基于德爾菲法和層次分析法構建住院患兒醫用粘膠相關性皮膚損傷風險評估量表

張元元

(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院兒科，湖北 武漢 430022)

醫用粘膠相關性皮膚損傷(Medical adhesive related skin injury,MARSI)為醫用粘膠移除后，皮膚出現持續30 min甚至更長時間的紅斑，伴或不伴水皰、糜爛或撕裂等皮膚異常的癥狀[1]。在兒科臨床實踐過程中，醫用粘膠的使用十分廣泛。醫用粘膠導致的皮膚損傷引起疼痛，使得患兒皮膚完整性受損，感染風險增加，傷口愈合延遲，會增加治療費用和照護時間[1]，也導致家屬對醫院診療、護理服務工作的不滿。

MARSI的相關風險因素包括內在因素(年齡、種族、皮膚條件、疾病、營養狀況、脫水)和外在因素(皮膚干燥、浸漬、使用某些藥物、放射治療、光敏損傷、同一部位反復使用、移除膠帶)[1]。兒童皮膚是從妊娠初始時形成的原始單皮表層開始，直到1歲以后才能逐漸發育完善。因此，從出生到1～2歲時表皮屏障的相對不成熟造成了兒童皮膚的脆弱性[2]。國內外學者的研究[3-4]顯示：兒科皮膚損傷的發生率為17%～18.57%。目前，國際上運用的皮膚評估工具有:Braden 、Braden-Q、Waterlow、Norton等壓瘡風險評估量表，會陰部位皮膚狀況評估工具(PAT)，失禁性皮炎皮膚損傷評估量表(IADS)，皮膚狀況評估工具(SAT)，新生兒皮膚風險評估量表(NSRAS)，新生兒皮膚狀況評分表(NSCS)等。他們分別被用于評估不同人群、不同類型的皮膚損傷以及分析不同類型皮損的風險因素。但目前尚無公認的針對MARSI的風險評估量表專門用于識別MARSI高危人群[5-7]。目前的文獻資料僅對少數人群(ICU患者、PICC置管患者、新生兒、嬰幼兒)MARSI發生的風險進行了評估，缺少針對所有住院患兒MARSI的風險評估量表。但是，住院患兒因為疾病的原因，在完成各類治療中不可避免地會使用到醫用粘膠產品。且年齡越小、病情越重，粘膠產品的使用越多、越頻繁，MARSI發生的概率也越高。

本研究在文獻回顧的基礎上，運用德爾菲專家咨詢法構建適合住院患兒的MARSI風險評估量表，以幫助兒科護理人員在給患兒使用粘膠產品時準確識別MARSI風險，防范MARSI的發生，進而減輕患兒痛苦、減少并發癥、降低診療費用支出、提高家屬對醫院診療和護理服務的滿意度。現報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用目的抽樣法，選取湖北省武漢市綜合三甲醫院和兒童專科三甲醫院兒內科、兒外科、兒童重癥監護病房、新生兒重癥監護病房護理專家各2名，傷口造口專科護士1名，皮膚科專家1名，進行咨詢。專家遴選標準：(1)從事本專業工作且護理兒童患者10年以上。(2)中級以上職稱。(3)自愿參加本研究。

1.2方法

1.2.1量表池的構建 采用主題詞和關鍵詞相結合的方式，初步檢索出MARSI的相關文獻77篇，通過閱讀文題和摘要，剔除不相關文獻后進一步閱讀全文。根據與主題的相關性最終納入18篇文獻[1-18]。課題組成員通過對文獻的分析和小組討論的方式盡可能全面地將住院患兒MARSI相關危險因素納入初始量表，構建了26條初始條目。包括：一般情況(性別、脫水程度、腹壁皮褶厚度、營養攝取狀況、血清前白蛋白量、發熱、毛細血管再充盈時間、休克、意識不清、過敏體質)；皮膚情況(年齡、角質層厚度、皮膚干燥、皮膚潮濕程度、局部浸漬可能、水腫、皮膚彈性、有皮膚疾病、使用粘膠產品部位)；粘膠產品使用(需反復移除粘膠產品、需長時間粘貼粘膠產品)；治療因素(放/化療、長期應用糖皮質激素、需輻射保暖/局部保暖、需光療照射、環境溫濕度過高)。

