基于知信行模式的護理干預對院外帶入壓力性損傷患者主要照顧者壓力性損傷認知水平、照顧行為的影響

曾少玲 陳潔云 吳敏芝 林泳圖 李清香

壓力性損傷好發于長期臥床癱瘓患者，發生率高達20%~50%，是由于局部組織長期受壓致血液循環障礙，造成局部組織持續性缺血、缺氧或營養不良，最終造成皮膚組織潰爛壞死[1-2]。由于此類患者久病臥床、生活無法自理，主要照顧者與其壓力性損傷的發生有著直接關系。主要照顧者是指與患者同住，且長時間照顧或管理患者疾病的家庭成員，如果照顧者缺乏壓力性損傷風險相關的護理知識和技能，其照顧行為多帶有盲目性和隨意性，不當操作是造成壓力性損傷發生的主要因素[3-4]，家居照顧者照顧行為對患者預后起到了關鍵作用。知信行模式是以認知和動機理論為基礎的一種改變知識、信念及行為的科學健康教育方法，通過提高知識掌握程度來改變信念，進而改變行為，本研究將其應用于院外帶入壓力性損傷患者主要照顧者的健康教育干預中，取得良好效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫院2018年1月—2019年12月收治的院外帶入壓力性損傷患者的主要照顧者80名為研究對象，按照組間基線資料匹配原則均分為對照組和觀察組，對照組：男20名，女20名；年齡36~58歲，平均42.61±3.94歲；照顧時間10~40個月，平均25.83±5.32個月；每日照顧時間3~20 h，平均15.42±2.35 h；文化程度：初中及以下10名；高中或中專15名，大專及以上15名。觀察組：男19名，女21名；年齡35~59歲，平均42.67±4.74歲；照顧時間11~41個月，平均26.74±4.37個月；每日照顧時間2~21 h，平均14.73±3.36 h ；文化程度：初中及以下9名，高中或中專8名，大專及以上17名。納入條件：符合壓力性損傷的臨床診斷標準；意識清楚且認知功能正常；具備一定的文化水平，無溝通、意識障礙。排除條件：收取費用的照顧者，且非患者家屬；照顧者有明顯殘疾；具有醫學背景的照顧者；臨床資料不齊或中途退出者。主要照顧者自愿參與本研究，簽署知情同意書。

1.2 干預方法

對照組給予常規健康教育，主要包括對患者及其主要照顧者講解進行壓力性損傷概念、病因、危害及預防方法 ，使照顧者掌握基本照護操作技能，如翻身、傷口觀察、如何保持清潔與干燥等。觀察組在此基礎上給予基于知信行模式的護理干預，具體干預如下：

1.2.1 成立知信行干預小組 選取1名護士長及3名責任護士組成知信行干預小組，小組成員在查閱國內外文獻、咨詢專家并采納相關建議的基礎上，自行設計調查問卷，調查入選對象壓力性損傷知識掌握程度、是否接受過壓力性損傷防護知識培訓、獲得壓力性損傷防護知識的渠道、是否具有壓力性損傷照護經驗等，結合最佳護理實踐指南中的壓力性損傷預防及處理，制訂出給予知信行模式的護理干預方案，應用于臨床健康教育中。

1.2.2 基于知信行模式的護理干預

（1）全面提高照顧者先關壓力性損傷知識水平：患者住院時對符合條件的主要照顧者進行一對一健康教育。出院后采用社交多媒體平臺進行以電話隨訪為主的照護者健康教育，主要電話隨訪照顧者對照護上的問題反饋，進行指導和處理，給予針對性的意見及健康教育。

（2）照顧者態度、信念的轉變：住院期間對照顧者進行知識教育的同時鼓勵其提高自我效能，通過訪談的形式來了解照顧者態度、信念，給予正確的引導；出院后，通過電話隨訪，了解照顧者的照顧態度及信念；訪談頻次為入組時1次、干預后1個月1次。

（3）照顧者照顧行為干預：住院期間指導照顧者在日常生活照護過程中，應定時檢查皮膚清潔，保持皮膚干爽。指導照顧者掌握翻身的技巧，經常更換體位，減少壓力性損傷的發生。營養攝入是傷口愈合的必備條件，適當增加營養能促進壓力性損傷傷口的愈合。患者出院后定期進行電話隨訪，指導照顧者對壓力性損傷患者皮膚傷口觀察，了解傷口愈合情況。

