糖尿病前期人群脂肪肝發病危險因素的病例對照研究*

盧亞運,方 勇，顧婭萍,許智越△

華東療養院：1.健康體檢中心；2.檢驗科，江蘇無錫 214065

2017年美國糖尿病協會(ADA)將糖尿病前期人群視為2型糖尿病高危人群[1]，糖尿病前期人群早期尚無明顯癥狀，部分高危人群因血糖控制不佳，易轉為2型糖尿病。糖尿病前期由于已經出現血糖代謝紊亂，血清胰島素水平分泌相對不足，肝臟組織無法有效利用血糖及脂肪酸，脂蛋白合成受阻，脂肪堆積過多，最終形成脂肪肝[2]。脂肪肝最終可演變成肝硬化甚至肝衰竭，嚴重影響糖尿病高危人群的生存質量。有研究顯示，脂肪肝的發生與高血糖、高血脂密切相關，而糖尿病人群是脂肪肝發生的高危人群[3]，2型糖尿病人群脂肪肝的發病率為57%～80%，糖尿病前期人群脂肪肝發病率為32.4%[4]，說明糖代謝異常與脂肪肝的發生存在一定關系。而目前對于糖尿病前期人群脂肪肝發病的危險因素研究尚不足，因此本研究將探討糖尿病前期人群發生脂肪肝的相關危險因素，旨在為相關干預提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機抽取2019年4-8月在華東療養院體檢中心進行健康體檢的成年人1 568例，根據《中國2型糖尿病防治指南(2017版)》對糖尿病前期的診斷進行篩選：空腹血糖為6.1～7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)口服葡萄糖2 h后血糖為7.8～11.0 mmol/L，或糖化血紅蛋白(HbA1c)為5.7%～6.4%[5-6]。同時排除患有病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、寄生蟲所致肝病、肝臟腫瘤、急性感染或代謝性疾病的人群，最終篩選出541例糖尿病前期人群。根據肝臟超聲檢查結果，將322例脂肪肝患者設為病例組，219例非脂肪肝患者設為對照組，兩組年齡、性別、民族比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過，所有受試者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 采用病例對照研究方法。由于脂肪肝主要與不良的生活習慣及較少的運動量有關，因此在基本信息及體格檢查應主要記錄受檢人群年齡、性別、吸煙史(≥3支/天，并持續1年以上)、飲酒史(≥3次/周，并持續1年以上)、日常運動頻率、飲食特點，其中運動頻率分為頻繁(每周有氧運動天數≥3 d，時長≥45 min)、偶爾(每周有氧運動天數1～2 d，時長≥30 min)及幾乎不運動(每周有氧運動天數≤1 d，時長<30 min)，飲食特點分為葷素均衡、葷食為主及素食為主。同時測量受檢人群身高、體質量、腰圍、臀圍，計算體質量指數(BMI)及臀腰比(臀圍/腰圍)。實驗室檢查：采集所有研究對象清晨空腹靜脈血3～4 mL，分離血清后采用貝克曼 AU5400自動生化分析儀檢測空腹血糖(FBG)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、總膽固醇(TC)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)及天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)。

1.3診斷標準 (1)受檢者空腹取平臥位或側臥位，采用彩色超聲診斷儀對肝區進行檢查，使用3.0～5.0 MHz變頻探頭對受檢者肝臟自上而下，從左到右進行掃查。脂肪肝超聲診斷標準參考《超聲醫學》[7]：①肝臟輕度或中度增大，輪廓尚較整齊平滑，肝緣較圓鈍。②回聲衰減和散射明顯增加，近場回聲細密；遠場回聲衰減；肝臟回聲反差增大，有時甚至在正常敏感度條件下不能顯示，而呈無回聲區；肝臟后方輪廓回聲顯著減弱，極難觀察到。③肝內管道分布常不太明顯，不易顯示。(2)超重、肥胖診斷標準：根據《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》2006版標準[8]，18.5≤BMI<24.0 kg/m2為正常，24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2為超重，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖。(3)血脂異常診斷標準：根據《中國成人血脂異常防治指南》標準[9]，TG≥2.26 mmol/L、TC≥6.22 mmol/L、LDL-C≥4.14 mmol/L、HDL-C<1.04 mmol/L為血脂異常。(4)轉氨酶異常：根據醫院檢驗科標準，將ALT、AST均>40 U/L視為異常。

2 結 果

2.1糖尿病前期人群脂肪肝危險因素單因素分析結果 病例組患者超重肥胖比例、血清TG、ALT、AST水平均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)。單因素分析結果顯示，吸煙史、運動頻率、飲食特點、BMI、超重或肥胖、TG、HDL-C、ALT、AST與脂肪肝患病率相關(P<0.05)。見表2。

表2 糖尿病前期人群脂肪肝危險因素的單因素分析

續表2 糖尿病前期人群脂肪肝危險因素的單因素分析

2.2影響糖尿病前期人群脂肪肝形成的單因素Logistic分析結果 單因素Logistic回歸分析結果顯示，影響糖尿病前期人群脂肪肝形成的因素包括飲酒史、吸煙史、運動頻率、飲食特點、超重或肥胖、TG異常及氨基轉移酶(ALT、AST)異常。見表3。

