ACE Star模式的循證護(hù)理對(duì)非小細(xì)胞肺癌125I粒子植入治療后患者肺功能康復(fù)的影響

武建鳳 霍玉青 張曉霞 周靜

非小細(xì)胞肺癌是肺癌的最主要類型，多數(shù)肺癌確診時(shí)處于中晚期，行根治性手術(shù)機(jī)會(huì)渺茫[1]。放化療是替代和輔助手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的有效手段。放射性125I 粒子植入治療作為組織間近距離放射治療手段，由于125I 具有半衰期長(zhǎng)、能量低、組織穿透性好的特點(diǎn)，適宜進(jìn)行間質(zhì)放療[2]。將放射性125I 粒子植入腫瘤組織及周圍浸潤(rùn)組織內(nèi)后，通過放射源持續(xù)低能量放射γ射線，使得腫瘤組織遭受破壞，且對(duì)正常組織僅存在輕微損害[3]。放療期間容易出現(xiàn)肺通氣功能指標(biāo)異常，誘發(fā)呼吸困難，肺康復(fù)訓(xùn)練有助于糾正錯(cuò)誤呼吸，改善放療后肺功能及生活質(zhì)量[4]。因此，本院于2019年1月構(gòu)建基于ACE Star模式的循證護(hù)理方案，為明確該方案對(duì)肺功能康復(fù)的改善效果，進(jìn)行本項(xiàng)研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1月—2020年1月就診本院的非小細(xì)胞肺癌行125I治療患者98例為研究對(duì)象，2019年1月行循證護(hù)理，將實(shí)施循證護(hù)理前的46例患者納入對(duì)照組，將實(shí)施循證護(hù)理后的52例患者納入觀察組。納入條件：經(jīng)氣管鏡或穿刺活檢可明確診斷為非小細(xì)胞肺癌患者；行125I粒子植入治療；預(yù)期生存期＞6個(gè)月，卡氏評(píng)分≥70分；TNM分期處于Ⅲ~Ⅳ期；行肺功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)治療。排除條件：放療前行化療治療者；伴發(fā)其他部位腫瘤患者；復(fù)發(fā)性肺癌患者；肺移植或全肺切除患者。對(duì)照組中男28例，女18例；平均年齡65.56±5.18歲；病理類型：鱗狀細(xì)胞癌32例，腺癌12例，混合細(xì)胞癌2例；TNM分期處于Ⅲ期27例，Ⅳ期19例。觀察組中男30例，女22例；平均年齡65.78±5.34歲；病理類型：鱗狀細(xì)胞癌36例，腺癌12例，混合細(xì)胞癌4例；TNM分期處于Ⅲ期29例，Ⅳ期23例。兩組患者性別、年齡、病理類型、TNM分期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入患者對(duì)本研究知情同意并簽訂知情同意書，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議并批準(zhǔn)，符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)需求。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)肺功能康復(fù)護(hù)理。予以心理干預(yù)、放療前健康宣教。強(qiáng)化腹式呼吸、縮唇呼吸法進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組 觀察組實(shí)施基于ACE Star模式[5]的循證護(hù)理。依據(jù)美國(guó)循證實(shí)踐學(xué)術(shù)中心著名學(xué)者史蒂文斯提出的ACE Star循證模式步驟，分為問題確立、證據(jù)綜合、轉(zhuǎn)譯評(píng)鑒、整合實(shí)踐、效果評(píng)價(jià)5個(gè)環(huán)節(jié)。

（1）問題確立：建立肺功能康復(fù)循證護(hù)理小組，以肺癌患者放療后呼吸功能改善為主線構(gòu)建循證問題，即肺癌125I粒子植入治療后氣流受限改善策略？肺癌放療后肺通氣異常改善策略？患者放療后肺功能鍛煉如何有序進(jìn)行？

（2）證據(jù)綜合：參與研究人員對(duì)本院既往行125I植入治療后患者加以調(diào)查，確定圍放療期出現(xiàn)氣道受限、肺通氣異常及肺功能下降者的影響因素，并通過文獻(xiàn)檢索法，以“非小細(xì)胞肺癌、肺功能、放療、125I植入治療、肺康復(fù)、功能鍛煉”為中文關(guān)鍵詞，將“Nonsmall-cell lung cancer，pulmonary function，radiotherapy ，125I implantation therapy，Lung rehabilitation，dirigation，breathe” 作為英文關(guān)鍵詞。

