阿托西班用于單囊胚解凍移植的臨床效果研究

孫亞婷，劉珊，賈瑤，高茹，朱愛珍*

(1.山西省運城市中心醫院生殖醫學科，運城 044000；2.西北婦女兒童醫院輔助生殖中心，西安 710003)

隨著輔助生殖技術的日趨成熟，胚胎移植的臨床結局穩定可觀，但是隨之而來的是多胎妊娠率居高不下，采用單囊胚移植策略可以在保持妊娠率的同時明顯減少多胎妊娠的風險，但仍有30%～40%的患者首次新鮮或冷凍單囊胚移植后未能成功受孕[1]。近年來將阿托西班用于接受體外受精-胚胎移植(IVF-ET)的婦女以期改善妊娠結局，然而這種治療的效果是有爭議的[2-5]。國內外很多專家進一步研究將阿托西班分別用于鮮胚移植[6-7]、凍融胚胎移植[8-10]、困難移植[11]、有移植失敗史[12]和反復種植失敗[5，13]周期中以改善這些患者的臨床結局。阿托西班是一種可使子宮收縮得到抑制的受體拮抗劑，且對人胚胎無致畸作用，安全可靠[14]。但第一次使用新鮮或冷凍單囊胚移植治療失敗后，再次行單囊胚解凍移植周期中使用阿托西班的效果尚不明確。這項雙中心前瞻性隨機對照研究旨在探討第一次新鮮或冷凍單囊胚移植治療失敗后，再次行單囊胚解凍移植周期中使用阿托西班對妊娠結局的影響及其安全性。

資料與方法

一、研究對象

2019年1月至2020年6月在運城市中心醫院生殖醫學科和西北婦女兒童醫院輔助生殖中心接受單囊胚解凍移植的患者為研究對象。

納入標準：(1)在運城市中心醫院或西北婦女兒童醫院輔助生殖中心行IVF/ICSI助孕治療；(2)前次鮮胚移植周期或解凍單囊胚移植失敗且僅1次；(3)剩余≥1個囊胚，擬解凍單囊胚移植；(4)對應新鮮周期HCG日子宮內膜厚度≥7 mm；(5)年齡20～38歲，體質量指數(BMI)不超過28 kg/m2。

排除標準：(1)合并嚴重的內分泌疾患(如甲亢、甲低、高泌乳素血癥等)及其他系統性疾病(如高血壓、糖尿病等)；(2)嚴重子宮畸形、子宮肌瘤及未處理的輸卵管積水；(3)復發性流產；(4)嚴重的子宮內膜異位癥(EMs Ⅲ或Ⅳ期)；(5)胚胎植入前遺傳篩查(PGS)患者；(6)已知的阿托西班過敏史；(7)其他臨床試驗參與者。

隨機分配方案：在囊胚移植前一天，根據計算機生成的隨機表，受試者被隨機分為試驗組或對照組。2019年1月至2020年6月本研究共招募140名符合標準的受試者，其中試驗組76名，對照組64名。

倫理審查和患者知情同意條款：本研究符合《赫爾辛基宣言》，并通過了運城市中心醫院倫理委員會的審查(KYLL2021012)和西北婦女兒童醫院倫理委員會的審查(SZ2019001)。研究團隊的一名成員向符合條件的受試者明確告知試驗細節，如試驗程序、可能產生的風險和受益、試驗組設置和可能的干預措施。在介紹了我們的試驗后，給受試者時間考慮，并決定是否進入試驗。如果受試者同意參加我們的試驗，他們將簽署同意書并繼續進行標準的試驗程序。受試者可以隨時退出而不會影響目前和今后的任何治療。受試者均只被招募1次，不會因參與本研究而得到任何經濟補償，并且受試者的個人資料均是保密的。

