術前血清IFABP、D-D、PLR、PCT聯合檢測早期預測小兒絞窄性腸梗阻的價值

汪廣兵，趙騰府，王耀光，楊保鋒

1.濮陽市人民醫院小兒外科，河南 濮陽 457000；2.安陽地區醫院小兒外科，河南 安陽 455000

小兒急性腸梗阻屬于兒科臨床較為常見的一種消化外科疾病，主要是指腸內容物在經過小兒腸道的過程中出現障礙，其發病率和病死率在小兒急腹癥中均較高[1]。目前，臨床上主要將小兒急性腸梗阻分作絞窄性腸梗阻與非絞窄性腸梗阻，兩者早期臨床表現高度相似，從而增加了臨床診治的難度。對于小兒絞窄性腸梗阻而言，若未及時明確診斷并把握手術時機，極易引起腸壞死、腸穿孔以及感染性休克等一系列嚴重后果，嚴重威脅患兒的生命健康安全[2]。由于該病患兒普遍年齡較小，無法準確表達病征，加之檢查過程中的依從性較差，早期準確診斷小兒絞窄性腸梗阻對臨床廣大醫師具有挑戰性[3]。隨著近年來醫療水平的不斷提高以及影像學手段的日益發展，增強CT、胃腸造影等多種影像學檢查手段開始被應用于絞窄性腸梗阻的診斷中，且均有一定的效果[4]；但上述檢查均會對受檢者產生一定的放射損傷，從而在臨床使用上存在局限性[5-6]。另外，目前臨床工作中對于絞窄性腸梗阻腸壞死的判斷仍停留在癥狀、體征等多因素結合分析的階段，尚未發現某種客觀指標可準確反映腸道絞窄情況。鑒于此，本文通過研究術前血清腸脂肪酸結合蛋白(intestinal fatty acid binding protein，IFABP)、D-二聚體(D-dimer，D-D)、血小板與淋巴細胞比值(ratio of platelets to lymphocytes，PLR)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)聯合檢測在小兒絞窄性腸梗阻早期預測中的應用價值，旨在為臨床小兒絞窄性腸梗阻早期預測提供科學的監測指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析濮陽市人民醫院小兒外科和安陽地區醫院小兒外科2013年1月至2019年12月期間接受手術治療且符合以下納入和排除標準的80例腸梗阻患兒的病歷資料，其中男性43例，女性37例；年齡10個月～12歲，平均(5.13±1.06)歲。納入標準：(1)所有受試者均已行手術治療；(2)均經臨床檢查確診為腸梗阻；(3)年齡≤12歲；(4)臨床資料完整。排除標準：(1)合并腹腔感染性疾病者；(2)伴有心、肝、腎等重要臟器功能嚴重受損者；(3)近期出現過外傷或(和)肌肉損傷者；(4)合并惡性腫瘤者。根據手術探查證實是否絞窄分為絞窄性腸梗阻組46例與非絞窄性腸梗阻組34例。絞窄性腸梗阻組術中均見腸壁色澤變暗，蠕動減弱，包括腸扭轉20例，腹內疝11例，閉孔疝3例，股疝12例。非絞窄性腸梗阻組術中均未見腸袢擴張，腸壁色澤無明顯缺血變化，包括腸黏連22例，糞石性梗阻6例，其他6例。將絞窄性腸梗阻組患兒按照是否出現腸壞死分作壞死組19例，非壞死組27例。本研究獲得兩家醫院倫理委員會批準。

1.2 觀察指標與檢測方法 (1)標本采集：所有受試者入院后均采集術前靜脈血3 mL，以8 cm為離心半徑，進行時長為10 min的3 000 r/min離心處理，獲取血清保存在-80℃冰箱中備用。(2)血清IFABP、D-D、PLR、PCT水平檢測：IFABP水平采用酶聯免疫吸附法檢測，具體操作遵循試劑盒說明書完成。D-D水平采用免疫比濁法檢測。收集患者入院時血常規指標檢查中的血小板計數與淋巴細胞計數，并根據血小板與淋巴細胞計數完成PLR的計算。PCT水平采用免疫發光法(武漢明德生物科技股份有限公司生產的CF10全自動化學發光免疫分析儀)檢測，具體操作遵循儀器說明書完成。

1.3 統計學方法 應用SPSS22.0統計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗。各項血清學指標間的相關性采用Pearson相關性分析。采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic，ROC)分析術前單獨或聯合檢測血清IFABP、D-D、PLR、PCT早期預測小兒絞窄性腸梗阻的效能。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 絞窄性腸梗阻組和非絞窄性腸梗阻組患兒術前血清IFABP、D-D、PLR、PCT水平比較 絞窄性腸梗阻組患兒術前血清IFABP、D-D、PLR、PCT水平明顯高于非絞窄性腸梗阻組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 絞窄性腸梗阻組和非絞窄性腸梗阻組患兒術前血清IFABP、D-D、PLR、PCT水平比較(±s)

