骨骼肌含量減低對老年胃癌患者術后并發癥及3年生存率的影響

方振，商亮，李樂平

山東第一醫科大學附屬省立醫院胃腸外科，山東濟南 250021

胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一。根據國家癌癥中心發布的最新數據顯示，我國胃癌發病率和死亡率均位居第三位［1-2］。胃切除術目前仍是無遠處轉移胃癌最有效的治療方式，但胃切除術后出現的各種并發癥是外科手術不可忽視的問題。嚴重的術后并發癥對患者生存預后及生活質量具有重要影響。隨著年齡的增長，人體的骨骼肌含量逐年降低。從40歲起，骨骼肌含量開始下降，平均每年衰減約8%，年齡超過70歲后衰減速度明顯增快。骨骼肌含量是機體營養和功能狀態的重要指標。近年來，通過測量骨骼肌含量評估惡性腫瘤患者預后的研究越來越多。本研究旨在利用本中心數據，探討骨骼肌含量減低對老年胃癌患者（≥60歲）術后并發癥和遠期預后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2017年1月—2018年12月于山東第一醫科大學附屬省立醫院因胃癌行腹腔鏡胃切除術的老年患者183例，年齡均≥60歲。納入標準：①病理結果證實為原發性胃癌的患者；②初次診斷和未接受治療的患者；③行腹腔鏡胃切除術的患者。排除標準：①術前進行放化療、靶向治療等；②術前發現遠處轉移；③術前15 d內未行CT檢查；④臨床資料和隨訪資料不完整或不詳細。本研究獲得山東第一醫科大學附屬省立醫院倫理委員會批準（LCYJ：NO.2019-025）。

1.2 資料收集

1.2.1 臨床基本資料 包括年齡、性別、身高、體質量、BMI、營養風險篩查表2002（NRS2002）、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、腫瘤分級、TNM分期、住院天數、實驗室檢查結果等臨床特征。TNM分期依據國際抗癌聯盟/美國癌癥聯合委員會（UICC/AJCC）胃癌TNM分期（第八版）。

1.2.2 術后并發癥資料 回顧性查閱電子病案系統，收集老年胃癌患者術后30 d內出現的并發癥，包括感染、吻合口瘺、十二指腸殘端瘺、乳糜瘺、胃腸道梗阻、出血等。

1.3 骨骼肌測量及低骨骼肌含量（LSMM）評估 選用患者術前15 d內腹部CT檢查結果中連續兩張經過L3棘突水平的圖像，手繪雙側腰大肌輪廓，計算L3棘突連續兩個層面腰大肌區域面積的平均值。腰大肌指數（PMI）是雙側腰大肌面積（cm2）/身高的平方（m2）。根據Hamaguchi等［3］對亞洲人群的研究結果，LSMM的評估依據為男性PMI<6.36 cm2/m2，女性PMI<3.92 cm2/m2。儀器設備是西門子光子雙源CT（SOMATOM Definition Edge CT），GE AW4.4 system（US）。

1.4 隨訪方法 對老年胃癌患者術后采用電話、門診復診等形式進行長期隨訪，周期為3年，死亡病例以死亡時間點作為隨訪終點。

1.5 統計學方法 采用SPSS Statistics 26統計軟件。計量資料以±s表示，組間或組內比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，必要時采用Fisher精確檢驗和線性分析。獨立危險因素的分析采用二元logistic回歸。采用Kaplan-Meier法計算總生存率，Log-rank法進行顯著性檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床基本資料情況 183例老年胃癌患者中男 137例、女 46例，男女比 2.9∶1。年齡（65.92±5.07）歲，BMI（24.31±2.65）kg/m2，住院天數平均（15.33±5.06）d。白蛋白（40.26±4.12）g/L，總蛋白（66.40±5.61）mg/L，血紅蛋白（130.80±21.63）g/L，血 小 板（246.79±76.31）×109/L，淋 巴 細 胞 計 數（1.63±0.55）×109/L，淋 巴 細 胞 百 分 比（28.89±9.24）%，白細胞計數（5.80±1.46）×109/L。其他臨床基本資料見表1。

