肺部超聲聯(lián)合氨基末端腦鈉肽前體在急性呼吸困難患者鑒別診斷中的應(yīng)用研究*

陳加平，徐令奇，譚彩萍，林 櫻，丁阿亮

蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診科和重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇蘇州 215000

急性呼吸困難是內(nèi)科常見的急診病變，發(fā)病原因較多。急性呼吸困難最常見的病因包括心源性和肺源性疾病。急性呼吸困難患者病情危重、病情變化快、預(yù)后不良，需要緊急正確處置。但是，單獨(dú)依靠臨床表現(xiàn)常常很難區(qū)分心源性和肺源性呼吸困難[1-3]。不同病因的急性呼吸困難患者治療方式不同，因此早期進(jìn)行鑒別診斷顯得尤為重要。

腦鈉肽(BNP)于1988年首次被分離，并迅速在心力衰竭領(lǐng)域引起人們的關(guān)注。在20世紀(jì)90年代中期，隨著BNP檢測方法的改進(jìn)和成本降低，鈉尿肽成為臨床實(shí)踐中常用的心力衰竭診斷指標(biāo)，美國食品和藥物管理局于2000年批準(zhǔn)其作為心力衰竭診斷的輔助手段。BNP和氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)是目前診斷急性發(fā)作性呼吸困難患者心力衰竭的金標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。床旁肺部超聲在診斷間質(zhì)性肺水腫中準(zhǔn)確度較高，并且發(fā)現(xiàn)彗星尾征和胸部X線檢查、肺動脈楔壓等呈顯著線性正相關(guān)[6-7]。本研究目的在于確定肺部超聲(雙側(cè)彗星尾征或多條垂直B線，簡稱“肺火箭”)和NT-proBNP在臨床鑒別心力衰竭相關(guān)急性呼吸困難和肺相關(guān)急性呼吸困難[哮喘/慢性阻塞性肺疾病(COPD)]中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年1月至2019年12月因急性呼吸困難急診入住本院的156例患者的臨床資料，其中心源性呼吸困難患者93例(心源性組)和肺源性呼吸困難患者63例(肺源性組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)以呼吸短促(定義為呼吸困難突然發(fā)作而無慢性呼吸困難史或慢性呼吸困難嚴(yán)重程度增加)為主訴；(2)主觀感覺呼吸費(fèi)力或空氣不夠用，客觀表現(xiàn)為呼吸活動用力，呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變；(3)病程3周以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎功能不全、外傷、嚴(yán)重冠狀動脈缺血和其他原因引起的呼吸困難，包括肺炎、肺栓塞、癌癥、氣胸、胸腔積液、中毒(藥物)、過敏反應(yīng)、上呼吸道阻塞、支氣管狹窄和胃食管反流障礙。

1.2方法 于患者入院后1 h采用EDTA抗凝管采集靜脈血2 mL，分離血漿，檢測血漿NT-proBNP水平。檢測兩組患者血常規(guī)指標(biāo)，電解質(zhì)指標(biāo)，肝、腎功能，血?dú)夥治鲋笜?biāo)，D-二聚體、肌鈣蛋白和C-反應(yīng)蛋白水平，并行胸片、心電圖、超聲心動圖檢查，測定改良波斯頓評分及左室射血分?jǐn)?shù)。各參數(shù)閾值設(shè)定如下：超聲檢查的閾值為雙側(cè)2次以上陽性區(qū)，改良波士頓評分的閾值為8分，NT-proBNP的閾值為1 000 pg/mL。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者相關(guān)臨床資料比較 兩組患者相關(guān)臨床資料比較結(jié)果,見表1。

表1 兩組患者相關(guān)臨床資料比較

2.2急性呼吸困難的獨(dú)立預(yù)測因子分析 多元Logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的9個參數(shù)的OR值和95%CI,見表2。

表2 急性呼吸困難的獨(dú)立預(yù)測因子分析

2.3肺部超聲檢查聯(lián)合NT-proBNP及單項(xiàng)檢查在急性呼吸困難患者鑒別診斷中的價值 肺部超聲檢查聯(lián)合NT-proBNP的鑒別診斷肺源性和心源性急性呼吸困難的特異度和敏感度均為100%，曲線下面積(AUC)為0.99，明顯優(yōu)于單項(xiàng)檢查。

表3 肺部超聲檢查聯(lián)合NT-proBNP在急性呼吸困難患者鑒別診斷中的價值

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，肺部超聲檢查聯(lián)合NT-proBNP檢測是心源性和肺源性急性呼吸困難鑒別診斷比較可靠的方法。BNP主要由心室肌合成和分泌，能誘導(dǎo)血管舒張和利尿，對抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，減輕因心臟容量增加而產(chǎn)生的壓力[8-9]。BNP是病理性室壁擴(kuò)張和心臟壓力的良好標(biāo)志[10-13]。心室壁應(yīng)力增加導(dǎo)致前體BNP(proBNP)的合成，proBNP經(jīng)歷2次裂解形成具有生物活性的BNP和非活性片段NT-proBNP。NT-proBNP的半衰期(1～2 h)比BNP(20 min)更長，因此，血液中NT-proBNP的波動更小，總體水平更高[14]。

急性呼吸困難是急診常遇到的病情之一，及時鑒別心源性與肺源性急性呼吸困難至關(guān)重要，誤診會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。體檢、胸片、心電圖和常規(guī)檢查常不能準(zhǔn)確區(qū)分心源性和肺源性呼吸困難。而NT-proBNP是診斷和排除急性心力衰竭的一種敏感度和特異度均較高的生物學(xué)標(biāo)志物[15]。

有研究表明，經(jīng)胸肺超聲檢查在鑒別急性呼吸困難中的可靠性，在且間質(zhì)性肺水腫診斷中的準(zhǔn)確性較高[17-18]。彗星尾征(B線)是一種簡單、快速判斷肺栓塞的超聲特征，而且可以在病床邊使用[16]。肺部超聲檢查可以單獨(dú)使用，也可作為NT-proBNP的補(bǔ)充，在快速評價呼吸困難患者中發(fā)揮作用。

本研究結(jié)果表明，肺部超聲檢查聯(lián)合NT-proBNP在急診呼吸困難診斷中具有良好的應(yīng)用前景，敏感度和特異度均為100%，AUC為0.99。提示肺部超聲檢查聯(lián)合NT-proBNP檢測有利于鑒別心源性和哮喘/COPD相關(guān)急性呼吸困難。

綜上所述，肺部超聲檢查聯(lián)合床旁快速NT-proBNP檢測是鑒別心源性和肺源性急性呼吸困難的可靠方法。如果患者肺部超聲檢查未出現(xiàn)B線，可以診斷哮喘/COPD相關(guān)急性呼吸困難；如果患者肺部超聲檢查存在B線，需要進(jìn)一步檢測NT-proBNP，NT-proBNP陽性則可以診斷急性心力衰竭，NT-proBNP陰性則可以診斷哮喘/COPD相關(guān)急性呼吸困難。本研究的創(chuàng)新之處在于將肺部超聲聯(lián)合NT-proBNP用于急性呼吸困難患者的鑒別診斷，并結(jié)合臨床指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)性分析，可以提高發(fā)病早期的診斷準(zhǔn)確性，從而提高了早期治療的準(zhǔn)確性和有效性，并且這兩種方法具有簡便快速及可床旁使用等優(yōu)點(diǎn)。但是，本研究結(jié)果尚需大樣本和多中心的研究進(jìn)一步證實(shí)。