表1 絞窄性腸梗阻組和非絞窄性腸梗阻組患兒術前血清IFABP、D-D、PLR、PCT水平比較(±s)

組別絞窄性腸梗阻組非絞窄性腸梗阻組t值P值例數46 34 IFABP(μg/L)382.96±46.24 235.24±31.96 16.004 0.001 D-D(μg/L)515.00±124.38 112.94±29.55 18.439 0.001 PLR 212.22±30.73 155.17±15.93 9.878 0.001 PCT(μg/L)1.60±0.38 0.58±0.22 13.999 0.001

2.2 壞死組與非壞死組患兒術前血清IFABP、D-D、PLR、PCT水平比較 壞死組患兒術前血清IFABP、D-D、PLR、PCT水平明顯高于非壞死組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 壞死組與非壞死組患兒術前血清IFABP、D-D、PLR、PCT水平比較(±s)

表2 壞死組與非壞死組患兒術前血清IFABP、D-D、PLR、PCT水平比較(±s)

組別壞死組非壞死組t值P值例數19 27 IFABP(μg/L)418.58±51.39 357.90±44.17 4.288 0.001 D-D(μg/L)1 245.27±311.67 805.72±97.16 6.895 0.001 PCT(μg/L)2.26±0.46 1.14±0.35 9.381 0.001 PLR 241.60±32.65 191.55±28.31 5.542 0.001

2.3 腸梗阻患兒術前血清IFABP、D-D、PLR、PCT間的相關性 經Pearson相關性分析結果顯示：腸梗阻患兒術前血清IFABP與D-D、PLR、PCT水平均呈正相關(r=0.523、0.567、0.610，P=0.002、0.000、0.000)，D-D與PLR、PCT水平均呈正相關(r=0.562、0.510，P=0.000、0.005)，PLR與PCT水平之間均呈正相關(r=0.589，P=0.000)。

2.4 術前血清IFABP、D-D、PLR、PCT聯合檢測早期預測小兒絞窄性腸梗阻的效能 經ROC曲線分析發現：術前血清IFABP、D-D、PLR、PCT聯合檢測早期預測小兒絞窄性腸梗阻的曲線下面積、靈敏度、特異度明顯高于上述各項指標單獨檢測，差異均有統計學意義(P＜0.05)；而術前血清IFABP、D-D、PLR、PCT單獨檢測早期預測小兒絞窄性腸梗阻的曲線下面積、靈敏度、特異度比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表3和圖1。

圖1 各指標單獨及聯合檢測對小兒絞窄性腸梗阻早期預測效能的ROC曲線

表3 術前血清IFABP、D-D、PLR、PCT聯合檢測早期預測小兒絞窄性腸梗阻的效能

3 討論

絞窄性腸梗阻屬于臨床上較為常見的急腹癥，具有發病急，病情進展迅速等特點，若不予以及時有效的診治極易引起腸壞死，進一步導致膿毒癥的發生，最終引發短腸綜合征、多器官功能衰竭以及死亡等嚴重不良后果[7-9]。迄今為止，如何早期有效診斷絞窄性腸梗阻仍是臨床廣大醫師面臨的挑戰。相關研究報道指出，術前小兒絞窄性腸梗阻容易造成誤診，且絞窄性腸梗阻的病死率可達4.50%～10%，處于較高水平[10]。由此可知，小兒絞窄性腸梗阻若無法早期診治，會增加患兒的病死率。然而，單純依靠病史以及體征不足以早期準確診斷絞窄性腸梗阻，雖然近年來不少研究開始關注相關血清生化標志物在協助臨床診斷絞窄性腸梗阻的作用。然而，關于術前血清IFABP、D-D、PLR以及PCT聯合檢測早期預測小兒絞窄性腸梗阻的臨床研究鮮有報道。

