多排螺旋CT對(duì)乏脂性腎血管平滑肌脂肪瘤的診斷價(jià)值

龔媛媛，吳艷峰，薛嘉海，林德春，張 蓮，劉帝亮

張家口市第一醫(yī)院放射醫(yī)學(xué)科，河北 張家口 075000

腎血管平滑肌脂肪瘤發(fā)生在中胚層腎間質(zhì)細(xì)胞中，其影像學(xué)中顯示為腫瘤內(nèi)含有脂肪［1-2］。當(dāng)腫瘤中的脂肪含量不足10%時(shí)，只能通過(guò)在顯微鏡下檢測(cè)到含有脂肪，將此類(lèi)腫瘤稱作“乏脂型腎血管平滑肌脂肪瘤”，臨床診斷也叫困難［3］。因?yàn)槟[瘤中的脂肪極少，這與腎細(xì)胞癌在影像學(xué)中的特征很相似，可能會(huì)出現(xiàn)誤診［4］。乏脂型腎血管平滑肌脂肪瘤的體積很小，一般僅發(fā)生于某一側(cè)腎臟，也有少數(shù)情況是發(fā)生在兩側(cè)腎臟［5］。已有大量文獻(xiàn)將乏脂性腎血管平滑肌脂肪瘤與腎細(xì)胞癌進(jìn)行鑒別，而透明細(xì)胞腎癌約占所有腎細(xì)胞癌的70%，故乏脂性腎血管平滑肌脂肪瘤與腎細(xì)胞癌的差異可能歸因于乏脂性腎血管平滑肌脂肪瘤與透明細(xì)胞腎癌的差異。CT是鑒別腎臟腫瘤的首選方法，對(duì)于有MRI禁忌證的患者而言，CT是首選。乏脂型腎血管平滑肌脂肪瘤的納入標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)影像學(xué)上無(wú)肉眼可見(jiàn)脂肪成分確定，大多數(shù)情況下可通過(guò)普通影像學(xué)圖像觀察到脂肪組織，易于診斷，但也有必須經(jīng)過(guò)病理檢查才能發(fā)現(xiàn)的情況。單個(gè)CT變量無(wú)法準(zhǔn)確地區(qū)分乏脂性腎血管平滑肌脂肪瘤與腎細(xì)胞癌，本研究將從CT征象、形態(tài)、強(qiáng)化方式及定量分析等方面進(jìn)行分析，旨在提高診斷準(zhǔn)確率［6-7］。腎透明細(xì)胞癌與乏脂性腎血管平滑肌脂肪瘤由于在一些方面具有組織學(xué)差異，因此需要不同形式的腫瘤切除和其他綜合治療，因此兩者的鑒別診斷對(duì)臨床治療選擇具有重要的臨床指導(dǎo)意義［8］。目前，CT值和病灶/腎實(shí)質(zhì)CT比值在鑒別腎臟良惡性腫瘤中的臨床價(jià)值尚沒(méi)有報(bào)道。本研究基于多排螺旋CT（MDCT）檢查，探討CT值和病灶/腎實(shí)質(zhì)CT比值對(duì)于腎臟良惡性腫瘤中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2020年2月在我院治療的117例乏脂性腎血管平滑肌脂肪瘤患者作為觀察組，將210例腎透明細(xì)胞癌患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)病理學(xué)確診；單發(fā)病灶，直徑≤4 cm；在我院接受MDCT檢查；臨床影像資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他系統(tǒng)惡性腫瘤者；有腎臟手術(shù)史者。觀察組中男性38例，女性79 例，年齡22～74 歲（50.12±12.03 歲）；BMI 19.20～24.65 kg/m2（22.10±2.03 kg/m2），高血壓54例，糖尿病30例；對(duì)照組中男性132例，女性78例，年齡23～71歲（57.80±11.13 歲），BMI 19.13～24.87 kg/m2（22.16±2.01 kg/m2），高血壓103例，糖尿病51例。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 MDCT檢查

檢查所用儀器為Definition AS 128行螺旋CT檢查儀（西門(mén)子）。設(shè)置掃描參數(shù)：管電壓120 kVp，管電流240 mAs，層厚度與層間距均為5 mm。首先進(jìn)行常規(guī)掃描，然后向患者肘前靜脈以3 mL/s的速率按照1.5 mL/kg的計(jì)量注射濃度為370 mg/mL碘普胺和40 mL生理鹽水，注射后30 s進(jìn)行腎皮質(zhì)-髓質(zhì)交界處與腎實(shí)質(zhì)部位的掃描。

