補充鋅元素治療壓力性損傷的隨機對照研究

張玉姬 鄒其云 張媛 徐曉霞

(鄭州大學附屬腫瘤醫院 1.造口傷口門診；2.內窺鏡診療中心；3.普外三病區，河南 鄭州 450008)

壓力性損傷(Pressure injury,PI)是指皮膚或皮下組織由于壓力或聯合有剪切力和(或)摩擦力作用而發生在骨隆突處的局限性損傷。國內一個大規模多中心聯合調查顯示住院成人患者PI患病率為1.58%[1]。嚴重PI可引起全身感染，危及生命，是長期臥床患者的“頭號殺手”[1]。同時，PI會降低患者的生活質量、增加患者經濟負擔。隨著醫學的進步，PI的治療和護理技術也在不斷改進，常見的治療方法包括局部創面處理、藥物局部療法、物理療法、營養療法等[2]。然而，PI治療的總有效率僅為30.5%～72.9%[3]，需要進一步探討其他方法。既往研究證實，鋅元素對于維持皮膚完整性具有重要作用[4]。國外最近一個動物實驗[5]發現，低鋅飲食會導致小鼠出現嚴重的PI。國內對PI大鼠模型的研究[6]表明，腹腔注射硫酸鋅可促進大鼠PI愈合。此外，臨床研究表明，鋅能夠改善透析患者炎癥和氧化應激水平[7]，而后者能促進PI發生[8-9]。然而目前國內少見關于口服補充鋅元素治療PI的臨床報道。本研究擬行一個隨機對照試驗探討口服鋅硒寶治療壓力性損傷的效果，為更好地治療PI提供新的視角和思路，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年6月-2020年1月在我院傷口造口門診治療的PI患者186例為研究對象。納入標準：(1)2～4期的門診PI患者[10]。(2)預期壽命>1年。(3)生命體征平穩。(4)年齡≥18 歲。排除標準：(1)合并嚴重肝腎疾病、心肺功能不全、全身性疾病如血液病、結締組織病、應用激素或免疫抑制劑者。(2)病情危重需要住院治療或需行皮瓣手術、負壓封閉引流。(3)居家護理未采用氣墊床或壓瘡圈者。(4)孕婦、精神疾病或存在認知功能障礙者。(5)拒絕參與研究者。其中男性109例，女性77例，平均年齡(71.0±13.8)歲。應用簡單隨機方法將研究對象分為觀察組和對照組各93例。隨機序列來自于隨機數字表，分配隱藏用具有序列編號且密封不透光的信封完成。本研究經院倫理委員會批準，研究對象或其家屬均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1基線臨床資料和鋅水平檢測 所有患者在納入研究后前瞻性地記錄基線臨床資料，主要包括性別、年齡、主要基礎疾病、糖尿病、PI分期、PI基線面積、PI位置、是否多發PI等。對于多發PI患者，選擇分期最晚的PI為主要觀察對象。PI面積的評估由同一研究者采用數碼技術攝像法：在創面邊緣放一標有刻度的標尺作為參照物，采用正投影方式拍照。由另一研究者將照片導入計算機，應用Image J醫學圖像分析軟件進行面積分析[11]。治療開始前抽取空腹靜脈血，用原子吸收火焰光度計(perkin elmer)測定血鋅濃度，正常范圍為70～150 μg/dL，血鋅濃度<70 μg/dL定義為鋅缺乏。

1.2.2治療和護理方法 兩組患者均實施常規治療和護理。2期PI：水泡直徑<0.5 cm者，生理鹽水清洗局部后泡沫輔料覆蓋；水泡直徑≥0.5 cm者，抽吸水泡液體后處理同前。每5～7 d換藥1次或根據滲透情況及時換藥。3～4期PI：清除壞死組織，控制感染，覆以藻酸鹽類、泡沫類及水膠體類敷料。感染傷口根據培養和藥敏結果給予抗生素治療。根據創面愈合情況和敷料滲透情況決定換藥頻率。患者回家后應用氣墊床或壓瘡圈以解除局部壓迫，每2～4 h翻身1次，保持床單平整、清潔、干燥；對大小便失禁的患者應及時更換尿墊，及時清潔皮膚及使用皮膚保護劑，保持皮膚干燥。給予高熱量、優質高蛋白飲食。

觀察組在此基礎上服用鋅硒寶(山東新稀寶股份有限公司)，用法和用量根據說明書，每次1.0 g，每日3次，連用3個月。

1.3觀察指標 (1)治療開始后1個月、2個月、3個月時由同一研究者進行療效評價。主要評價指標為PI愈合率。次要評價指標為PI面積縮小百分率，即各評估時點未愈合患者的PI面積縮小值/基線面積×100%。各時點PI面積的評估方法同前。(2)氧化應激和炎癥指標。治療開始前、治療開始后1個月、2個月、3個月時由同一研究者采集空腹靜脈血，分離血清后-80 ℃保存。血清IL-6檢測應用化學發光法，血清超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)和TNF-α檢測應用ELISA 法。某檢測時點PI已經愈合的患者無需行以上檢測。研究方法流程見圖1。

圖1 研究方法的流程圖

2 結果

2.1兩組患者基線資料和鋅水平比較 見表1。

表1 兩組患者基線資料和鋅水平比較 例(%)

