HFACS模型在冶金企業煤氣事故人為因素分析中的應用

劉見

(中鋼武漢安環院綠世紀安全管理顧問有限公司 武漢 430081)

0 引言

HFACS(Human Factors Analysis and Classification System)即人為因素分析和分類系統，由夏佩爾和維格曼提出，從公司安全管理各層面描述了影響事故的人為因素，現已被廣泛應用于交通、醫療、電力、建筑、礦山等行業事故的人為因素分析并取得了很多有價值的成果[1-3]，但在冶金行業事故分析中很少見。煤氣事故是鋼鐵冶金企業安全生產事故防控的重點，人為因素是主要的事故致因因素，而之前較少針對煤氣事故的人為因素進行系統的分析。本文首次將HFACS模型應用于我國冶金行業煤氣事故的分析中，得出了煤氣事故的主要人為因素，希望在煤氣事故防控方面提出更有效的參考建議。

1 HFACS模型

人為因素分析和分類系統(HFACS)是從瑞士奶酪模型發展而來，后者認為人的不安全的行為與公司各層面的人為因素有關，包括行為的前提條件、監督、組織，每一個層面相當于一片奶酪，危險如同通過這4片奶酪漏洞形成的“事故機會彈道”，從而導致事故[2]。HFACS模型進一步細化了這4個層面的因素，以使該模型能更直觀的用于分析事故的各類致因因素。模型框架見圖1 。

從圖1可見，HFACS模型是一種分析人因因素的系統化方法，反映了引起事故發生的從個人層面到企業層面的各方面的人為因素，該框架也與我國冶金企業常見的安全管理組織結構一致，包括個人、班組或車間、安全監管(安全管理人員或領導監督層)、廠級或公司級層面。另外，非人為因素，如設備缺陷、防護設施不足等原因在HFACS模型的“環境因素”中也能反映。近20年HFACS模型的大量運用成果表明，該模型也能作為分析我國冶金企業事故人為因素的一種非常有價值的方法。

圖1 事故致因的“瑞士奶酪”模型和HFACS模型

2 煤氣事故HFACS分析

本文通過冶金安全專業委員會冶金企業事故案例匯編、政府有關事故調查報告等，收集了我國鋼鐵冶金企業2003年至2018年發生的對事故原因有詳細記錄的66起煤氣事故案例，這些事故共造成253人死亡、434人受傷。初步統計表明，有53起(占比80%)事故出現在煤氣有關作業時，有18起事故出現在救援時人員防護不足，從而導致傷亡擴大。通過初步分析，有56起事故的直接原因是人為因素，如檢修、處理故障、施工時防護不足，對氣源隔斷不嚴、吹掃置換不充分、檢測不足，操作程序錯誤、違章，救援時缺少防護，剩余10起事故也與人為因素有關?？梢?，人為因素是煤氣事故發生的主要原因。

為了更適用于我國鋼鐵冶金行業煤氣事故分析，結合我國冶金企業安全管理實際，本文針對煤氣事故中可能存在的因素，細化了HFACS原模型的末級要素，見表1。通過對我國冶金企業發生的66起煤氣事故的分析表明，這些細分的因素能夠較全面的反映煤氣事故中各方面的原因。

表1 冶金企業煤氣事故HFACS模型的細分因素

根據表1所列因素分析每起事故的原因。以2018年某鋼鐵企業發生造成8人死亡、10人受傷的煤氣中毒事故為例，該事故概況為：高爐余壓發電檢修作業完成后，作業人員引送煤氣、開啟插板閥的作業過程中，在未確認相鄰 G036 蝶閥關閉狀態(事故時該閥全開)且未通知區域人員撤離的情況下，違反規定操作 G037 插板閥，且未按規定配戴空氣呼吸器進行作業和監護，造成大量煤氣泄漏，人員防護不足，引發大量人員中毒。事故原因分析見表2 。