表1 183例老年胃癌患者的臨床基本資料情況（例）

2.2 術后并發癥情況 183例老年胃癌患者中出現術后并發癥者32例（17.49%），包括肺部感染12例、腹部感染4例、切口感染3例、吻合口瘺5例、十二指腸殘端瘺1例、乳糜瘺1例、胃腸道梗阻性疾病4例、出血2例。

2.3 LSMM評估情況 183例老年胃癌患者的PMI為（5.17±1.50）cm2/m2，其中男 性 為（5.68±1.31）cm2/m2、女性為（3.65±0.84）cm2/m2。經評估，術前存在LSMM的患者為134例（73.22%）。

2.4 有、無LSMM的老年胃癌患者臨床特征比較 與無LSMM的患者相比，有LSMM的老年胃癌患者年齡較大、BMI較低、NRS2002≥3分比例較高、白蛋白水平較低、住院天數較長（P均<0.05）。見表2～3。

表2 有、無LSMM的老年胃癌患者臨床特征比較（例）

表3 有、無LSMM的老年胃癌患者臨床特征比較（±s）

表3 有、無LSMM的老年胃癌患者臨床特征比較（±s）

臨床特征LSMM 0.003<0.01 0.033 0.643 0.181 0.117 0.578 0.206 0.501<0.01無（n=49）64.29±3.95 25.87±2.87 41.33±3.75 66.72±6.47 134.35±22.86 234.43±55.91 1.67±0.52 30.32±8.90 5.69±1.25 13.24±2.83 t值P值年齡（歲）BMI（kg/m2）白蛋白（g/L）總蛋白（mg/L）血紅蛋白（g/L）血小板（×109/L）淋巴細胞計數（×109/L）淋巴細胞百分比（%）白細胞計數（×109/L）住院天數（d）有（n=134）66.52±5.31 23.73±2.33 39.87±4.19 66.28±5.29 129.51±21.11 251.31±82.24 1.62±0.57 28.36±9.34 5.84±1.53 16.10±5.47 3.074-4.683-2.145-0.464-1.343 1.580-0.544-1.268 0.676 4.587

2.5 LSMM與老年胃癌患者術后并發癥的關系 有LSMM的老年胃癌患者術后并發癥的發生率高于無LSMM患者（OR=2.972，95%CI為0.985～8.965，P=0.045）。NRS2002≥3分、白蛋白水平較低、總蛋白水平較低、血紅蛋白水平較低、淋巴細胞計數較低的老年胃癌患者術后并發癥發生率較高（P均<0.05）。多因素分析發現，NRS2002≥3分是術后并發癥的獨立危險因素（OR=13.632，95%CI為3.042～61.094，P=0.001）。見表4～6。

表4 有、無術后并發癥的老年胃癌患者臨床特征比較（例）

表5 有、無術后并發癥的老年胃癌患者臨床特征比較（±s）

表5 有、無術后并發癥的老年胃癌患者臨床特征比較（±s）

臨床特征年齡BMI（kg/m2）白蛋白（g/L）總蛋白（mg/L）血紅蛋白（g/L）血小板（×109/L）淋巴細胞百分比（%）白細胞計數（×109/L）并發癥有（n=32）67.06±5.87 23.79±2.50 37.89±3.56 63.18±4.64 119.28±22.00 236.47±91.19 26.41±9.89 5.72±1.38無（n=151）65.68±4.87 24.41±2.68 40.76±4.06 67.08±5.58 133.25±20.82 248.98±72.94 29.41±9.04 5.82±1.48 t值1.403-1.207-3.710-3.691-3.413-0.842-1.681-0.368 P值0.162 0.229<0.01<0.01 0.001 0.401 0.095 0.725

