肺部超聲聯合氨基末端腦鈉肽前體在急性呼吸困難患者鑒別診斷中的應用研究*

陳加平，徐令奇，譚彩萍，林 櫻，丁阿亮

蘇州市中西醫結合醫院急診科和重癥醫學科，江蘇蘇州 215000

急性呼吸困難是內科常見的急診病變，發病原因較多。急性呼吸困難最常見的病因包括心源性和肺源性疾病。急性呼吸困難患者病情危重、病情變化快、預后不良，需要緊急正確處置。但是，單獨依靠臨床表現常常很難區分心源性和肺源性呼吸困難[1-3]。不同病因的急性呼吸困難患者治療方式不同，因此早期進行鑒別診斷顯得尤為重要。

腦鈉肽(BNP)于1988年首次被分離，并迅速在心力衰竭領域引起人們的關注。在20世紀90年代中期，隨著BNP檢測方法的改進和成本降低，鈉尿肽成為臨床實踐中常用的心力衰竭診斷指標，美國食品和藥物管理局于2000年批準其作為心力衰竭診斷的輔助手段。BNP和氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)是目前診斷急性發作性呼吸困難患者心力衰竭的金標準[4-5]。床旁肺部超聲在診斷間質性肺水腫中準確度較高，并且發現彗星尾征和胸部X線檢查、肺動脈楔壓等呈顯著線性正相關[6-7]。本研究目的在于確定肺部超聲(雙側彗星尾征或多條垂直B線，簡稱“肺火箭”)和NT-proBNP在臨床鑒別心力衰竭相關急性呼吸困難和肺相關急性呼吸困難[哮喘/慢性阻塞性肺疾病(COPD)]中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年1月至2019年12月因急性呼吸困難急診入住本院的156例患者的臨床資料，其中心源性呼吸困難患者93例(心源性組)和肺源性呼吸困難患者63例(肺源性組)。納入標準：(1)以呼吸短促(定義為呼吸困難突然發作而無慢性呼吸困難史或慢性呼吸困難嚴重程度增加)為主訴；(2)主觀感覺呼吸費力或空氣不夠用，客觀表現為呼吸活動用力，呼吸頻率、深度、節律的改變；(3)病程3周以內。排除標準：腎功能不全、外傷、嚴重冠狀動脈缺血和其他原因引起的呼吸困難，包括肺炎、肺栓塞、癌癥、氣胸、胸腔積液、中毒(藥物)、過敏反應、上呼吸道阻塞、支氣管狹窄和胃食管反流障礙。

1.2方法 于患者入院后1 h采用EDTA抗凝管采集靜脈血2 mL，分離血漿，檢測血漿NT-proBNP水平。檢測兩組患者血常規指標，電解質指標，肝、腎功能，血氣分析指標，D-二聚體、肌鈣蛋白和C-反應蛋白水平，并行胸片、心電圖、超聲心動圖檢查，測定改良波斯頓評分及左室射血分數。各參數閾值設定如下：超聲檢查的閾值為雙側2次以上陽性區，改良波士頓評分的閾值為8分，NT-proBNP的閾值為1 000 pg/mL。

2 結 果

2.1兩組患者相關臨床資料比較 兩組患者相關臨床資料比較結果,見表1。

表1 兩組患者相關臨床資料比較

2.2急性呼吸困難的獨立預測因子分析 多元Logistic回歸分析結果發現，差異有統計學意義的9個參數的OR值和95%CI,見表2。

表2 急性呼吸困難的獨立預測因子分析

2.3肺部超聲檢查聯合NT-proBNP及單項檢查在急性呼吸困難患者鑒別診斷中的價值 肺部超聲檢查聯合NT-proBNP的鑒別診斷肺源性和心源性急性呼吸困難的特異度和敏感度均為100%，曲線下面積(AUC)為0.99，明顯優于單項檢查。

表3 肺部超聲檢查聯合NT-proBNP在急性呼吸困難患者鑒別診斷中的價值

3 討 論

本研究結果顯示，肺部超聲檢查聯合NT-proBNP檢測是心源性和肺源性急性呼吸困難鑒別診斷比較可靠的方法。BNP主要由心室肌合成和分泌，能誘導血管舒張和利尿，對抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統，減輕因心臟容量增加而產生的壓力[8-9]。BNP是病理性室壁擴張和心臟壓力的良好標志[10-13]。心室壁應力增加導致前體BNP(proBNP)的合成，proBNP經歷2次裂解形成具有生物活性的BNP和非活性片段NT-proBNP。NT-proBNP的半衰期(1～2 h)比BNP(20 min)更長，因此，血液中NT-proBNP的波動更小，總體水平更高[14]。

急性呼吸困難是急診常遇到的病情之一，及時鑒別心源性與肺源性急性呼吸困難至關重要，誤診會導致嚴重的后果。體檢、胸片、心電圖和常規檢查常不能準確區分心源性和肺源性呼吸困難。而NT-proBNP是診斷和排除急性心力衰竭的一種敏感度和特異度均較高的生物學標志物[15]。

有研究表明，經胸肺超聲檢查在鑒別急性呼吸困難中的可靠性，在且間質性肺水腫診斷中的準確性較高[17-18]。彗星尾征(B線)是一種簡單、快速判斷肺栓塞的超聲特征，而且可以在病床邊使用[16]。肺部超聲檢查可以單獨使用，也可作為NT-proBNP的補充，在快速評價呼吸困難患者中發揮作用。

本研究結果表明，肺部超聲檢查聯合NT-proBNP在急診呼吸困難診斷中具有良好的應用前景，敏感度和特異度均為100%，AUC為0.99。提示肺部超聲檢查聯合NT-proBNP檢測有利于鑒別心源性和哮喘/COPD相關急性呼吸困難。

綜上所述，肺部超聲檢查聯合床旁快速NT-proBNP檢測是鑒別心源性和肺源性急性呼吸困難的可靠方法。如果患者肺部超聲檢查未出現B線，可以診斷哮喘/COPD相關急性呼吸困難；如果患者肺部超聲檢查存在B線，需要進一步檢測NT-proBNP，NT-proBNP陽性則可以診斷急性心力衰竭，NT-proBNP陰性則可以診斷哮喘/COPD相關急性呼吸困難。本研究的創新之處在于將肺部超聲聯合NT-proBNP用于急性呼吸困難患者的鑒別診斷，并結合臨床指標進行系統性分析，可以提高發病早期的診斷準確性，從而提高了早期治療的準確性和有效性，并且這兩種方法具有簡便快速及可床旁使用等優點。但是，本研究結果尚需大樣本和多中心的研究進一步證實。