表3 影響糖尿病前期人群脂肪肝形成的單因素Logistic回歸分析

2.3影響糖尿病前期人群脂肪肝形成的多因素Logistic回歸分析結果 以是否患有脂肪肝為因變量，將單因素Logistic分析篩選出的有統計學意義的自變量納入多因素Logistic回歸模型分析，結果顯示，吸煙史、偶爾或從不運動、葷食、超重或肥胖及TG異常是糖尿病前期人群脂肪肝發生的獨立危險因素。見表4。

表4 影響糖尿病前期人群脂肪肝形成的多因素Logistic回歸模型分析

3 討 論

脂肪肝是肝臟脂肪積累過多、代謝失調后的病理狀態，是一種以肝細胞大泡性脂肪變性為病理特征的疾病[10]。在我國脂肪肝人群中，60%的患者常合并糖代謝和脂代謝異常，糖尿病前期人群已經出現糖代謝異常，同時會影響肝臟脂肪代謝，二者會相互影響[11]。脂肪肝的誘發主要由于脂質代謝紊亂及胰島素抵抗，二者共同作用下會對肝臟形成“第一次”打擊[12]，后期大量脂肪蓄積在肝臟組織內會引發氧化應激反應，加重肝臟負擔，引發“第二次”打擊[13]，而嚴重的脂肪肝會導致肝硬化、肝癌等不良臨床結局[14]，未及時控制脂肪肝發展可導致肝纖維化發病率達25%，1.5%～8.0%的患者進展為肝硬化[15]。因此對糖尿病前期人群的脂肪肝危險因素進行篩選和分析，可以為該人群的早期預防提供相應的健康指導意見。

本研究結果表明，超重或肥胖、運動量較少、葷食、吸煙及TG較高的糖尿病前期人群發生脂肪肝比例越高，與既往報道相符[16-17]。有研究表明超重和肥胖是導致脂肪肝的常見因素，此類人群出現脂肪肝的趨勢也在不斷上升[18]，本研究結果顯示，超重或肥胖人群脂肪肝的發生率是BMI正常人群的2.148倍，由于肝臟對脂肪氧化磷酸化的能力有限，肥胖者體內脂肪酸顯著高于BMI正常人群[19]，過量的脂肪與碳水化合物會不斷在體內蓄積，在肝臟中代謝后以脂肪形式堆積在肝臟內[20]。本研究結果顯示，脂肪肝組患者的BMI值高于非脂肪肝組，與以往研究報道結果一致[21]。同時本研究顯示，TG異常為糖尿病前期人群發生脂肪肝的危險因素，由于高血糖能刺激胰島素分泌增加，使肝臟合成TG速度加快，導致血液中大量的TG沉積在肝內，形成脂肪肝[22]。因此對于血糖調節異常的糖尿病前期人群，脂肪肝的發生率會明顯增加。由于普通人群脂肪肝形成受到糖代謝與脂代謝異常共同作用較多，而本研究所納入糖尿病前期人群控制了血糖異常對脂肪肝的影響后，其多因素回歸分析結果顯示血脂代謝異常對脂肪肝影響更大(OR=2.108，95%CI：1.425～3.118)，說明糖尿病前期人群需要早期控制血脂水平。脂肪肝是多種因素共同導致的肝臟疾病，本研究納入的人群以事業單位辦公室人員為主，此類人群可能由于長期久坐、飲食結構不合理等原因影響體內糖代謝與脂代謝。本研究顯示，飲酒因素并非糖尿病前期脂肪肝的獨立危險因素，與文獻[23]報道不相符，雖然單因素Logistic分析顯示脂肪肝的發生與飲酒有關，但本研究中脂肪肝組與非脂肪肝組的飲酒因素比較，差異無統計學意義(P>0.05)，同時本研究僅記錄了飲酒次數，并未詳細記錄乙醇攝入量，可能對結果存在一定的影響。本研究顯示，脂肪肝組與非脂肪肝組的肝功能水平雖存在差異，但氨基轉移酶(ALT、AST)與脂肪肝形成在糖尿病前期人群中并無顯著相關性，提示氨基轉移酶并非糖尿病前期人群脂肪肝發生的危險因素，與王培等[24]報道不相符，可能與納入人群年齡差異有關，該研究納入人群為老年人，而本研究納入人群以中青年人群為主，老年群體的肝功能水平會低于中青年人群。

本研究也存在一定局限性，雌激素水平是脂肪肝形成的保護因素[25]，但本研究中的女性體檢人群多數未進行性激素檢測，因此暫時無法探討雌激素水平是否是脂肪肝發病的危險因素。同時本研究未對受檢人群的心理狀態進行評估，精神壓力和不良情緒可能會影響到脂肪肝的形成，未來研究需結合心理測量量表對精神壓力過大、情緒失調嚴重的人群進行脂肪肝患病率的相關分析[26]。由于納入的研究對象主要是事業單位的辦公室人員，并不能代表一般體力勞動人群。因體檢數據中未標明脂肪肝的分級，本研究未探討糖尿病前期人群不同程度脂肪肝的危險因素是否有區別，后期會完善相關數據，作進一步探討。

綜上所述，糖尿病前期人群若存在BMI較高、運動量較少、葷食、吸煙及TG異常時需要重點預防脂肪肝的發生，可改變其生活行為方式及改正不良生活習慣，通過控制高熱量、高脂的攝入，提倡高蛋白與高維生素飲食，同時增加運動量，才能可以有效降低脂肪肝的發生率。