鼻腔鼻竇NK/T細(xì)胞淋巴瘤與彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征比較

黃丹丹，楊全新，張 博，黃 瑋，ASHUTOSH Jung Rayamajhi，張秋娟

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，陜西 西安 710004

在鼻腔鼻竇惡性腫瘤中，非霍奇金淋巴瘤（NHL）繼鱗狀細(xì)胞癌之后位居第2位，約占14%［1］，其中以NK/T 細(xì)胞淋巴瘤（NKTCL）與彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）兩種亞型多見(jiàn)［2］。鼻腔鼻竇NKTCL 與DLBCL在臨床治療方面有明顯的不同，研究表明早期NKTCL患者采用放化療結(jié)合的方式、晚期患者以化療為主（含左旋門冬酰胺酶的方案）有好的療效，而DLBCL 患者則以化療為主，采用利妥昔單抗聯(lián)合CHOP方案有好的療效［3-4］；另外，二者的預(yù)后也不同，NKTCL較DLBCL進(jìn)展迅速，預(yù)后較差［2］。術(shù)前的準(zhǔn)確診斷對(duì)治療方案的選擇和預(yù)后判斷有很大意義?；顧z是NHL分型診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，然而當(dāng)活檢取材位于壞死區(qū)域時(shí)往往會(huì)被誤診為炎性病灶［5］，需要多次活檢才能證實(shí)，不利于腫瘤的及時(shí)診治。影像學(xué)檢查能全面觀察病灶的發(fā)生位置、形態(tài)、累及范圍等，是最便捷、無(wú)創(chuàng)的診斷方法，既往鼻腔鼻竇NKTCL與DLBCL的影像學(xué)研究主要分析鼻腔鼻竇NKTCL單一病理類型的影像診斷及鑒別診斷或?qū)KTCL與DLBCL二者混為一組來(lái)進(jìn)行研究［6-10］，尚缺乏比較這兩種病理類型影像特征的研究。本研究回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的鼻腔鼻竇NKTCL與DLBCL患者的臨床及常規(guī)影像學(xué)資料，比較二者的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)，以期為這兩種亞型NHL的準(zhǔn)確診斷提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年5月～2020年12月就診于我院的鼻腔鼻竇NHL患者的相關(guān)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床和病理資料完整；影像系統(tǒng)中能查到相關(guān)CT平掃、MRI平掃及增強(qiáng)圖像；初治患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：圖像質(zhì)量不佳，不能進(jìn)行影像學(xué)分析。本研究共納入24例患者，其中NKTCL 15例，DLBCL 9例。NKTCL患者中男10例，女5例，20～61歲；臨床表現(xiàn)鼻塞14例、流涕3例、眼部癥狀（眼瞼腫脹、眼溢淚、眼部不適）3例、頭悶頭痛3例。DLBCL患者中男8例，女1例，42～87歲；臨床表現(xiàn)眼部癥狀（眼部不適、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、眼球突出、溢淚）5例、面部包塊3例、鼻塞3例、頭悶頭痛2例、面部麻木1例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

24例患者中17例行CT平掃，所有患者均行MRI平掃及增強(qiáng)檢查。CT 平掃使用SIEMENS SOMATOM Definition Flash雙源或GE LightSpeed 64排CT機(jī)進(jìn)行，層厚1.25 mm，層間距1.25 mm。MR掃描使用GE SignaHDxt 3.0 T磁共振掃描儀，掃描序列包括軸位常規(guī)T1WI、軸位T2WI脂肪抑制序列、冠狀位或矢狀位T2WI脂肪抑制序列；增強(qiáng)掃描經(jīng)肘靜脈推注對(duì)比劑馬根維顯，劑量0.2 mmol/kg，掃描序列包括T1WI軸位及冠狀位掃描，層厚5.00 mm、層間距6.00 mm。