二、內膜準備

采用激素替代治療(HRT)人工周期。月經來潮或藥物撤退性出血第5天開始口服戊酸雌二醇(補佳樂，1 mg/片，拜耳醫藥保健，德國)6 mg/d啟動，用藥5 d后B超監測，根據內膜厚度適當調整藥物使用劑量。當內膜厚度≥7 mm開始肌肉注射黃體酮(20 mg/支，浙江仙琚藥業)60 mg×3 d轉化內膜。注射黃體酮后第7天在超聲引導下將1枚解凍囊胚移入宮腔，并繼續使用黃體酮及補佳樂。

三、阿托西班干預

囊胚移植當天，由一名未參與本研究的手術室護士根據隨機結果在移植前準備研究藥物。在試驗組和對照組中，受試者都是通過看上去完全一樣的靜脈輸液袋給藥。因此，受試者、臨床醫生和實驗室工作人員對分組不知情。治療組的編碼只有在完成整個研究和統計分析后才向調查人員披露。移植前30 min試驗組在100 ml生理鹽水中注入阿托西班溶液5 ml(37.5 mg，濃度7.5 mg/ml；輝凌制藥，瑞士)，約3 min快速滴完20 ml，30 min后移植囊胚；囊胚移植后將余下藥物約2 h滴完。對照組與試驗組相同時間進行生理鹽水100 ml滴注。

四、囊胚解凍移植

于移植當天上午解凍囊胚，將解凍后囊胚放在倒置顯微鏡熱板上，將鏡頭調至激光位，選擇適當強度打透透明帶的1/4～1/3；如果解凍后囊胚處于完全擴張狀態，則在不損傷內細胞團的基礎上將透明帶削薄即可；然后將囊胚轉移至培養箱培養2 h后移植。移植后給予黃體支持，12 d后化驗血HCG，β-HCG>10 U/L者為HCG陽性；移植后33 d進行超聲檢查，宮腔內見妊娠囊判定為臨床妊娠，異位妊娠或流產者均判定為臨床妊娠。

五、觀察指標

患者一般情況及基本臨床資料指標，包括不孕年限、女方年齡、BMI、基礎激素水平(FSH、LH、E2、P)、竇卵泡數、原發不孕占比、不孕原因、對應新鮮周期HCG日子宮內膜厚度、對應新鮮周期IVF受精占比、第1次FET周期占比；胚胎移植相關資料，包括移植D5囊胚占比、移植優質囊胚占比；妊娠結局指標，包括HCG陽性率、臨床妊娠率、異位妊娠率、流產率和活產率。HCG陽性率=(HCG陽性周期數/移植周期數)×100%；臨床妊娠率=(臨床妊娠周期數/移植周期數)×100%；異位妊娠率=(異位妊娠周期數/臨床妊娠周期數)×100%；流產率=(流產周期數/臨床妊娠周期數)×100%；活產率=(活產周期數/移植周期數)×100%

六 統計分析

結 果

一、兩組患者的一般情況和基礎臨床資料比較

試驗組與對照組的不孕年限、女方年齡、BMI、基礎激素水平(FSH、LH、E2、P)、竇卵泡數、原發不孕占比、不孕原因、對應新鮮周期HCG日內膜厚度、對應新鮮周期IVF受精占比、首次FET周期占比、移植D5囊胚占比、移植優質囊胚占比等均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般情況和臨床資料比較[(-±s)，n(%)]

二、兩組患者的臨床結局比較

試驗組的HCG陽性率、臨床妊娠率、異位妊娠率、流產率和活產率與對照組比較均無統計學差異(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者臨床結局比較(%)

討 論

隨著國內外輔助生殖技術的逐漸成熟，不孕患者的妊娠率穩步上升，但雙胎率也隨之提高，增加了母兒的風險。采用單囊胚移植策略可以在保持妊娠率的同時明顯減少多胎妊娠的風險[1]，并且囊胚移植與產科和圍產期不良結局(孕周、早產率、出生體重、低出生體重率)增加無關[15]。因此國內大多中心首推單囊胚移植來獲得良好的妊娠結局并降低多胎妊娠的風險。雖然有研究表明將卵裂模式和時間參數相結合，單卵裂胚移植可以獲得相似于單囊胚移植的妊娠(種植率、早期流產率、繼續妊娠率和出生率)和產科(早產率、孕周、出生身高、出生體重、胎兒畸形率)結局[16]，但是其高額的費用和復雜的流程限制了臨床大規模的使用。囊胚解凍移植有更好的臨床結局[17-18]，流產率也較低[18]，并能降低異位妊娠率[19]。

