婦科腫瘤放化療患者口腔黏膜炎循證護理效果評價

劉玉靈 宋哲 殷慧香 李秀杰

口腔黏膜炎是指口腔黏膜炎癥或潰瘍性反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為口腔黏膜紅斑、水腫、潰瘍，并伴有疼痛和出血，是癌癥放化療患者最常見的并發(fā)癥。有數(shù)據(jù)[1]顯示，癌癥放化療患者口腔炎發(fā)生率15%~40%，增加患者感染風(fēng)險，嚴(yán)重降低癌癥放化療患者的治療耐受性和生存質(zhì)量。循證護理通過科學(xué)的方法，將護理科研成果與臨床經(jīng)驗、患者實際情況相結(jié)合，從而制訂出最佳的護理實踐方案，是一種較為新穎的護理模式[2]。本研究通過臨床實驗，觀察循證護理對婦科腫瘤放化療患者口腔黏膜炎防護的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫(yī)院2019年1—12月收治的60例婦科腫瘤患者作為觀察組，同時按組間基本特征匹配原則選取2018年1—12月收治的60例婦科腫瘤且順利完成放化療治療的患者作為對照組。納入條件 ：確診為婦科腫瘤；接受規(guī)范的放化療治療；年齡18~75歲；預(yù)計生存期限>6個月；具有一定認(rèn)知水平，無語言溝通障礙；臨床資料完整。排除條件：妊娠期、哺乳期女性；合并其他重大疾病者；存在嚴(yán)重認(rèn)知、心理障礙者；研究前已存在口腔黏膜炎患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)同意，入選患者及家屬均簽署知情同意書。對照組平均年齡56.41±4.73歲；卡式評分（KPS）65.48±5.26分；腫瘤類型：宮頸癌28例，子宮內(nèi)膜癌16例，卵巢癌16例；Ⅲ期32例；腫瘤分期Ⅱ期28例。觀察組平均年齡57.12±4.68歲；KPS評分66.13±5.39分；腫瘤類型：宮頸癌30例，子宮內(nèi)膜癌16例，卵巢癌14例；腫瘤分期：Ⅱ期34例，Ⅲ期26例。兩組患者年齡、KPS評分、腫瘤類型和分期等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 護理方法

對照組采用傳統(tǒng)護理措施，即對癥護理，給予飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、心理護理等。觀察組在此基礎(chǔ)上建立循證護理團隊，實施循證護理，具體過程如下：

1.2.1 確定需要解決的問題 針對本次研究目的“婦科腫瘤放化療患者口腔黏膜炎防護”，確定以下需要解決的問題：①如何降低婦科腫瘤放化療患者口腔黏膜炎的發(fā)生風(fēng)險；②如何有效減輕口腔黏膜炎患者疼痛；③如何有效對口腔黏膜炎患者進行護理干預(yù)。

1.2.2 建立循證護理團隊 根據(jù)問題建立多學(xué)科循證團隊，組長由本研究組組長擔(dān)任，邀請婦科腫瘤專家1名、放化療主任2名、護理部主任1名，放化療科室護士長3名作為評審團隊，5名研究生以上學(xué)歷的臨床護士參與證據(jù)檢索和評價，以及研究資料的整理工作，2名臨床醫(yī)師和4名護師負(fù)責(zé)循證護理方案的實踐。

1.2.3 證據(jù)檢索 在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、美國指南網(wǎng)、JBI數(shù)據(jù)庫、Cochrane圖書館等各大文獻庫進行全面檢索，檢索詞包括口腔黏膜炎、口腔炎、放化療、預(yù)防、護理，英文文獻庫檢索詞為對應(yīng)的英文，檢索時間為2015—2020年，全面查找相關(guān)文獻，初步檢索文獻98篇，閱讀文獻摘要，剔除不相關(guān)文獻，對剩余的24篇按照J(rèn)BI證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)對文獻進行評價，文獻證據(jù)分級分為Ⅰ~Ⅳ四級，推薦級別分為A、B、C三級，最終獲得12篇高質(zhì)量文獻進行分級，其中臨床實踐指南文獻2篇，對照實驗3篇，系統(tǒng)評價6篇，Meta分析1篇[3~12]。

1.2.4 證據(jù)評價 綜合所有證據(jù)，可將其總結(jié)為口腔黏膜炎評估、放化療患者口腔護理和口腔黏膜炎癥狀護理3個項目。

1.2.5 證據(jù)應(yīng)用 結(jié)合臨床患者的實際情況，選擇簡單易行且有效評估口腔評估指導(dǎo)（OAG）進行評估[13]，首次治療患者請口腔科全面檢查、評估；非住院患者指導(dǎo)其每日自評1次，通過隨訪收集評估結(jié)果，至少每周隨訪1次；住院患者在每次放化療治療前評估1次，在治療全程持續(xù)評估，直至治療結(jié)束1個月和口腔黏膜炎痊愈。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組患者口腔黏膜炎的發(fā)生情況和口腔疼痛程度。口腔黏膜炎參照WHO 口腔黏膜炎分級標(biāo)準(zhǔn)進行判定和分級；口腔疼痛程度選用視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）評估。該評分方法工具為一張標(biāo)有0~10的標(biāo)尺，患者根據(jù)自己疼痛標(biāo)出位置，對應(yīng)位置數(shù)值越大，提示疼痛程度越嚴(yán)重，0分代表無痛，1~3分代表輕度疼痛，4~6分代表中度疼痛，7~10分代表重度疼痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料組間率比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗，等級資料的比較用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者口腔黏膜炎發(fā)生情況比較

