頸動脈狹窄患者首次支架術(shù)后過渡期自我管理體驗的質(zhì)性研究

孫芳芳，陳霞 ，崔新，侯曉紅，徐忠鳳

1山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院東院神經(jīng)內(nèi)科，山東濟南 250021；2山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院東院護理部，山東濟南 250021；3山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院東院重癥醫(yī)學(xué)科，山東濟南 250021

頸動脈是腦部主要供血血管之一。研究顯示，60%以上腦梗死的病因是頸動脈狹窄；重度頸動脈狹窄患者，盡管已采用有效藥物控制，其2年內(nèi)腦缺血事件發(fā)生率仍高達26%以上［1-2］。頸動脈支架植入術(shù)（CAS）已成為頸動脈狹窄患者預(yù)防缺血性腦卒中的一種微創(chuàng)、安全和有效的頸動脈血流重建手段［3-4］。術(shù)后過渡期是指患者術(shù)后3個月內(nèi)，在基層醫(yī)療機構(gòu)和（或）家庭進行自我康復(fù)的過程［5］。自我管理是個體積極參與自我照顧，以改善自我行為和自我舒適為目標(biāo)的過程，包括膳食、鍛煉、生理指標(biāo)監(jiān)測、服藥以及癥狀管理等［6］。目前CAS支架相關(guān)研究多聚焦于臨床治療，對術(shù)后管理的研究較少，但接受CAS的患者術(shù)后仍有可能再次發(fā)生血管再狹窄，導(dǎo)致中風(fēng)乃至死亡的風(fēng)險［7］，且高齡、合并慢性病的CAS患者，其心血管不良風(fēng)險顯著增加［8］。這些結(jié)果提示，CAS術(shù)后的護理值得關(guān)注。本研究采用質(zhì)性研究法，探討首次行CAS患者術(shù)后過渡期的自我管理體驗，為開展符合患者病情及需求的自我管理教育及延續(xù)性護理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用目的抽樣法，遵循信息飽和原則，選取2020年4—6月在山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院東院神經(jīng)內(nèi)科收治的首次行CAS的15例頸動脈狹窄患者為調(diào)查對象，男12例、女3例，年齡52～74歲、平均（64.73±6.45）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頸動脈彩色多普勒超聲和全腦血管造影術(shù)確診并首次行CAS的頸動脈重度狹窄患者；②術(shù)后3個月內(nèi)來院復(fù)診者；③溝通無障礙者；④自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重慢性軀體性疾病者；②既往接受支架治療者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會倫理審查［省醫(yī)倫批（SWYX：NO.2020-154）］，所有調(diào)查對象知情同意。

1.2 方法

1.2.1 擬定訪談提綱 研究開始前，對質(zhì)性研究及CAS術(shù)后過渡期自我管理內(nèi)容進行深入系統(tǒng)學(xué)習(xí)，并通過文獻回顧［5，9-10］、專家討論和預(yù)訪談擬定訪談提綱。訪談提綱為：①接受CAS后，您如何進行自我管理（從飲食、藥物、康復(fù)和隨訪等方面提醒患者）？②接受CAS，對您和您的家人有什么影響？這次患病/手術(shù)對您意味著什么？③CAS術(shù)后過渡期的自我管理過程中，如何獲取外界幫助？想獲得哪些幫助？④您還有什么需要補充嗎？

1.2.2 訪談方法 采用半結(jié)構(gòu)式深入訪談法，對15例CAS術(shù)后3個月內(nèi)來院復(fù)查的患者進行訪談。訪談前向受訪者介紹本研究目的、步驟及意義，取得患者理解。對訪談內(nèi)容進行錄音，記錄訪談中受訪者的非語言行為（如表情、動作、停頓等）。在訪談過程中，營造合適氛圍，避免霍桑效應(yīng)（即當(dāng)被訪談?wù)咴谝庾R到自己正在被關(guān)注或者觀察的時候，會刻意去改變一些行為或者是言語表達的效應(yīng)）。訪談地點選在門診獨立診室，以保證不被打擾，每個受訪者訪談時間30～60 min。