1.3 圖像分析

所有病例的CT或MRI圖像由2名主治或主治以上的影像科醫(yī)生獨(dú)立進(jìn)行分析，主要包括病變?cè)l(fā)位置、形態(tài)、體積、信號(hào)、強(qiáng)化程度、鄰近組織改變情況。本研究中病變的原發(fā)位置依病灶主體位置決定，分為鼻腔、鼻竇、鼻腔和鼻竇。病變的形態(tài)分為腫塊型和彌漫浸潤(rùn)型兩種，前者病灶范圍局限，腫瘤邊界相對(duì)較清；后者病灶無(wú)明顯邊界或呈鑄型、形態(tài)不規(guī)則。病灶體積測(cè)量于MRI 軸位T2WI圖像上進(jìn)行，在PACS系統(tǒng)上從腫瘤出現(xiàn)的層面開(kāi)始逐層勾畫(huà)病灶輪廓至其消失，記錄每個(gè)層面勾畫(huà)出的腫瘤面積并將其相加，再與層厚相乘，得到病灶體積［11］，測(cè)量值取兩次測(cè)量的平均值。病變信號(hào)判定以同層面正常肌肉信號(hào)為參照，分為低信號(hào)、等信號(hào)及高信號(hào)。病變強(qiáng)化程度以同層面正常肌肉及鼻竇鼻腔黏膜強(qiáng)化為參照，分為輕度強(qiáng)化（與肌肉信號(hào)類似）、中度強(qiáng)化（高于肌肉信號(hào)）、明顯強(qiáng)化（與黏膜信號(hào)類似）［12］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（符合正態(tài)分布）或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)（不符合正態(tài)分布）比較NKTCL和DLBCL兩組患者年齡、病灶大??；采用Fisher確切概率法比較兩組患者的性別、病變位置、病變形態(tài)、T1WI 及T2WI 信號(hào)、強(qiáng)化程度、強(qiáng)化均勻與否。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

NKTCL 和DLBCL 患者年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。兩組患者均以男性多見(jiàn)，性別構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.351，表1）。NKTCL患者臨床癥狀以鼻塞多見(jiàn)（93.3%）；DLBCL患者臨床癥狀以眼部癥狀（眼部不適、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、眼球突出、溢淚）多見(jiàn)（55.5%）。

表1 NKTCL與DLBCL兩組患者的臨床資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果Tab.1 The demographic features of NKTCL and DLBCL groups

2.2 影像學(xué)特點(diǎn)

NKTCL位于鼻腔14例（14/15，93.3%），鼻竇1例（1/15，6.7%）；DLBCL位于鼻竇6例（6/9，66.7%），另3例同時(shí)累及鼻腔和鼻竇（3/9，33.3%）；二組病變發(fā)生位置的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001，表2）。

NKTCL 有12 例表現(xiàn)為彌漫浸潤(rùn)型生長(zhǎng)（12/15，80.0%，圖1），3例表現(xiàn)為腫塊型生長(zhǎng)（3/15，20%，圖2）；DLBCL有4例表現(xiàn)為彌漫浸潤(rùn)型生長(zhǎng)（4/9，44.4%，圖3），5例表現(xiàn)為腫塊型（5/9，55.6%，圖4）；二組病變形態(tài)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.099，表2）。DLBCL病灶體積較NKTCL大（P=0.019，表2）。

圖1 右側(cè)鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤Fig.1 NKTCL of the right nasal cavity.

圖2 左側(cè)鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤Fig.2 NKTCL of the left nasal cavity.

圖3 右側(cè)鼻腔及右側(cè)上頜竇彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤Fig.3 DLBCL of the right nasal cavity and the right maxillary sinus.

圖4 右側(cè)上頜竇彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤Fig.4 DLBCL of the right maxillary sinus.

表2 NKTCL與DLBCL兩組患者的影像學(xué)特征比較Tab.2 Comparison of imaging features of NKTCL and DLBCL groups

NKTCL于T1WI表現(xiàn)為等信號(hào)（10/15，66.7%）或稍高信號(hào)（5/15，33.3%），于T2WI表現(xiàn)為等信號(hào)（5/15，33.3%）或稍高信號(hào)（10/15，66.7%）；增強(qiáng)后10例中度強(qiáng)化（10/15，66.7%），3例明顯強(qiáng)化（3/15，20.0%），2例輕度強(qiáng)化（2/15，13.3%），病灶強(qiáng)化多不均勻（11/15，73.3%）。DLBCL于T1WI表現(xiàn)為等信號(hào)（7/9，77.8%）或稍高信號(hào)（2/9，22.2%），于T2WI表現(xiàn)為稍高信號(hào)（9/9，100%）；增強(qiáng)后4例中度強(qiáng)化（4/9，44.4%），3例輕度強(qiáng)化（3/9，33.3%），2例明顯強(qiáng)化（2/9，22.2%），病灶多均勻強(qiáng)化（8/9，88.9%）。NKTCL 與DLBCL 病變T1WI、T2WI信號(hào)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.669、0.118），強(qiáng)化程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.617），二組病變強(qiáng)化均勻性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009，表2）。