1.3 圖像分析

有兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生對(duì)圖像進(jìn)行分析，先確定感興趣區(qū)，盡量避開(kāi)壞死、囊變、鈣化或血管區(qū)域，將感興趣區(qū)置于病灶強(qiáng)化最顯著處的中心，將掃描結(jié)果傳至儀器自帶的分析系統(tǒng)，計(jì)算病灶CT值、病灶/腎實(shí)質(zhì)CT比值［9-10］。并對(duì)病灶區(qū)壞死、囊變、鈣化、假包膜、腫瘤邊界等情況進(jìn)行診斷。

某透明細(xì)胞癌患者M(jìn)DCT掃描圖示（圖1）：右腎見(jiàn)富血供分葉狀軟組織密度腫塊，皮質(zhì)期明顯不均勻強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期及排泄期密度減低，呈典型速升速降型；某腎血管平滑肌脂肪瘤患者M(jìn)DCT掃描圖示（圖2）：右腎中極見(jiàn)不規(guī)則軟組織密度病灶，內(nèi)見(jiàn)少許脂樣密度病灶。

圖2 某腎血管平滑肌脂肪瘤患者M(jìn)DCT掃描圖Fig.2 MDCT scan of a renal angiomyolipoma.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS22.0軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n(%)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；診斷價(jià)值采用受試者工作特征（ROC）曲線分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

觀察組女性比例高于對(duì)照組（P<0.05），年齡低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組和對(duì)照組BMI、高血壓、糖尿病比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

表1 觀察組和對(duì)照組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between observation group and control group

2.2 CT征象比較

觀察組密度均勻、邊界清楚、瘤內(nèi)血管影比例明顯高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組假包膜比例明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；CT征象中，形態(tài)、強(qiáng)化方式在觀察組和對(duì)照組中差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表2）。

表2 觀察組和對(duì)照組CT征象比較Tab.2 Comparison of CT signs between observation group and control group［n(%)］

2.3 病灶CT值比較

觀察組病灶CT值和病灶/腎實(shí)質(zhì)CT比值明顯高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組和對(duì)照組腎實(shí)質(zhì)CT值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表3）。

表3 觀察組和對(duì)照組病灶CT值比較Tab.3 Comparison of CT values of lesions between observation group and control group(Mean±SD)

2.4 病灶CT值等診斷價(jià)值

病灶CT值、病灶/腎實(shí)質(zhì)CT比值診斷乏脂性腎血管平滑肌脂肪瘤的ROC 曲線下面積分別為0.872 和0.862，截?cái)嘀捣謩e為41.50 Hu和1.20時(shí)，敏感度分別為78.80%和76.50%，特異性分別為75.50%和74.40%（圖3）。

圖3 ROC曲線分析圖Fig.3 ROC curve analysis.

3 討論

腎血管平滑肌脂肪瘤主要由異常的厚壁血管、成熟的脂肪組織和平滑肌組成［11］。這類(lèi)腫瘤中約5%的腫瘤內(nèi)部不含脂肪或者有極少量脂肪，這種情況在普通CT檢查中顯示不夠清晰，與腎細(xì)胞癌較難辨別［12］。本研究結(jié)果表明，觀察組的女性比例高于對(duì)照組，但年齡卻低于對(duì)照組。乏脂肪腎血管平滑肌脂肪瘤患者女性患者占比較大，發(fā)病年齡較小，病變較小，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［13-14］。由于其特殊性需要綜合考慮各種因素，需要對(duì)乏脂性腎血管平滑肌脂肪瘤病變的CT特征進(jìn)行全面分析，鑒別兩種腫瘤的準(zhǔn)確性具有重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，觀察組密度均勻、邊界清楚、瘤內(nèi)血管影比例分別明顯高于對(duì)照組。觀察組假包膜比例分別為0.00%和3.42%，明顯低于對(duì)照組。與對(duì)照組相比，乏脂性腎血管平滑肌脂肪瘤呈現(xiàn)的信號(hào)密度是較為均勻的，很少有假包膜。分析原因是：這些差別與兩種腫瘤的組織病理學(xué)組成特征有差異有關(guān)，乏脂性腎血管平滑肌脂肪瘤是由平滑肌細(xì)胞和厚壁異常血管組成，由于受到腎實(shí)質(zhì)的壓迫，致使其的增值速度較慢。出現(xiàn)鈣化和假包膜的幾率很低，CT顯示假包膜的敏感度大大降低。腎透明細(xì)胞癌則是由機(jī)體內(nèi)薄壁血管以及透明細(xì)胞共同組成，出現(xiàn)鈣化和假包膜的幾率較高［15］。假包膜形成的病理基礎(chǔ)是由于腫瘤的惡性增殖，使周?chē)ＤI實(shí)質(zhì)發(fā)生缺血和壞死，促進(jìn)纖維組織的形成，在CT征象上會(huì)發(fā)現(xiàn)腎癌。