1.2.3 資料收集和分析 所有訪談內(nèi)容在24 h內(nèi)完成轉(zhuǎn)錄并進行編號，由2名研究者（均有在神經(jīng)內(nèi)科8年以上的工作經(jīng)驗）對轉(zhuǎn)錄文本進行核對整理。采用現(xiàn)象學(xué)資料Colaizzi七步分析法［11］分析資料。研究者分別對資料進行分析，提取與研究問題相關(guān)的、有重要意義的陳述。對重復(fù)率高的陳述觀點進行歸類編碼，構(gòu)建出意義單元。將編碼后的觀點匯總，尋找有意義的共同概念，形成主題雛形。對產(chǎn)生的每個主題進行詳細的描述并摘取和加入來自受訪者的典型的原始陳述，將類似的主題及描述放在一起反復(fù)比較，辨別和抽取出相似的觀點，然后構(gòu)建一個具有簡短而有意義的主題。研究者在對資料整理分析時，適當(dāng)回憶訪談過程，對訪談過程中受訪者的表情、肢體行為所表達的信息進行補充。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象一般資料 15例患者中文盲1例，小學(xué)8例，初中5例，高中1例；生活完全自理4例，輕度依賴7例，中度依賴3例，重度依賴1例；無并發(fā)癥的3例，有并發(fā)癥的12例；住院天數(shù)8～17 d，平均（11.58±3.45）d。15例調(diào)查對象的主要疾病診斷均為頸動脈狹窄，最常見的癥狀體征是肢體無力（9例，60.0%），其次分別是肢體麻木（7例，46.7%）、頭暈/頭痛（5例，33.3%）、言語不清/失語（4例，26.7%）、視物模糊（3例，30.0%）、口角歪斜（1例，6.7%）。

2.2 訪談資料整合結(jié)果 對15例CAS術(shù)后患者的訪談資料進行編碼歸類，提煉出3個主題和9個亞主題。

2.2.1 主題1 疾病管理技能低。包括以下3個亞主題。見表1。

表1 對15例患者訪談資料“疾病管理技能低”主題的整合過程

亞主題1：用藥知識欠缺。本次訪談發(fā)現(xiàn)，頸動脈狹窄首次CAS術(shù)后患者存在藥物理解偏差、隨著出院時間的延長對服藥依從性逐漸降低。例如，“抗血小板藥我需要吃多長時間，我現(xiàn)在也沒什么不舒服的了，長時間吃藥，有時容易漏服，聽說吃多了可能出血，可別腦出血了”。

亞主題2：康復(fù)需求未滿足。本次訪談發(fā)現(xiàn)，肢體功能障礙的CAS患者術(shù)后過渡期的客觀條件無法滿足其康復(fù)需求。例如，“我在醫(yī)院做理療、針灸，效果挺好，我回家后應(yīng)該如何鍛煉，希望能提供規(guī)范、針對性指導(dǎo)”“我對象在醫(yī)院里跟著康復(fù)師學(xué)會了一些康復(fù)動作，但是社區(qū)里沒有康復(fù)器械，如果有康復(fù)器械，我做康復(fù)就很方便了”。

亞主題3：癥狀識別能力不足。本次訪談發(fā)現(xiàn)，受訪者對疾病存在一定的了解，但是受醫(yī)學(xué)知識水平的限制，導(dǎo)致對癥狀識別能力不足，忽視定期監(jiān)測的重要性。例如，“手術(shù)后有段時間右側(cè)胳膊和腿沒勁，不厲害，也沒當(dāng)回事，后來復(fù)查說是狹窄加重了”“現(xiàn)在也沒有明顯的頭痛、肢體無力麻木什么的，沒有必要老去醫(yī)院復(fù)查”。

2.2.2 主題2 生活管理依從性差。包括以下3個亞主題。見表2。

表2 對15例患者訪談資料“生活管理依從性差”主題的整合過程

亞主題1：飲食知識片面。頸動脈狹窄患者的飲食認知對食物選擇有直接影響。本次訪談發(fā)現(xiàn)，CAS術(shù)后過渡期患者存在飲食種類及數(shù)量的認知偏差。例如，“住院吃醫(yī)院餐廳的營養(yǎng)餐，回家后都不知道該吃什么了，只知道不吃甜、咸和油膩的，連肉都不太敢吃了”。

亞主題2：運動量不足。本次訪談發(fā)現(xiàn)，因疾病導(dǎo)致肢體無力的CAS術(shù)后患者存在活動減少、甚至不敢運動等情況。例如，“胳膊腿沒有勁，也不愛活動，吃完飯就想睡覺”“每天都會出去散散步，不敢太累著了”。

亞主題3：戒除煙酒困難。本次訪談發(fā)現(xiàn)，多數(shù)首次行CAS患者雖知曉應(yīng)改正不良生活習(xí)慣行為，但僅有少數(shù)患者能保持健康生活行為，仍存在戒除煙酒困難。例如，“我需要控制血糖和血壓，還要戒煙戒酒，但戒煙要慢慢來，現(xiàn)在一天抽2根，全戒了受不了”。