約30%～40%的患者首次新鮮或凍融單囊胚移植后未能成功妊娠[1]，胚胎著床失敗的因素有胚胎因素和子宮因素。部分患者的胚胎未能成功著床可能與子宮收縮頻率有關，高頻率的子宮收縮將移植的胚胎排出宮腔。近年來將阿托西班用于接受IVF-ET的婦女以期改善妊娠結局[11-14]。依保(商品名，注冊證號H20160182)，是一種主要有效成份為醋酸阿托西班的縮宮素受體拮抗劑，能夠改善胚胎移植時的宮腔內環境，且對人胚胎無致畸作用，可確保輔助生殖技術治療的孕產婦安全，然而這種治療的效果是有爭議的。Schwarze等[2]的系統性評價顯示：阿托西班可改善接受胚胎移植婦女的臨床妊娠結局，并且與輔助生殖技術的指證或移植的胚胎類型無關。而Ng等[3]的隨機雙盲研究表明阿托西班只處于臨床研究階段，在一般群體的胚胎移植前后使用阿托西班并沒有提高活產率。Li等[4]的Meta分析顯示阿托西班治療可改善所有胚胎移植患者的妊娠結局，特別是對反復著床失敗患者，然而在第1個或第2個胚胎移植周期的患者中，阿托西班治療并未改善妊娠結局。Huang等[5]的Meta分析則表明阿托西班可能更適用于反復著床失敗的患者，而對于接受胚胎移植的一般人群而言，阿托西班在改善妊娠結局方面的作用有限。

盡管爭議存在，但是阿托西班在新鮮胚胎移植中的有效性和安全性基本得到了認可，主要在于IVF-ET周期的子宮收縮在卵巢刺激后明顯增加，子宮頻繁收縮的婦女妊娠率較低。阿托西班對改善新鮮胚胎移植結局有潛在益處[6-7]，也具有良好的胚胎安全性[6]。對于卵裂期解凍胚胎移植而言，阿托西班可以有效改善其妊娠結局，且無明顯不良反應[9]。Yuan等[11]的隨機雙盲試驗表明在凍融胚胎移植周期的困難移植患者中使用阿托西班非常有效。阿托西班也可以有效地改善有移植失敗史[12]和不明原因反復胚胎種植患者[12]的凍融胚胎移植的妊娠結局。然而第1次新鮮或冷凍單囊胚移植治療失敗后，再次行單囊胚解凍移植時使用阿托西班的效果目前鮮有報道。

本研究結果表明首次新鮮或冷凍單囊胚移植失敗后，再次行單囊胚解凍移植時使用阿托西班后并不能改善不孕患者的臨床結局，該結果與Li等[4]的結論一致，而與吳小濤等[12]的研究結論不相符，這可能是與阿托西班的用法用量、患者納入/排除標準、移植的胚胎類型、移植失敗的次數和樣本量的不同有關。

該研究的不足主要在于沒有測量子宮收縮，并且部分患者未做宮腔鏡檢查排除子宮內膜息肉等。據本研究推斷，子宮收縮頻繁可能不是首次新鮮或冷凍單囊胚移植失敗的主要原因，可能還與子宮內膜種植窗、囊胚染色體和子宮內膜局部免疫紊亂等方面有關。本研究結果還表明首次新鮮或冷凍單囊胚移植失敗后，再次行單囊胚解凍移植時使用阿托西班后并不增加流產和異位妊娠的風險，為阿托西班用于ART治療的安全性提供了一定的支持證據。