1.2.2兒科護士訪談 采用目的抽樣法，選取新生兒科2名、兒童重癥監護病房2名、兒內科2名、兒外科2名，共計8名兒科護士進行訪談。入選標準為：(1)工作10年以上，具有豐富的臨床經驗。(2)語言表達流暢、思路清晰。(3)自愿參加本研究。對入選的8名兒科護士進行半結構式訪談。訪談提綱內容包括：“您認為MARSI對住院患兒的影響大嗎？”“您護理的患兒是否有發生過MARSI的？”“您認為導致患兒發生MARSI的因素有哪些？其中哪些是最重要的？”“請您對這些因素進行評分，請問評分的依據是什么？”“您覺得下列哪些條目適合放到住院患兒MARSI風險評估表中？哪些條目不適合？理由是什么？”每名護士訪談25～30 min。經分析訪談資料，剔除了重復條目、臨床護理人員認為在住院期間護理措施落實到位不會出現的條目、護理人員無法及時獲得的條目。保留了腹壁皮褶厚度、營養攝取狀況、年齡、使用粘膠產品部位、皮膚干燥、水腫、脫水程度、有皮膚疾病、需反復移除粘膠產品、需長時間粘貼粘膠產品、放/化療、長期應用糖皮質激素、需輻射保暖/局部保暖、需光療照射等14個條目。

1.2.3專家咨詢問卷編制 根據兒科護士半結構式訪談，課題小組初篩出營養狀況、皮膚情況、粘膠產品使用、治療因素4個一級條目構建的住院患兒MARSI風險評估指標。4個一級條目下共包含14個二級條目。采用德爾菲法對10名專家進行問卷調查。問卷的的第一部分請專家對條目的重要性和準確性進行打分：采用Likert 5級評分法，確定重要性評分標準(1分：不重要；2分：不太重要；3分：一般重要；4分：比較重要；5分：非常重要)；準確性評分標準(1分：不準確；2分：不太準確；3分：一般準確；4分：比較準確；5分：非常準確)。第二部分專家情況調查表：包括個人基本情況、對指標的評估依據(從實踐經驗、理論分析、國內外同行了解、直覺四個方面進行評價)、對指標的熟悉程度(很熟悉0.9分，熟悉0.7分，較熟悉0.5分，一般0.3分，較不熟悉0.1分，很不熟悉0分)進行調查。

1.2.4評估條目的篩選標準 采用電子郵件、微信文件傳送的方法發放專家咨詢表，每輪間隔6周。根據專家的意見和建議，對各級條目增刪修訂，并確定結束執行的標準[19]：專家權威程度≥0.7，將條目賦分值<3分，變異系數>0.2的條目初步列為“刪除條目”。后通過課題組討論做最終決定。根據專家意見對各條目修改后形成第二輪專家咨詢表。專家意見趨于一致時確定評估表最終條目。

1.2.5層次分析法確定條目權重 通過問卷請專家按照Satty相對重要性標準對一級和二級條目的相對重要性進行兩兩比較。根據專家評分確定一級條目的權重和二級條目的組合權重。

1.3統計學方法 采用Excel 2016軟件和SPSS 19.0軟件分析數據。專家積極性以問卷的回收率表示；專家的權威程度用專家的權威系數(Cr)表示[20]。專家權威系數包括專家對研究條目的判斷依據(Ca)和熟悉程度(Cs)。計算公式為Cr=(Ca+Cs)/2。專家意見協調程度用Kendall協調系數表示，P<0.05為差異有統計學意義。條目的重要性和準確性咨詢結果用均數、標準差、變異系數對結果進行描述分析。一、二級指標的權重計算中對矩陣進行一致性檢驗。檢驗水準：一致性率(CR)≤0.1。

2 結果

2.1專家積極性 本研究每輪發放問卷均為10份，收回問卷10份，回收率達到100%。專家對德爾菲法和層次分析法問卷均表現出較強的積極性。

2.2專家權威程度 本研究中專家的權威系數第1輪平均為0.819，第2輪平均為0.859.兩輪咨詢專家的權威系數均>0.7，說明權威性較高。見表1。

表1 兩輪咨詢專家權威程度

2.3專家意見協調程度 經統計學檢驗，兩輪專家咨詢Kendall協調系數均有統計學意義(P<0.01)，說明專家意見具有一致性。見表2。

表2 兩輪專家咨詢Kendall協調系數比較

2.4條目的重要性和準確性咨詢結果 用均數、標準差、變異系數對結果進行描述分析，變異系數<0.2，說明專家意見趨于一致；均數<3，說明專家認為該條目不重要。因此，保留變異系數<0.2且均數>3的條目進入第二輪專家咨詢。對于變異系數>0.2或均數<3的條目經課題小組討論決定是否繼續保留。見表3和表4。

