醫改新政對冠脈支架置入患者住院費用的影響研究

□ 徐超楠 XU Chao-nan 薛昕昀 XUE Xin-yun 欒笑笑 LUAN Xiao-xiao 許鋒 XU Feng

隨著取消藥品加成政策在全國的逐步實施，醫用耗材在醫療費用中的占比增加，成為影響患者醫療總費用的重要因素[1]。為了彌補公立醫療機構因取消藥品加成收入所造成的虧損，多數地區采取醫用耗材加成的方式將虧損通過醫用耗材收費、檢查等項目轉嫁于患者，最終造成并未減輕患者的醫療負擔[2]。2019年6月15日，北京市啟動了醫耗聯動綜合改革，在醫藥分開綜合改革的基礎上取消了醫用耗材加成，以強化醫療機構公益性，規范手術類、病理類、檢驗類等醫療服務項目[3-4]。2020年11月5日，國家高值醫用耗材集中帶量采購在天津舉行，本次冠脈支架集中帶量采購降價幅度明顯，冠脈支架價格從均價1.3萬元左右下降至700元左右，采購周期為兩年，預計將于2021年1月開始使用國家集采降價后的中選產品。本文通過比較我院2019年經皮冠狀動脈支架置入術患者的住院費用變化情況，分析取消醫用耗材加成及實施冠脈支架集中帶量采購對經皮冠狀動脈支架置入術患者住院費用的影響。

資料與方法

1.資料來源。本研究為回顧性研究，數據來源于我院病案系統，研究納入2019年1月1日至2019年12月31日行經皮冠狀動脈支架置入術患者886例病案首頁數據，依據其手術日期進行分組，耗材零加成組477例，耗材加成組409例，以分析取消醫用耗材加成對患者住院費用的影響；并利用耗材零加成的477例患者數據模擬冠脈支架集中帶量采購實施后的患者費用變化情況。

2.統計分析方法。使用SAS 9.4統計軟件進行統計分析，定量資料采用均數±標準差()表示，根據其正態性檢驗結果，采用t檢驗或非參數檢驗方法進行分析；定性資料采用頻數及百分比表示，采用χ2檢驗方法進行分析。以α=0.05作為檢驗水準，以p＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.一般情況。耗材零加成組患者平均年齡為63.84±10.80歲，平均住院天數為7.77±3.60天，女性占比為26.83% (128例)；耗材加成組平均年齡為63.85±10.89歲，平均住院天數為8.04±3.90天，女性占比為26.65%(109例)。正態性檢驗結果表明數據非正態分布，故采用非參數檢驗方法進行兩組間數據比較，結果顯示耗材加成組和耗材零加成組在患者年齡、住院天數、植入支架數的差異不具有統計學意義(p＞0.05)，在性別構成、疾病主要診斷分布、醫療付費方式的差異不具有統計學意義(p＞0.05)。見表1。

表1 研究對象基本信息

2.取消醫用耗材加成前后住院費用比較。非參數檢驗結果顯示，兩組間總住院費用的差異無統計學意義(p＞0.05)，耗材零加成組較耗材加成組一次性材料費、藥品費、化驗費降低，介入治療費、其他費用升高(p＜0.05)；支架費用、診療費、檢查費、護理費、輔助治療費、麻醉費、床位費差異無統計學意義(p＞0.05)。見表2。

表2 取消醫用耗材加成前后患者住院費用(單位：元)

3.冠脈支架集中帶量采購實施前后住院費用比較。在醫用耗材零加成政策實施后，一次性材料費用占經皮冠狀動脈支架置入術患者住院總費用的69.32%(一次性材料費用/住院總費用×100%)，其中，冠脈支架費用占一次性材料費用的60.74%(冠脈支架費用/一次性材料費用×100%)，占住院總費用的42.11%(冠脈支架費用/住院總費用×100%)；預測在冠脈支架集中帶量采購實施后，以目前最低集采價格700元的支架為例，假定患者在手術中使用的其他一次性醫用材料費及其他住院費用情況無變化，患者一次性材料費占比降低至48.01%，其中冠脈支架在醫用耗材費中的占比降至3.94%，在住院總費用的占比降至1.89%(詳見表3，圖1及圖2)。