（3）轉(zhuǎn)譯評(píng)鑒：經(jīng)文獻(xiàn)質(zhì)量及證據(jù)等級(jí)評(píng)估，共檢索并分類出相關(guān)文獻(xiàn)7篇，其中隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)4篇，證據(jù)A類，推薦等級(jí)B級(jí)；2篇指南類文獻(xiàn)，證據(jù)A類，推薦等級(jí)A級(jí)；1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，證據(jù)A類，推薦等級(jí)A級(jí)。

（4）整合實(shí)踐：①肺功能監(jiān)測(cè)與評(píng)估，入院時(shí)即進(jìn)行呼吸功能綜合健康評(píng)估，記錄患者的基礎(chǔ)肺功能、吸煙史、腫瘤部位。并于125I植入治療前、治療5~14 d進(jìn)行肺功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，應(yīng)用超聲肺功能監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行測(cè)查，結(jié)合患者年齡、身高、體質(zhì)量推算出各參數(shù)的預(yù)測(cè)值，取一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)較大的1次檢出各項(xiàng)肺功能數(shù)值，記錄最大肺活量(VCmax)、FEV1、用力肺活量(FVC)、肺一氧化碳彌散量(DLCO)值[6]。②氣流受限改善策略：于患者首次出現(xiàn)VCmax減少且DLCO下降時(shí)開始進(jìn)行，伴有吸煙史者行戒煙指導(dǎo)，以尼古丁替代療法、厭惡療法、耳穴壓豆作為戒煙的主要方法[7]。進(jìn)行縮唇呼吸訓(xùn)練，一手放置于胸部、一手置于腹部，吸氣時(shí)用鼻腔，呼氣時(shí)縮小口唇成口哨樣，吸呼比設(shè)置為1:3,8次/min，3次/d，縮唇呼吸訓(xùn)練同時(shí)取輕薄餐巾紙1張放置在距離口唇15 cm處，指導(dǎo)患者感受紙巾隨呼吸傾斜角度變化[8]。③肺通氣異常改善策略：當(dāng)患者肺功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的FEV1實(shí)測(cè)值百分比低于放療前實(shí)測(cè)值百分比的25%時(shí)進(jìn)行，制定有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻力運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，每周3~5次有氧運(yùn)動(dòng)（中高強(qiáng)度＞60%最大做功能力），抗阻力運(yùn)動(dòng)每周進(jìn)行6組，每組8~12次，以雙手推舉啞鈴（1、2、5 kg循序漸進(jìn)）方式進(jìn)行[9]。④肺功能鍛煉改善管理：當(dāng)患者DLCO較治療前顯著升高時(shí)，進(jìn)行肺功能鍛煉改善策略。行全身呼吸操鍛煉[10]，指導(dǎo)患者取坐位或臥位，行屈膝抬腿鍛煉，每日3組，每組鍛煉10次，配合縮唇呼吸法，指導(dǎo)患者呼吸同時(shí)于空中畫米字，緩解頸椎壓力，放松頸部肌肉，然后，行肩背部活動(dòng)、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、含胸運(yùn)動(dòng)，左腳向左側(cè)邁1步，右手搭在左肩部，左手置于右肘上，向左側(cè)轉(zhuǎn)體運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)站立位，同理向右側(cè)轉(zhuǎn)體運(yùn)動(dòng)，達(dá)到肋間肌鍛煉目標(biāo)[11]。效果評(píng)價(jià)：以肺功能水平、6 min步行距離、肺癌預(yù)后因子水平作為肺康復(fù)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1） 肺功能水平：采集患者超聲肺功能動(dòng)態(tài)檢測(cè)儀于治療后28 d所測(cè)得的最大通氣量（MVV）、FEV1/FVC、FVC、DLCO值，并測(cè)定BODE指數(shù)[12]及mMRC評(píng)分[13]，BODE指數(shù)能夠?qū)粑щy、肺功能、BMI、運(yùn)動(dòng)能力個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，mMRC評(píng)分與患者的呼吸困難程度成正比。

（2）6 min步行距離：于患者治療后28 d進(jìn)行測(cè)定，依據(jù)美國(guó)胸科協(xié)會(huì)所設(shè)計(jì)并制定的6 min步行實(shí)驗(yàn)指南，以要求患者在長(zhǎng)30 m的走廊盡快以步行方式行走，中途可以休息，以6 min為限，測(cè)試時(shí)每分鐘提醒患者1次，測(cè)定患者6 min內(nèi)所行走的最大距離，距離越大患者的心肺功能越好[14]。

（3）肺癌預(yù)后因子：采集患者治療后28 d的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體2（VEGFR2）水平。取空腹肘靜脈血5 ml，20 min離心，分離血清后以酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較進(jìn)行t檢驗(yàn) 。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后28 d的肺功能比較

干預(yù)后，觀察組患者M(jìn)VV、FEV1/FVC、FVC、DLCO均高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療后28d的肺功能比較