IFABP屬于一組15 kD左右胞液蛋白，主要作用于長鏈脂肪酸攝取、轉運以及代謝調控等過程，廣泛存在于可攝取以及利用脂肪酸的組織中，可特異性結合長鏈脂肪酸[11-12]。IFABP僅存在于腸道黏膜中，且含量較多，占所有細胞蛋白總量的2%～3%，器官特異性較佳。由于黏膜層對缺血較為敏感，在腸缺血發生早期或炎癥局限黏膜下層時，黏膜層會發生改變。正常情況下，IFABP于血清中的含量較少，腸缺血時IFABP可較早釋放，而腸缺血是腸梗阻的病理生理改變之一，故IFABP水平的升高可有效反映腸梗阻情況[13]。絞窄性腸梗阻存在腸缺血再灌注損傷病理生理改變，從而可能引發全身炎癥瀑布樣反應，繼而促使機體內環境紊亂，導致淋巴細胞的凋亡，最終降低機體免疫力[14]。因此，PLR可在一定程度上反映腸梗阻患兒的炎癥失控程度，且相較于非絞窄性腸梗阻患兒而言，絞窄性腸梗阻高毒素透過腸壁時間更早、血循環濃度更明顯，因此PLR值升高程度越顯著[15]。D-D屬于纖維蛋白降解產物之一，其表達水平可反映機體內的血栓形成狀況，亦可反映纖溶活性。目前，D-D的檢測在臨床上的應用較為廣泛，多用于彌散性血管內凝血、肺栓塞、心肌梗死以及腦梗死等血栓形成相關疾病診斷，亦可用作外科創傷、燒傷、感染等疾病的診斷。D-D在腸系膜缺血30～120 min后開始升高，并隨著缺血時間的延長，血清D-D水平逐漸升高，可能作為間接反映腸梗阻的有效指標之一，且絞窄性腸梗阻患兒的病情相對嚴重，繼而促使血清D-D水平升高更明顯。PCT屬于降鈣素前肽，于甲狀腺C細胞中合成，在正常生理狀況下微表達，而在機體遭受損傷、感染時急劇升高，且在疾病發生后數小時內即可檢測到迅速升高，并在12～24 h升高至峰值。羅燕等[16]的研究表明，PCT可在一定程度上反映腸梗阻患兒腸管缺血、壞死的情況，且隨著腸管缺血、壞死程度的增加，PCT升高越明顯。本研究結果發現：絞窄性腸梗阻組患兒術前血清IFABP、D-D、PLR、PCT水平明顯高于非絞窄性腸梗阻組。分析原因，可能是腸梗阻進展至絞窄性腸梗阻時極易引起腸黏膜的缺血壞死，繼而導致腸道菌群失調并發細菌易位，增加了全身炎癥反應綜合征以及多器官功能衰竭的風險，從而導致上述各項指標水平急劇升高。此外，壞死組上述指標水平明顯高于非壞死組。究其原因，可能是壞死性腸梗阻的發生會促進病變腸段血管內皮細胞以及吞噬細胞等分泌大量的炎癥介質，誘導炎癥反應，同時會導致內源性纖溶系統的異常激活，最終引起上述指標水平的明顯升高。經Pearson相關性分析結果顯示，絞窄性腸梗阻患兒術前血清IFABP、D-D、PLR及PCT水平之間均呈正相關，考慮原因可能是腸梗阻進展以及壞死可能是炎癥反應、纖溶系統激活等共同作用的結果，上述各項指標在此過程中發揮著協同作用。本研究經ROC曲線分析發現：術前血清IFABP、D-D、PLR、PCT聯合檢測早期預測小兒絞窄性腸梗阻的曲線下面積、靈敏度、特異度均高于上述各項指標單獨檢測。究其原因，可能是與非絞窄性腸梗阻患兒比較，絞窄性腸梗阻患兒病情較重有關，繼而促使上述各項血清學指標水平升高更明顯。其中當血清IFABP值為330μg/L，血清D-D值為320μg/L，PLR值為180，血清PCT值為1.2μg/L時，均提示絞窄性腸梗阻發生風險較高，且這四項指標的水平越高，發生絞窄性腸梗阻的風險也越高。其中胡東來等[17]的研究結果發現，術前血清IFABP、D-D聯合診斷絞窄性成梗阻的敏感性、特異性分別為0.87、0.77，這明顯低于本研究四項聯合檢測，充分反映了術前血清IFABP、D-D、PLR、PCT水平聯合檢測的診斷價值。然而，本研究尚且存在一定的不足之處：如研究樣本量不足，從而可能引起結果偏頗，有待進一步研究增加樣本量，以獲取更為準確的數據。此外，四項血清學指標檢測步驟較為繁瑣，檢測時間較長，可能不適合外科急癥的鑒別診斷，亦受多種試驗條件限制，值得臨床重點關注。

綜上所述，小兒絞窄性腸梗患兒的術前血清IFABP、D-D、PLR、PCT水平明顯高于非絞窄性腸梗患兒，聯合檢測上述各項血清學指標水平用以早期預測小兒絞窄性腸梗阻的價值更高，值得臨床重點關注。