2.2.3 主題3 心理調(diào)控弱。包括以下3個亞主題。見表3。

表3 對15例患者訪談資料“心理調(diào)控能力弱”主題的整合過程

亞主題1：自我矮化。本次訪談發(fā)現(xiàn)，首次行CAS患者的家屬普遍存在過度照顧的現(xiàn)象，過于關(guān)注患者的缺陷與不足，忽視了患者本身潛力。這使得患者無法體現(xiàn)在家庭中的自我價值，使其產(chǎn)生自我矮化感。例如，“以前都是我?guī)椭鴰O女，生病后家人怕累著我，不讓我?guī)Я耍杏X自己不中用了，每天沒事干，心空落落的”。

亞主題2：自我感受負擔(dān)重。本次訪談發(fā)現(xiàn)，多數(shù)CAS患者認為自己拖累家庭并成為他人負擔(dān)。例如，“我家是獨生女，每次去醫(yī)院看病孩子就得請假，總請假耽誤不少事。老伴既得照顧我，又得接送孫子上幼兒園，感覺自己是個累贅”“因為我生病花了不少錢，長期吃藥花費也不少，我想問問能不能換成便宜點的藥”。

亞主題3：擔(dān)憂疾病預(yù)后。本次訪談發(fā)現(xiàn)，盡管CAS預(yù)后較好，但出院過渡期的CAS患者仍對疾病預(yù)后感到擔(dān)憂，且無法專注于工作或日常事務(wù)。例如，“大夫說這是慢性病，控制不好以后還會復(fù)發(fā)，我擔(dān)心以后還要放支架”“支架在血管里會不會滑脫，放了支架還會得血栓嗎”。

3 討論

CAS成功的標(biāo)準(zhǔn)主要包括殘存狹窄<30%、相關(guān)臨床癥狀改善或者消失、無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。并發(fā)癥包括圍手術(shù)期并發(fā)癥及遠期并發(fā)癥，前者是指術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的神經(jīng)功能缺失癥狀和其他血管病（如冠心病），后者是指手術(shù)30 d后和手術(shù)有直接聯(lián)系、導(dǎo)致神經(jīng)功能缺失癥狀的并發(fā)癥，主要為手術(shù)血管的再狹窄。研究顯示，CAS術(shù)后2年內(nèi)再狹窄的發(fā)病率約2.7%～33%［12-13］。因此，術(shù)后過渡期自我管理顯得尤為重要。本研究尚未檢索到CAS術(shù)后患者的自我管理相關(guān)文獻，僅查見冠狀動脈支架術(shù)后自我管理體驗的相關(guān)文獻［5］，但鑒于頸動脈支架置入的解剖學(xué)位置無骨骼保護，頸部轉(zhuǎn)動速度過快或幅度過大可能導(dǎo)致支架滑脫，且預(yù)防再狹窄多依靠患者的自我管理，因此探討首次行CAS患者術(shù)后過渡期自我管理體驗現(xiàn)狀，對構(gòu)建精準(zhǔn)化、可行性的自我管理策略及延續(xù)照護模式有重要意義。

3.1 疾病管理技能有待提高 本研究發(fā)現(xiàn)，部分患者存在用藥知識欠缺、康復(fù)需求未滿足、癥狀識別能力不足等問題。CAS術(shù)后需要長期應(yīng)用抗血小板藥物治療，部分患者沒有掌握藥物的不良反應(yīng)和注意事項，如密切觀察身體各個部位有無出血傾向，如皮膚、牙齦、黏膜等部位；有無血尿、血便等癥狀；使用軟毛牙刷刷牙；切忌采用一些尖硬物剔牙、掏耳道、挖鼻孔等。患者在醫(yī)院度過圍手術(shù)期，護士發(fā)藥時會強調(diào)不可擅自停藥，患者能遵醫(yī)囑按時、按量服藥。隨著居家過渡期患者癥狀好轉(zhuǎn)甚至消失，沒有醫(yī)護人員督導(dǎo)服藥，患者服藥依從性逐漸降低。對于有肢體功能障礙的患者無法堅持長期的康復(fù)鍛煉，可能與患者缺乏精力和毅力，康復(fù)鍛煉相關(guān)知識儲備差，受到社區(qū)醫(yī)療水平和設(shè)施條件限制，缺乏定期的針對性康復(fù)指導(dǎo)和缺少康復(fù)器械有關(guān)。患者術(shù)后癥狀識別能力不足，無法做到定期復(fù)查和監(jiān)測（監(jiān)測血壓、血糖、血脂、凝血功能等），專家共識［14］建議分別于術(shù)后1、3、6和12個月定期對患者進行神經(jīng)系統(tǒng)全面復(fù)查，并行頸動脈彩色超聲檢查，可能與患者首次行CAS，不了解相關(guān)疾病知識、無癥狀患者忽視定期監(jiān)測的重要性有關(guān)。大部分患者知道一旦出現(xiàn)肢體麻木、無力、頭痛、頭暈等明顯不適癥狀時應(yīng)及時就醫(yī)，但發(fā)病時癥狀越少、越不明顯，越不容易引起患者及其家屬的注意和重視，導(dǎo)致患者延遲就醫(yī)，疾病加重。有的患者對CAS存在錯誤認知，認為接受支架后所患疾病就應(yīng)得到了完全治愈，忽視了后續(xù)健康管理的重要性。