表6 老年胃癌患者發生術后并發癥的影響因素分析

2.6 有、無LSMM的老年胃癌患者3年總生存率比較 平均隨訪（27.66±12.23）個月，死亡74例。無LSMM的老年胃癌患者3年總生存率高于有LSMM的患者（55.97%VS 69.39%，P=0.047）。見圖1。

圖1 有、無LSMM老年胃癌患者的3年生存曲線

3 討論

目前研究表明，骨骼肌含量的變化與術后治療效果和患者的生存預后密切相關。對于術前骨骼肌嚴重衰減的胃癌患者，臨床醫生應綜合評估并制定更科學的治療策略，如營養支持治療、體育鍛煉等［4-5］。研究表明，營養支持計劃和運動是改善胃癌患者遠期預后的有效方法［6］。CT是胃癌患者術前的常規檢查，應用CT評估骨骼肌含量是可行的，不會給患者帶來額外的經濟負擔。

本研究利用單中心的老年胃癌患者數據，分析了術前骨骼肌含量減低與術后并發癥和預后的關系。本研究發現，老年胃癌患者術前存在LSMM的現象較普遍，存在LSMM的老年胃癌患者術后更容易出現并發癥，且3年總生存率更低，表明LSMM預示老年胃癌患者行腹腔鏡胃切除術后可能預后不良。本研究發現，LSMM與BMI、NRS2002和白蛋白等傳統營養評價指標明顯相關，表明LSMM是評價老年胃癌患者營養狀況的良好指標。

有關骨骼肌狀態與惡性腫瘤患者預后關系的研究越來越多，LSMM與胃癌、胰腺癌和食管癌等多種惡性腫瘤患者術后并發癥的發生率和生存率有關［7-8］。目前，有報道LSMM是患者術后短期結局和長期預后的不利因素［9-12］，但也有一些研究的結論相反［13-16］。Chen等［9］研究納入了行腹腔鏡輔助胃切除術的313例胃癌患者，結果發現術前存在的LSMM能夠預測短期術后并發癥。Yasunari等［12］通過對101例老年胃癌患者進行研究，結果發現術前存在LSMM是老年胃癌患者術后發生嚴重并發癥的危險因素。Kuroki等［15］在研究中納入了122例子宮內膜癌患者，利用CT圖像L3層面的腰大肌區域面積評估骨骼肌含量，結果發現術前LSMM不是患者術后并發癥和總生存率的危險因素。Sakurai等［13］研究發現，骨骼肌指數是一個評價營養狀況有價值的指標，能夠預測胃癌患者術后的總體生存情況。研究結論的差異可能有以下幾點原因：①不同的研究對LSMM有不同的診斷標準；②不同的腫瘤類型可能導致不同的結論；③不同治療方案的影響；④種族差異。在本中心腹腔鏡胃切除術占胃癌手術的80%以上。因此，我們只納入了行腹腔鏡胃切除術的患者。本研究中LSMM的診斷標準來自于一項基于亞洲人群的研究，該標準適用于研究納入的人群。本研究發現，存在LSMM的老年胃癌患者術后發生并發癥風險高、3年預后差，明確了老年胃癌患者LSMM對術后并發癥和3年總生存率的不良影響。

本研究存在一定的局限性：①本研究為單中心研究，研究結果因人群差異可能會存在偏倚；②樣本量較小（尤其是對照組），需要擴大樣本量以驗證研究結論；③回顧性研究存在臨床資料缺失、數據準確性不足的缺點，需要開展多中心前瞻性高循證醫學證據的隊列研究對結論進行驗證。

綜上所述，老年胃癌患者骨骼肌含量減低明顯，術前常處于LSMM的狀態，存在LSMM的老年胃癌患者行腹腔鏡胃切除術后出現并發癥的風險更高且3年總生存率更低。本研究結果明確了骨骼肌含量在評估老年胃癌患者術后并發癥和3年預后的重要價值。