表3 兩輪專家咨詢條目重要性結果

續表3 兩輪專家咨詢條目重要性結果

表4 兩輪專家咨詢條目準確性結果

2.5專家給出的修改意見

2.5.1合并條目 全身脫水、水腫對MARSI影響有限。相反，使用粘膠產品部位局部的水腫、干燥、皮膚的脫水才是其危險因素。因此將水腫、干燥脫屑、脫水納入使用粘膠產品部位皮膚異常條目；輻射保暖對MARSI發生的影響原理同暖箱、局部保暖和光療照射，因此將條目合并。

2.5.2刪除條目 腹壁皮褶厚度不是兒童營養評價的常用標準。且在第一輪專家咨詢中該條目重要性的均數為2.8(<3)，說明專家認為該條目不重要。因此刪除了腹壁皮褶厚度條目。

2.5.3增加內涵 營養攝入的評價中應納入腸外營養支持患兒的營養評價。在營養攝取狀況條目中增加腸外營養支持內容，并量化評價指標。

2.5.4量化條目 放化療對兒童皮膚脆弱性的影響是有時間性的，“有皮膚疾病”條目太寬泛，“反復移除粘膠產品”和“需長時間粘貼粘膠產品”條目不夠量化。通過查閱文獻、咨詢相關專家，課題組對放化療增加了時間界定，對皮膚疾病和皮膚缺損進行了界定，對移除粘膠產品的頻次和粘膠產品使用時長進行了界定。

2.6條目篩選結果 第1輪專家咨詢條目重要性中，腹壁皮褶厚度、皮膚干燥、需輻射保暖/局部保暖和需光療照射4個條目的變異系數均>0.2；腹壁皮褶厚度、脫水2個條目的均數<3。條目準確性中，營養攝取狀況、水腫、有皮膚疾病、需反復移除粘膠產品、需長時間粘貼粘膠產品、放/化療6個條目的變異系數均>0.2，脫水條目的均數<3。與專家們給出的修改意見一致。課題小組針對條目準確性結果和專家的修改意見對量表進行了修訂。在第2輪專家咨詢中，量表的變異系數均<0.2，說明專家意見趨于一致。課題組將收回的第2輪問卷數據及專家給出的意見進行了匯總、整理、分析和討論，形成了“住院患兒MARSI風險評估量表”。

2.7指標體系權重結果

2.7.1最大征根(λmax)和一致性(CR)結果 一級、二級條目CR均<0.1。見表5。

表5 λmax和CR結果

原一級條目“營養狀態”中的“腹壁皮褶厚度”條目，在第一輪專家咨詢中，因專家認為該條目不重要而被刪除。僅保留了“營養攝取情況”條目，故其二級權重為1。

2.7.2權重及組合權重結果 將通過一致性檢驗的各級指標的權重連乘，獲得各項指標的組合權重。見表6。

表6 一、二級條目權重及組合權重

3 討論

3.1住院患兒MARSI風險評估量表的適用性 在兒科臨床實踐過程中，醫用粘膠的使用不可避免。住院患兒因使用粘膠產品發生皮膚損傷，不但增加患兒痛苦和感染風險，還會增加醫療費用。護理人員是各類醫用粘膠產品使用的主要人群。MARSI的發生，已受到廣大兒科護理人員和護理管理者的高度重視。黃小夏等[21]編制的《新生兒醫用粘膠相關性皮膚損傷風險評估量表》和余淑儀等[22]編制的《嬰幼兒醫用粘膠相關性皮膚損傷風險評估量表》分別針對新生兒和嬰幼兒。相較于這兩份量表，本量表主要針對不同年齡段的住院患兒，兼顧了內外科，涵蓋面更廣。同時，此量表未包含醫務人員操作因素導致的MARSI風險，也沒有納入皮膚保護劑的使用。主要是因為，課題組希望通過風險評估識別出MARSI高風險住院患兒，從而警示醫務人員，采取必要的預防措施。而對于常規的操作規范，可納入醫務人員的培訓。如果不做評估一律采取高級別的防護措施，不但會增加患者的經濟負擔，也會增加護理人員的工作量。