圖1 耗材取消加成后經皮冠狀動脈支架置入術患者住院費用構成

圖2 冠脈支架帶量采購實施后經皮冠狀動脈支架置入術患者住院費用構成

表3 冠脈支架集中帶量采購實施后患者住院費用及占比

討論

隨著藥品加成的取消，醫療控費的焦點轉向了醫用耗材，為了改變“以械養醫”的情況，各地都采取了相應的措施，如在醫院外部有“兩票制”“集中采購”“取消加成”等，在醫院內部有“DRG控費”“促進耗材合理使用”“推薦醫生使用國產替代產品”等，以降低醫用耗材價格，減輕患者的醫療負擔。北京市進行的醫耗聯動綜合改革，取消了醫院端的醫用耗材加成、實行京津冀醫用耗材聯合采購，通過調整醫療服務項目價格，突顯醫務人員的技術勞動價值，從而促進醫療質量和服務水平的提升、醫用耗材合理使用，以滿足人民群眾醫療需要的同時降低其醫療負擔[3,5]。

本研究結果表明，在取消醫用耗材加成政策前后，患者住院總費用基本持平，說明此政策的實施能夠達成不增加患者負擔的目標。本研究中，政策實施后一次性材料費及化驗費降低，介入治療費增加，與本次改革“取消醫用耗材加成，提高醫療服務項目價格，優化調整醫療服務比價”的原則相一致，也表明我院嚴格落實了《北京醫耗聯動綜合改革實施方案》。站在醫院方的角度，醫用耗材的成本除采購價格的成本外，還包括投入于醫用耗材管理和存儲的設備及人力成本，在此次改革實施前，醫院方收取的醫用耗材加成可以覆蓋醫用耗材成本以平衡支出，對于改革實施后醫院方是否能維持平衡，本次研究尚不能得出結論。有研究從醫院服務量、住院收入和住院服務質量方面分析此次改革的效果，結果顯示門診人次同比增長10.07%，出院人次同比增長6.74%，手術收入同比增長了97.14%，住院衛生材料收入占比下降了0.97%，改革后平均住院日減少了5.95%，低風險組死亡率降低了0.01個百分點，說明醫用耗材取消加成政策的實施能維持醫院的總體平穩運營，能進一步提升醫療服務水平，與改革前的預期相符，成效良好[6]。

從本研究結果可以看到，雖然取消了醫用耗材加成，但經皮冠狀動脈支架置入術患者的一次性材料費用依然較高，冠脈支架占患者住院總費用比重達42.11%，占一次性材料費比重達60.74%；隨著冠脈支架帶量采購的落地執行，冠脈支架的費用大幅降低，在其他費用保持不變的情況下，冠脈支架占經皮冠狀動脈支架置入術住院總費用的比重最低可降至1.89%，冠脈支架占一次性材料費比重最低可降至3.94%。對于冠脈支架集中采購降價后患者其他費用的變化情況，還需進一步在實踐中收集數據以分析其變化。

醫用耗材價格管理工作依然任重道遠，要真正實現醫用耗材的最大限度降價并惠及廣大患者，需要更多的配套措施作為支撐，如擴大醫用耗材招標采購規模，以國家或醫院聯合體的形式進行帶量采購，“以量換價”，從而降低部分高值耗材虛高的價格；加大國產醫用耗材研發投入和政策支持，逐步擺脫對進口高值醫用耗材的依賴；加大對醫療機構財政支持力度，以彌補醫療機構因醫用耗材零加成政策所造成的損失，并對醫療機構醫用耗材合理使用情況進行有效監管[7]。同時，還需強化醫用耗材的全生命周期管理，優化流程，減少環節，以降低醫療機構的管理運營成本；加強臨床醫生的成本管控意識，增加國產化醫用耗材的使用比例，避免醫用耗材的不合理使用。

結論

取消醫用耗材加成政策的實施不增加患者的醫療負擔，但醫用耗材在住院總費用中占比依然較大，預計冠脈支架帶量采購落地實施后患者的住院費用能較大幅度降低。