＞80～100分，比較滿意：＞60～80分，不滿意：＜60分。

1.4 統計學方法 應用SPSS20.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者失效模式RPN比較 研究組患者各失效模式RPN明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者失效模式RPN比較(±s，分)

表2 兩組患者失效模式RPN比較(±s，分)

組別對照組研究組t值P值例數53 52健康教育133.47±13.62 83.86±8.35 18.834 0.001患者因素119.81±12.20 75.62±7.56 18.114 0.001導管因素134.32±13.58 75.06±7.62 20.358 0.001置管操作因素113.69±11.27 71.36±7.12 17.036 0.001沖、封管操作98.84±9.91 67.26±6.54 15.284 0.001置管后管理108.37±10.07 69.22±6.84 16.848 0.001

2.2 兩組患者的護理質量比較 治療結束出院前，研究組患者的護理質量總評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的護理質量比較(±s，分)

表3 兩組患者的護理質量比較(±s，分)

組別對照組研究組t值P值例數53 52基礎護理水平85.20±8.45 92.73±9.16 7.702 0.009應急護理能力85.36±8.51 96.41±9.54 11.413 0.001患者應用效應85.41±8.43 94.54±9.34 9.284 0.005服務態度85.33±8.42 94.68±9.33 9.425 0.005總評分341.85±33.63 379.43±37.82 18.017 0.001

2.3 兩組患者并發癥發生情況比較 研究組患者的總并發癥發生率為5.77%，明顯低于對照組的20.75%，差異有統計學意義(χ2=5.101，P=0.024＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的并發癥發生情況比較(例)

2.4 兩組患者對護理的滿意度比較 研究組患者對護理的滿意度的96.15%，明顯高于對照組的75.47%，差異有統計學意義(χ2=9.169，P=0.002＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者對護理的滿意度比較(例)

3 討論

中心靜脈導管的優勢在于操作簡便、創傷面小、穿刺次數少、患者痛苦程度低，如今被廣泛應用于重癥患者治療中，是不可或缺的重要治療手段[8]。但中心靜脈導管的使用會破壞患者皮膚屏障功能，導致血管與外界直接相通，病原菌侵入的幾率大大增加。中心靜脈導管置入后，生物膜會將其迅速包裹，使抗生素難以滲入，感染控制力度低，易導致相關并發癥的發生，使患者病情恢復緩慢，甚至加重病情，對患者生命安全造成不利影響[9-10]。因此在治療過程中加強ICU中心靜脈導管的護理管理極為重要。

FMEA是通過分析事物中的失效原因及流程中的失效模式，探究其會對整個系統產生何種影響，目的在于發現、評估可能潛在的失效效應，并以此為基礎減少、避免失效效應的發生及影響。將FMEA應用于臨床護理當中，能夠進行系統化的風險管理分析，其系統性、前瞻性能夠為護理工作帶來全面提升，通過分析評估工作中可能出現的失效模式，進而提前預防并改進護理方案，有效降低疾病并發癥風險[11-12]。本研究顯示，相比予以常規護理措施的患者，予以基于FMEA模式的精細化管理措施患者的各失效模式RPN更低，這說明基于FMEA模式的精細化管理措施能夠分析中心靜脈導管護理中存在的問題，評估護理工作當中可能出現的失效模式，進而針對性的實施預防措施，有效降低各失效模式RPN。精細化管理是新型臨床護理管理模式，以“精”、“準”、“細”、“嚴”為指導方針，通過精益求精的工作態度推動護理執行力；并在護理過程中及時反饋護理相關數據，定期進行會議分析，充分發掘潛在問題，確保護理工作切實有效；以精細化、系統化的護理方針，制定效果好、針對性強的護理措施能夠有效提升護理工作質量，促進患者預后恢復；同時在工作當中應當建立完整管理制度并由專員負責監督執行，充分提升護理人員工作積極性及執行力[13-14]。本研究顯示，相比予以常規護理措施的患者，予以基于FMEA模式的精細化管理措施患者的護理質量更高，堵管、意外脫管、導管相關性血流感染等總并發癥發生率更低，對護理的滿意度更高。說明基于FMEA模式的精細化管理措施為滿足護理模式操作實施，對相關護理人員進行全面培訓，提升導管護理質量，降低不良事件的發生，最終達到護理工作的高標準、高療效[15]。除此之外，應當建立依托于FMEA模式精細化管理措施的ICU專用規章制度，不僅能夠提升護理人員工作積極性與工作效率，同時能夠確保護理工作執行有據可循、有法可依，優化護理流程，顯著提升ICU護理質量，提升患者護理滿意度，改善醫患關系，促進患者預后恢復，減輕患者經濟壓力[16-17]。

綜上所述，基于FMEA模式的精細化管理措施應用于ICU中心靜脈導管患者的效果顯著，明顯降低各失效模式RPN，促進患者護理質量的明顯提高，且顯著減少堵管、意外脫管、導管相關性血流感染等并發癥的發生，進一步提高患者對護理的滿意度，臨床應用價值較高，值得推廣實施。