1.3 觀察指標

（1）壓力性損傷認知水平：采用主要照顧者壓力性損傷認知量表[5]評估兩組干預前后對壓力性損傷相關知識認知掌握水平，該量表包括壓力性損傷相關知識、感知到的嚴重性及感知到的易感性3個維度，共計33個條目，得分越高則表明壓力性損傷認知水平越高。該量表Cronbach’s a為 0.71，折半信度為 0.83，具有良好信效度。

（2）照顧行為:采用照顧行為問卷[6]對兩組干預前后的照顧行為進行比較，包括翻身行為、皮膚護理、營養支持及創面護理4個維度，共計20個條目，采取0~3分4級評分制，總分0~60分，得分越高則表明照顧行為越好。該量表Cronbach’s a為 0.97，重測信度為 0.79，具有良好信效度。

1.4 統計學處理

選用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以“均數 ± 標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組主要照顧者對壓力性損傷相關知識認知掌握水平

干預前，兩組主要照顧者壓力性損傷認知水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組照顧者壓力性損傷認知水平明顯高于對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 干預前后兩組主要照顧者對相關知識掌握水平比較（分）

2.2 干預前后兩組主要照顧者的照顧行為情況

干預前，兩組主要照顧者照顧行為評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組照顧行為評分高于對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表 2。

表2 干預前后兩組主要照顧者的照顧行為情況比較（分）

3 討論

3.1 主要照顧者照顧行為存在誤區和不足

一般情況下，壓力性損傷患者主要照顧者皮膚護理和營養支持照顧護理成效較好，而翻身行為和創面護理成效較差。主要是因為照顧者對照顧行為缺乏深度了解，普遍認為對患者皮膚進行清潔和保障充分的營養支持即可，對翻身行為及創面護理重視程度不夠，而且翻身行為和創面護理兩項照顧行為技術要求較高，照顧者相對難以掌握和熟練完成。長期臥床患者翻身時應避免拖拉拽，減少皮膚摩擦力和剪切力，但只有20%~30%的照顧者會在翻身時避免拖拉拽[7]。循證證據表明[8]，護理過程應避免按摩或使用圈型減壓設備；對于長期臥床且不能自主翻身的患者，應協助其規律性翻身2 h/次；兩膝蓋和兩足踝間應放置軟枕避免受壓。因此，應加強對照顧者壓力性損傷照顧行為的正確指導，尤其是翻身行為和創面護理兩項技能上，詳細講解創面護理方法、注意事項，指導翻身時正確動作及如何有效節省體力等；在社區、家庭推行壓力性損傷防治行為延續性護理服務，將相關知識轉化為各類宣傳單張，在院期間就發放給每位符合條件的照顧者，對照顧者進行相關指導，講述成功個案，以提升照顧者照顧行為和認知誤區。

3.2 知識認知和照顧行為的改變

基于知信行模式的護理干預提升院外帶入壓力性損傷患者主要照顧者壓力性損傷認知水平，改善照顧態度，促使其保持正確的照顧行為。本研究結果顯示，實施基于知信行模式的護理干預后，觀察組照顧者壓力性損傷認知水平明顯高于對照組，照顧行為評分高于對照組(P<0.05)。主要是因為，對壓力性損傷患者主要照顧者實施健康宣教的同時，加強對壓力性損傷嚴重性感知的認知，如講解壓力性損傷并發癥、觀看重度壓力性損傷視頻及圖片等，增強對壓力性損傷風險的警覺性，促進照顧者對正確照顧行為的重要性認識，以降低壓力性損傷的發生[9]。研究顯示[10]，照顧者感知到的易感性與照顧行為呈正相關，照顧者易感性認知水平越高，則照顧行為就越好，感知到的易感性與治療依從性和堅持采取健康行為具有相關性。感知到的易感性是指對疾病新發或復發，可能性的一種感知能力和認知，尤其是對急性易感類疾病比較容易引起警覺[11]。因此，對照顧者實施健康教育時，應加強其對疾病變化感知的警覺性，促使其采取正確的照顧行為預防和控制壓力性損傷新發和復發風險；對其長期照顧行為給予正向引導和正性鼓勵，幫助其樹立照顧信心，保持照顧行為的持續正確性和堅持性[12]。

綜上所述，基于知信行模式的護理干預能夠提升院外帶入壓力性損傷患者主要照顧者壓力性損傷認知水平，改善照顧態度，促使其保持正確的照顧行為，提高翻身技能，為患者獲取優質預后具有重要意義。