3.2 不良生活方式有待糾正 本研究發(fā)現(xiàn)，部分患者存在飲食知識片面、運動量不足、吸煙酗酒等不良行為。可能有以下幾方面因素：接受頸動脈介入治療的患者平均年齡≥60歲、受教育水平較低，且記憶力和理解力下降，甚至多病共存。盡管住院期間已接受多次健康教育，但患者還是對相關(guān)知識掌握度不夠，對疾病的危險因素認識不足，不健康的生活方式較多。

3.3 情緒認知管理水平有待改善 本研究發(fā)現(xiàn)，部分CAS患者存在較高的負性情緒，不能適應(yīng)自己的角色，表現(xiàn)在：自我矮化、自我感受負擔(dān)重、擔(dān)憂疾病預(yù)后。可能有以下幾方面因素：家人過度照顧使首次行CAS患者產(chǎn)生無用感，認為自己是家庭的累贅；患者存在不同程度的肢體功能障礙，且由于康復(fù)時間長，經(jīng)濟支出大，從而增加患者的心理負擔(dān)；沒有足夠的疾病相關(guān)知識，不能正確認識疾病，患者對疾病的預(yù)后過度擔(dān)憂和恐懼。

3.4 建議 應(yīng)采取系列對策提高患者自我管理水平。如：①科室成立CAS管理小組，應(yīng)包括臨床醫(yī)師、護士、腦心健康管理師、營養(yǎng)師、康復(fù)師；②制作CAS出院健康指導(dǎo)手冊，包含復(fù)查注意事項、疾病知識、藥物、康復(fù)、飲食、運動及心理等，內(nèi)容應(yīng)簡便易行；③定期開展線上健康教育講座；④建立微信公眾號定期推廣CAS健康教育知識；⑤根據(jù)科室條件選擇持續(xù)督導(dǎo)方式，如建立微信群或電話隨訪督促患者持續(xù)服藥和隨訪［15-17］。可借鑒“互聯(lián)網(wǎng)+”［18］采用遠程醫(yī)療服務(wù)對首次CAS患者術(shù)后過渡期進行多方面高效管理和干預(yù)，且有研究表明遠程康復(fù)模式療效并不遜于一對一模式［19］，還節(jié)省患者醫(yī)院-居住地來回奔波的時間和成本，這也解決了我國康復(fù)治療師嚴(yán)重短缺的現(xiàn)狀［20］。醫(yī)護人員在關(guān)注患者軀體功能康復(fù)的同時，還應(yīng)考慮到CAS患者的心理健康狀況；同時家人應(yīng)學(xué)會適度放手，讓患者在其力所能及范圍內(nèi)自力更生，可給予患者充分協(xié)助，而非保姆式完全替代［21］。針對患者對頸動脈介入治療的憂慮，這可能與頸動脈介入技術(shù)尚未廣泛展開，患者及家屬獲得相關(guān)知識渠道較少有關(guān)，醫(yī)院可制作頸動脈介入的系列宣傳短片，消除患者對CAS的錯誤認知。

綜上所述，首次行CAS的頸動脈狹窄患者存在不同方面的自我管理缺陷，醫(yī)護人員應(yīng)該深入分析患者缺乏自我管理能力的根本原因，采取相應(yīng)的對策提高患者自我管理技能水平，調(diào)動患者自我管理的主動性和積極性，促進患者早日康復(fù)。