表2 某起煤氣中毒事故的HFACS分析過程

按照上述方法對66起煤氣事故案例逐一分析，統計末級因素在66起事故中出現的次數，得出各因素在66起事故中出現的頻率，從而得出主要的因素。通過統計，因素出現頻率由高到低依次為：監督層面提供的培訓不足及資源管層面的人員培訓問題(頻率為0.984 8)、制度執行問題(0.954 5)、監督層面的監督指導不足(0.818 2)、行為層面的應對不恰當(0.803 0)、行為前提條件層面的能力與經驗不足(0.727 3)、監督層面的提供的技術與程序缺陷(0.727 3)、組織層面的制定的規章制度不完善(0.727 3)、行為層面的知識能力不足(0.681 8)、行為前提條件層面的對危險認識不足(0.666 7)、訓練不足(0.636 4)、警惕性差(0.621 2)、組織層面的安全文化氛圍差(0.606 1)、行為前提條件層面的作業前安全交底不足(0.575 8)、監督層面的對隱患排查不足(0.500 0)。

根據統計，人員的教育培訓、技能經驗、安全意識培養、制度執行、規章制度、監督、安全文化氛圍是影響煤氣事故的主要因素。

3 預防煤氣事故的建議

根據本文研究成果，分析煤氣事故的主要人為因素，結合我國鋼鐵冶金企業煤氣事故預防的主要措施[4]，提出以下有針對性的建議。

3.1 人員培訓

通過HFACS模型分析，人員培訓問題是出現頻率最多的因素，人員的經驗能力不足、對危險認識不足、應對不恰當等頻率較高的因素均與人員培訓有關，企業應重視人員教育培訓，包括“三級”安全教育、煤氣作業資格證教育、日常班組安全教育等。另外，66起事故中80%發生在煤氣有關作業時，企業還應重視作業前的安全教育及安全交底，使人員充分認識作業的危險性及掌握防控措施。

3.2 班組安全管理

班組在HFACS模型中屬于行為的前提條件，是企業中基本的管理組織，直接影響組員的不安全行為，危險源辨識、制定技術程序、人員訓練、作業前交底等出現頻率較高的因素均與班組安全職責有關。班組管理中應重視這些因素，應充分辨識所屬的煤氣設施、所處的煤氣場所、可能參與的煤氣作業的危險因素，制定科學、全面的技術規程和應急措施，通過班組教育訓練、作業前交底使組員熟悉、掌握這些安全技能，加強作業過程的監督、聯保，及時糾正不安全行為。

3.3 規章制度

規章制度不完善、提供的技術程序有缺陷是出現頻率較高的因素，企業也應重視。應在對煤氣設施、場所、作業活動的危險因素充分辨識、制定完善的防控措施的基礎上，制定科學、全面、且易于掌握的管理制度、崗位規程、應急預案，監督規章制度的執行情況，不斷改進。

3.4 安全文化氛圍

安全文化氛圍差也是出現頻率較高的因素，應引起企業的重視。它不僅能直接影響人員的行為，也會通過影響整個企業的安全管理組織活動效果間接對人的不安全行為產生影響。建議積極開展安全文化創建活動并由管理層帶頭示范。

3.5 個人行為管理

通過HFACS模型分析，應對不恰當、認知能力不足導致決策失誤、沒有執行安全技術措施、對規章規程執行不到位等因素出現的頻率較高，這些都是不安全行為的主要表現。前面4個方面的建議能改善行為安全，在管理組織層面，建議人員選拔、考核時明確素質要求(包括行為習慣、知識技能、身體狀態等)。在監督層面，建議安排任務時應考慮人力資源的配備、工作的難度、有限時間內的工作量等，加強監督、及時糾正不安全行為、培養人員的良好安全意識和行為習慣。

4 結論

本文將HFACS模型應用于我國冶金企業煤氣事故的人為因素分析，為事故預防提出了針對性建議。主要結論如下：

(1)HFACS模型是一種系統化、有實際意義的人為因素分析方法，本文細化的HFACS模型能夠較全面的分析我國冶金企業煤氣事故各方面的人為因素。

(2)通過HFACS模型對66起煤氣事故的統計分析，發現影響煤氣事故的主要人為因素有：人員的培訓不夠、制度執行不到位、監督指導不足、應對不恰當、知識能力不足、對危險認識不足、警惕性差、安全文化氛圍差、作業前安全交底不足、對隱患排查不足。

(3)建議通過人員培訓、班組管理、規章制度、安全文化氛圍等方面改進人的不安全行為，從而更有效的預防煤氣事故。