實施循證護理后，觀察組口腔黏膜炎發(fā)生率和嚴(yán)重程度明顯低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 患者口腔黏膜炎發(fā)生情況

2.2 患者口腔疼痛程度比較

實施循證護理后，觀察組口腔疼痛程度明顯低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 患者口腔黏膜炎疼痛程度

3 討論

口腔黏膜炎是腫瘤患者放化療過程中最常見的并發(fā)癥之一，國內(nèi)相關(guān)文獻統(tǒng)計指出，對腫瘤放化療患者口腔黏膜炎的護理管理，護理人員的護理策略具有重要作用，護理任務(wù)主要包括口腔黏膜炎的評估、預(yù)防、健康教育和發(fā)生后的口腔護理[13]，但在婦科腫瘤放化療口腔黏膜炎護理領(lǐng)域還未形成最佳證據(jù)并將其科學(xué)應(yīng)用于臨床的循證實踐過程，因此，本研究結(jié)合臨床實際，運用循證模式，找出婦科腫瘤放化療患者口腔黏膜炎防護的最佳證據(jù)，制訂護理實踐方案，為臨床提供指導(dǎo)。

本循證實踐方案的構(gòu)建通過組建團隊，證據(jù)檢索、證據(jù)評價和證據(jù)應(yīng)用等步驟制定出了符合臨床實際的循證實踐方案和具體護理措施，具有高度的科學(xué)性和有效性。循證實踐方案的構(gòu)建過程中，充分考慮了護理人員的專業(yè)能力，患者需求和臨床實際情況，在方案構(gòu)建之前通過團隊討論，制定出了清晰明確的循證護理主題，在方案構(gòu)建過程中，所采集的證據(jù)大都來自國內(nèi)外各大文獻庫中最新的實踐指南和系統(tǒng)評價，文獻新穎、內(nèi)容規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)，證據(jù)質(zhì)量高，因此能夠形成可靠的結(jié)論，符合循證護理模式中對“最佳證據(jù)”的要求。

本研究依據(jù)獲取的可靠證據(jù)，經(jīng)循證團隊小組討論，評估患者日常口腔衛(wèi)生習(xí)慣和清潔方式；發(fā)放健康教育手冊，向患者和家屬講解口腔黏膜炎的防護知識，督導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的口腔護理習(xí)慣；對健康教育效果進行評價，評估患者自我護理能力；講解口腔黏膜炎危險因素，評估患者口腔自我護理知識掌握情況和行為能力；隨時關(guān)注患者口腔黏膜變化，加強對患者和家屬的健康教育[13-14]。根據(jù)評估結(jié)果和患者意愿，制定個體化口腔黏膜炎預(yù)防措施；指導(dǎo)患者合理選擇牙膏、牙刷和漱口液。為緩解患者水腫、潰瘍等臨床癥狀，減輕疼痛，改善患者心理狀況。真菌感染時口腔涂抹制霉菌素和碳酸氫鈉漱口液，細(xì)菌感染時選用濃度低的碘伏溶液漱口；軟激光治療也可緩解患者臨床癥狀；減輕疼痛主要通過口腔冷療、止痛藥物輔助心理護理；患者發(fā)生口腔黏膜炎時，首先向其講解口腔黏膜炎的臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重程度分期、并發(fā)癥的預(yù)防和預(yù)后情況，以改善患者焦慮情緒，提高患者依從性；疼痛患者可口含蜂蜜、冰塊，輕度疼痛選用在漱口液中加入利多卡因漱口，重度疼痛遵醫(yī)囑服用止痛藥物和自控鎮(zhèn)痛泵；合理的營養(yǎng)干預(yù)有利于調(diào)節(jié)機體的代謝和免疫功能[15]；指導(dǎo)患者進行肌肉放松、聽輕音樂、冥想等方式轉(zhuǎn)移疼痛注意力，降低疼痛閾值。結(jié)果證實，該循證護理策略降低了患者放化療期間口腔黏膜炎的發(fā)生率，緩解了患者的口腔疼痛，具有明顯的應(yīng)用效果。這是因為基于循證護理構(gòu)建的護理方案采取了科學(xué)的證據(jù)查詢和證據(jù)結(jié)合方法，充分聽取了臨床專家的意見，還結(jié)合了臨床患者的意愿，進而形成了高效的護理策略[16]。與傳統(tǒng)護理模式相比較，循證護理具有更高的科學(xué)性、針對性和有效性，進而提高了腫瘤放化療患者口腔黏膜炎的護理質(zhì)量和效果。

綜上所述，循證護理通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶嵺`方法，可將循證證據(jù)有效地應(yīng)用于臨床中，通過證據(jù)收集和轉(zhuǎn)化構(gòu)建循證實踐方案，為婦科腫瘤放化療患者口腔黏膜炎的防護制定有效策略，可降低口腔黏膜炎發(fā)生風(fēng)險，改善患者舒適度。