2.2 兩組患者6 min步行距離、BODE指數(shù)及mMRC評(píng)分比較

干預(yù)后，觀察組患者6 min步行距離高于對(duì)照組，觀察組患者BODE指數(shù)、mMRC評(píng)分均低于對(duì)照組，組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者6 min步行距離、BODE指數(shù)及mMRC評(píng)分比較

2.3 治療后肺癌預(yù)后因子水平比較

干預(yù)后， 觀察組患者VEGF、VEGFR2均低于對(duì)照組 ，組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療后肺癌預(yù)后因子水平比較

3 討論

非小細(xì)胞肺癌進(jìn)行放射性125I粒子植入治療具有局部治療徹底，生物效應(yīng)改善快，輻射源距離腫瘤組織更近，病灶部位放射劑量更高，更容易實(shí)現(xiàn)腫瘤病灶的根治劑量放療，適用于不能切除的非小細(xì)胞肺癌患者[16]。雖然，125I粒子植入治療仍屬放射治療領(lǐng)域，會(huì)繼發(fā)放射性肺炎、胸膜炎、肺纖維化等并發(fā)癥。非小細(xì)胞肺癌患者的肺組織受到125I粒子照射，血管內(nèi)皮細(xì)胞及肺Ⅱ型上皮細(xì)胞出現(xiàn)損傷，表面活性物質(zhì)水平降低，肺泡張力異常，產(chǎn)生一定的肺間質(zhì)充血、水腫、肺泡內(nèi)滲出增加，產(chǎn)生呼吸困難，肺功能受損。為扭轉(zhuǎn)呼吸困難癥狀，機(jī)體常以代償性變化來(lái)順應(yīng)呼吸需求，尤其是輔助呼吸肌的代償增加，出現(xiàn)異常呼吸方式，引起呼吸肌疲勞。因此，非小細(xì)胞肺癌患者行125I粒子植入治療期間需保護(hù)肺功能[17]。

本研究以ACE Star模式為框架，遵循循證醫(yī)學(xué)理論，經(jīng)問題確立、證據(jù)綜合、轉(zhuǎn)譯評(píng)鑒、整合實(shí)踐和效果評(píng)價(jià)5個(gè)步驟，對(duì)多個(gè)系統(tǒng)指南或標(biāo)準(zhǔn)化建議加以梳理，用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。研究認(rèn)為，ACE Star模式的循證護(hù)理更具臨床實(shí)用性。本研究結(jié)果證實(shí)，觀察組患者M(jìn)VV、FEV1/FVC、FVC、DLCO、6 min步行距離均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；可見，以ACE Star模式為框架的循證護(hù)理能夠有效改善非小細(xì)胞肺癌患者行125I粒子植入治療的肺功能。治療期間采用肺功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，能夠早期識(shí)別患者治療期間出現(xiàn)單純氣流受限、肺通氣異常以及肺功能不足狀態(tài)。當(dāng)患者出現(xiàn)氣流受限時(shí)，觀察組進(jìn)行戒煙指導(dǎo)、縮唇呼吸訓(xùn)練，有效緩解氣流受限癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)肺通氣異常時(shí)，通過及時(shí)有效的有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻力運(yùn)動(dòng)緩解患者呼吸肌疲勞癥狀，然后配合呼吸操鍛煉，進(jìn)一步改善患者肺功能水平。

低氧環(huán)境會(huì)促進(jìn)腫瘤血管形成，侵襲轉(zhuǎn)移，增加癌細(xì)胞對(duì)放療的抗拒性，誘發(fā)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。VEGF屬于抗血管生成的預(yù)測(cè)因子，是肺癌患者預(yù)后的評(píng)價(jià)因子。VEGFR2是肺癌術(shù)后生存及獲益的預(yù)測(cè)因子。研究認(rèn)為，肺癌圍術(shù)期應(yīng)用加強(qiáng)呼吸鍛煉，有助于改善VEGF、VEGFR2水平[18]。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，觀察組患者BODE指數(shù)、mMRC評(píng)分、VEGF、VEGFR2水平更低。可見，行ACE Star模式為框架的循證護(hù)理能夠抑制VEGF、VEGFR2水平，降低呼吸困難風(fēng)險(xiǎn)。考慮與循證護(hù)理改善機(jī)體肺功能，促進(jìn)低氧環(huán)境改善有關(guān)。

綜上所述，非小細(xì)胞肺癌患者行125I粒子植入治療期間行基于ACE Star模式的循證護(hù)理，能夠有效改善患者肺功能，減輕呼吸困難風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)預(yù)后因子下調(diào)。