2.2兩組患者不同觀察時點PI愈合率比較 兩組患者第1個月、第2個月的PI愈合率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者第3個月的PI愈合率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同觀察時點PI愈合率比較 例(%)

2.3兩組患者各觀察時點PI面積縮小百分率比較 見表3。

表3 兩組患者各觀察時點PI面積縮小百分率比較 %

2.4兩組患者各觀察時點氧化應激和炎癥水平比較 見表4。

表4 兩組患者各觀察時點氧化應激和炎癥水平比較

3 討論

營養不良在PI患者中非常多見，是導致PI發生、影響PI康復的不良因素[12-13]。本研究發現，接近80%的PI患者存在鋅缺乏，提示在PI患者中鋅缺乏是一種普遍現象。PI患者鋅缺乏高發可能是其營養不良在微量元素方面的體現。此外，鋅參與機體的創面愈合[14]，鋅消耗增加可能是PI患者鋅水平低下的另一重要原因。營養支持可以有效地促進PI的愈合和恢復，但是既往研究常忽略了補充微量元素的營養治療。目前少見補鋅治療PI的報道。本研究設計了一個口服補鋅治療PI的隨機對照試驗。

3.1補充鋅元素可提高患者療效 本研究結果發現，在治療3個月時，主要觀測指標PI愈合率在兩組之間存在統計學差異(P<0.05)，證實補充鋅元素能夠有效地促進PI愈合。治療1～2個月時兩組之間的PI愈合率未見明顯不同。這可能是因為PI愈合需要較長的時間，較短的治療時間尚不足以顯現出治療效果差異。但是，次要觀察指標PI面積縮小百分率能夠更靈敏地反映治療效果。治療2個月時在兩組之間已經表現出差異性，進一步提示補鋅治療PI的有效性。既往有應用含鋅藥物外用治療PI的報道；但是主要是利用含鋅制劑對皮膚的局部作用如滋潤、收斂作用，也可能通過皮膚吸收到細胞內，促進核酸和核蛋白合成，參與細胞的能量代謝，起到促進組織修復的作用[15]。尚未見有與本研究相似的全身應用鋅劑治療PI的臨床研究報道。但是有動物實驗表明，腹腔注射硫酸鋅對缺血再灌注損傷大鼠具有一定的預防PI作用，支持本研究的結果。

本研究結果對于PI的護理策略有一定的指導意義。(1)加強鋅水平與PI關系的健康教育，讓PI患者意識到檢測血鋅和補充鋅元素的必要性和重要性。(2)指導患者在日常生活中注意補鋅，多進食含鋅量高的食物如貝殼類海產品、紅色肉類及含鋅較高的干果類等。(3)必要的時候可服用第三代的非處方補鋅藥如鋅硒寶，口服易吸收，無明顯不良反應，值得在臨床中進一步推廣應用。

3.2補充鋅元素可改善患者的氧化應激和炎癥水平 PI與氧化應激和炎癥關系密切。徐云俠等[8]研究發現，壓迫皮膚超過3 h，大鼠血清和組織中的SOD和一氧化氮均發生明顯改變，因此，SOD和一氧化氮可以作為預測PI發生的早期無創實驗室風險指標。王華軍等[9]發現，隨著壓迫時間的延長，PI大鼠模型的血清SOD含量下降，而MDA及一氧化氮上升，與徐云俠等[8]有相似的結果。關于氧化應激和PI關系的臨床研究較少，古曦等[16]報道預見性護理可有效預防肝移植術中PI，同時可降低氧化應激水平。鋅元素具有多種生理作用，其在皮膚潰瘍或創面治療中的作用與抗炎、促進表皮細胞再生及成纖維增生有關[14]。動物實驗表明，腹腔注射硫酸鋅可通過增加SOD活性、降低MDA含量、抑制TNF-α、NF-κB p65的表達，從而阻止組織中細胞凋亡、促進肉芽組織增生和PI愈合[6]。臨床研究中也有相似的報道。鄧嬰等[7]以持續非臥床腹膜透析患者為研究對象，發現口服硫酸鋅能夠降低參與者血清CRP、TNF-α、IL-6和MDA水平，升高SOD水平，這與本研究結果一致。減輕全身的氧化應激反應和炎癥反應可能是鋅元素促進PI愈合的重要機制之一。此外，鋅是生物體中最重要的金屬元素之一，在合成蛋白質和DNA、維護免疫功能和細胞增殖等方面發揮重要作用[14]。因此，本研究中觀察組更好的治療效果可能是鋅多種生理作用的綜合體現。而對照組80%以上患者存在鋅缺乏，鋅的生理功能難以發揮，且體內氧化應激和炎癥水平上升，從而影響了PI的治療效果和臨床結局。

本研究是國內較早探討口服鋅制劑治療PI的隨機對照研究，研究結果較為準確可信。本研究觀察時間較長，并分為主要觀察指標和次要觀察指標，從多個角度反映不同組別之間的療效差異。本研究也存在缺陷：(1)本研究納入的患者主要是門診患者，病情相對較輕，研究結果是否適用于住院患者需要其他研究證實。(2)盡管兩組患者在門診的基礎處理是相同的，但是在家中的護理效果受諸多因素如照顧者、依從性的影響。然而，本研究屬于隨機對照研究，會校正一些未知的以及不可控的因素對治療效果的影響。