本研究最終形成的量表從營養攝取狀況、皮膚情況、粘膠產品使用情況、治療因素四個方面對患兒進行評估，包含9個二級指標。營養攝取狀況中包含了對腸內、腸外營養攝入的評估，兼顧了內外科的危重患兒。皮膚情況中包含了患兒年齡因素的評估(涵蓋了從初生的早產兒到兒科就診年齡的全程)，粘膠產品使用的部位，關注了人體不同部位皮膚角質層的厚度，使用粘膠產品局部各類皮膚的異常情況，對住院患兒使用粘膠產品時皮膚狀況的把握更全面。粘膠產品使用情況中包含了局部反復移除頻次、局部持續使用時間，使住院患兒，特別是外科患兒和危重癥患兒MARSI發生的高危因素得到識別。治療因素中全面納入了內外科兒童住院可增加MARSI發生風險的光療、保暖、特殊藥物、放化療措施。本量表囊括了住院患兒的特殊性，能幫助護理人員更快、更準確地識別出存在MARSI風險的患兒。為采取有效的措施加以預防、向患兒及家長做恰當的健康宣教提供了依據。與李海英等[23]編制的《成人ICU患者醫用粘膠相關性皮膚損傷風險評估量表》相比，本量表條目更適用于兒童，更多地關注到兒童患者的風險因素和不同年齡段患兒認知和生理特點。

同時，本量表在條目設計時非常注重表達的清晰性和對量化指標的把控。比如：在營養攝取狀況條目中，以患兒標準攝入量做參照，評估攝取不足的程度；在粘膠產品使用情況的2個條目中，對移除頻次、持續使用天數不同做了量化界定；在治療因素中明確了放化療和激素使用時間。這些設計使得臨床工作人員在使用本量表時能準確理解和掌握評估標準，為評估結果的同質性提供了有力保障。

3.2住院患兒MARSI風險評估量表的可靠性 德爾菲法以背對背的方式完成專家咨詢，其預測成敗的關鍵是咨詢專家的選擇[24]。本研究根據工作經驗、學術研究方向等條件遴選的專家涵蓋了兒內科、兒外科、新生兒科、兒童危重癥、皮膚科、傷口造口專科護士，從事兒童臨床護理工作時間均在10年以上。兩輪專家咨詢的問卷回收率均為100%，說明專家對此研究十分重視。值得注意的是：本研究中接受咨詢的兩輪專家完全相同。在接受第1輪咨詢后，專家們對住院患兒MARSI風險評估給予了更多關注。因此第2輪咨詢專家的權威系數高于第1輪，第2輪專家咨詢的結果更具說服力。

3.3住院患兒MARSI風險評估量表的科學性 從本量表的一級權重結果可以看出：住院患兒MARSI風險的評估重點在于患兒皮膚情況評估結果，其次為粘膠產品的使用情況。即住院患兒MARSI的高發人群和高發部位是與其皮膚發育特點和皮膚狀況基礎條件密不可分的。在皮膚情況所包含的3個二級條目中，粘膠產品使用部位皮膚異常的條目權重最高。余淑儀等[22]研制的《嬰幼兒醫用粘膠相關性皮膚損傷風險評估量表》進行的Logistic回歸分析結果也提示：OR值大于1的條目中就包含了反映皮膚異常狀況的潮濕、水腫、紅斑破損和反映粘膠產品使用情況的更換頻率因素。而本研究通過組合權重結果可以發現：除皮膚異常外，需反復移除粘膠產品權重名列第2。這與國外一項隨機對照研究[25]的提示(同一部位的皮膚被粘膠粘貼的次數越多，發生MARSI的風險就越大)結果相同。

MARSI風險因素眾多。但對住院患兒來說，并不是所有風險因素都必然導致MARSI發生。高風險因素應充分得到醫務人員的關注。目前，國內外尚缺少針對所有住院患兒MARSI風險的評估工具。臨床醫務人員多憑經驗和直覺判斷。層次分析法是一種主觀賦權法[26],是一種將半定量的問題轉化為定量計算的行之有效的方法。該方法使課題組能科學地賦予量表各條目評分所占比重，保證了住院患兒MARSI風險評估量表的科學性。

3.4本研究的局限性 本研究基于護理人員均接受了MARSI相關知識培訓，掌握了MARSI防范的各項措施和對粘膠產品的合理選擇知識。因此，評估量表未納入操作者和粘膠產品的因素，僅將住院患兒的客觀因素作為評估內容。本研究選擇的咨詢專家均來自武漢，無法代表全國兒科的總體情況。本研究采用德爾菲法和層次分析法來構建住院患兒MARSI風險評估量表，結果可能存在一定程度的主觀性，還需要臨床實踐檢驗信效度。