本研究結(jié)果表明，觀察組與對(duì)照組在CT征象的形狀和增強(qiáng)方法上沒(méi)有顯著差異。乏脂性腎血管平滑肌脂肪瘤的增強(qiáng)程度比腎皮質(zhì)低，而腎透明細(xì)胞癌與腎皮質(zhì)相當(dāng)，且大部分增強(qiáng)是不明顯的。其原因可能與平滑肌細(xì)胞和血管的不同組織學(xué)組成和空間分布有關(guān)，或者與CT掃描儀有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組病灶CT值和病灶/腎實(shí)質(zhì)CT比值分別高于對(duì)照組；觀察組和對(duì)照組腎實(shí)質(zhì)CT值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，病灶CT值、病灶/腎實(shí)質(zhì)CT比值診斷乏脂性腎血管平滑肌脂肪瘤的靈敏性和特異性較好。MDCT檢查能夠?qū)δ[瘤內(nèi)部血管情況、信號(hào)增強(qiáng)形式等情況進(jìn)行顯示，以準(zhǔn)確識(shí)別腫瘤類(lèi)型［16-17］。一般情況下，分腎透明細(xì)胞癌腫瘤內(nèi)部血流豐富，在執(zhí)行增強(qiáng)掃描時(shí)，在皮質(zhì)階段，所顯示的信號(hào)呈現(xiàn)的增強(qiáng)形式是不均勻的，而在實(shí)質(zhì)階段，增強(qiáng)程度顯著降低，這就是兩者的不同之處。而乏脂性腎血管平滑肌脂肪瘤在MDCT上呈現(xiàn)出典型的脂肪低密度影，腫瘤中脂肪成分少的情況下只能通過(guò)特殊的電鏡進(jìn)行顯示。MDCT掃描時(shí)，乏脂性腎血管平滑肌脂肪瘤的皮質(zhì)期呈明顯增強(qiáng)趨勢(shì)，而實(shí)質(zhì)期則相反。腎透明細(xì)胞癌是平滑肌和血管比腎實(shí)質(zhì)密度高。另一方面，脂性腎血管平滑肌脂肪瘤是一種良性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢且很少引起無(wú)血管壞死。因此，脂性腎血管平滑肌脂肪瘤與鄰近的正常腎實(shí)質(zhì)的比率通常>1。腎透明細(xì)胞癌是一種惡性腫瘤，由大量異種癌細(xì)胞組成，它生長(zhǎng)快，容易發(fā)生缺血性壞死［18-19］。

乏脂肪性腎血管平滑肌脂肪瘤病灶內(nèi)見(jiàn)到呈明顯低密度的點(diǎn)狀脂肪粒，如果術(shù)前見(jiàn)到此征象，患者可以免除手術(shù)之苦。但是對(duì)于腎透明細(xì)胞癌與乏脂肪性腎血管平滑肌脂肪瘤的鑒別比較困難。MDCT作為能夠顯示腎臟腫瘤病變特征的一種主要影像學(xué)手段，可以清楚顯示腫瘤與腎被膜之間的關(guān)系。既往研究多進(jìn)行單個(gè)CT變量的研究［20］，不能準(zhǔn)確鑒別乏脂性腎血管平滑肌脂肪瘤，本研究中病灶CT值、病灶/腎實(shí)質(zhì)CT比值是最有價(jià)值的預(yù)測(cè)變量，具有較高的敏感度及特異性；還可彌補(bǔ)掃描條件不同帶來(lái)的影響，MDCT檢查發(fā)現(xiàn)了有鑒別價(jià)值的預(yù)測(cè)變量，提高鑒別診斷能力，對(duì)于臨床制訂合適的治療方案意義重大。本研究的局限性在于：因疾病發(fā)生率的差異，乏脂性腎血管平滑肌脂肪瘤病例數(shù)相對(duì)較少，故未對(duì)腫瘤大小進(jìn)行深入分析，在今后的研究中還應(yīng)包括更多其他類(lèi)型的腫瘤。

綜上所述，MDCT在乏脂性腎血管平滑肌脂肪瘤診斷中有較好的應(yīng)用價(jià)值，值得臨床使用。