NKTCL合并鼻外鄰近組織結(jié)構(gòu)受累10例（10/15，66.7%），多累及鼻背、眼眶、眶周、頜面部軟組織、鼻咽等一處或多處，其中以鼻背受累多見(jiàn)（7/10，70%）；DLBCL合并鼻外鄰近組織結(jié)構(gòu)受累8例（8/9，88.9%），多累及眼眶、額部皮下、頜面部軟組織等一處或多處，以累及眼眶多見(jiàn)（5/8，62.5%）。

NKTCL患者有11例行CT檢查，其中10例伴鄰近骨質(zhì)的破壞，以累及鼻甲、鼻中隔及鼻竇竇壁為主，主要表現(xiàn)為骨質(zhì)毛糙或虛線樣輕微骨質(zhì)破壞，其中有3例局部可見(jiàn)骨質(zhì)缺損；DLBCL患者有6例行CT檢查，均伴鄰近骨質(zhì)的破壞，主要累及鼻竇竇壁和鼻甲，常表現(xiàn)為蟲(chóng)蝕樣、溶骨樣骨質(zhì)破壞，其中有5例局部伴骨質(zhì)缺損。

3 討論

發(fā)生于鼻腔鼻竇的NHL以NKTCL和DLBCL常見(jiàn)，DLBCL患者以中老年人多見(jiàn)，NKTCL發(fā)病年齡較年輕，二者均以男性多見(jiàn)［2,13］。本研究中，DLBCL的發(fā)病年齡高于NKTCL，DLBCL 年齡為65.1±16.3 歲，NKTCL 年齡為42.3±13.1 歲，二者均好發(fā)于男性。NKTCL與DLBCL患者的臨床癥狀不同，前者以鼻部癥狀多見(jiàn)，主要表現(xiàn)為鼻塞，而后者的臨床癥狀以眼部癥狀為主，表現(xiàn)為眼部不適、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、眼球突出、溢淚等；二者臨床癥狀的差異可能與它們的好發(fā)部位不同有關(guān)，因?yàn)楸狙芯拷Y(jié)果顯示，NKTCL 多見(jiàn)于鼻腔，而DLBCL好發(fā)于鼻竇，鼻竇病灶離眼眶近，則容易累及眼眶。

本研究通過(guò)比較NKTCL與DLBCL的常規(guī)CT及MRI影像表現(xiàn)來(lái)對(duì)二者進(jìn)行鑒別，結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者在病變形態(tài)、T1WI、T2WI、強(qiáng)化程度方面未見(jiàn)明顯差異，而在病灶位置、體積、強(qiáng)化均勻性、對(duì)鄰近組織結(jié)構(gòu)的累及方面存在顯著不同。NKTCL多見(jiàn)于鼻腔，DLBCL多發(fā)生于鼻竇，前者以彌漫浸潤(rùn)生長(zhǎng)多見(jiàn)，形態(tài)不規(guī)則，呈鑄型包繞鼻甲和鼻中隔，后者多呈腫塊型生長(zhǎng)，對(duì)鄰近組織有壓迫推移表現(xiàn)，周圍骨質(zhì)常有輕度移位［6,9,14］，本研究中NKTCL 的病變形態(tài)也多為彌漫浸潤(rùn)型（12/15），DLBCL多為腫塊型（5/9），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能與本組病例數(shù)較少有關(guān)。NKTCL與DLBCL在T1WI及T2WI上信號(hào)類似，均呈T1WI等信號(hào)或稍高信號(hào)、T2WI等信號(hào)或稍高信號(hào)；NKTCL與DLBCL二者病灶以中度強(qiáng)化多見(jiàn)。本研究結(jié)果顯示，DLBCL病灶體積明顯大于NKTCL，筆者認(rèn)為這可能是由于NKTCL好發(fā)于鼻腔，因而疾病早期患者容易出現(xiàn)癥狀繼而發(fā)現(xiàn)病變較早，而DLBCL好發(fā)于鼻竇，往往在病灶較大累及鄰近組織結(jié)構(gòu)時(shí)才可能發(fā)現(xiàn)病灶；NKTCL與DLBCL的強(qiáng)化均勻性存在顯著差異，NKTCL增強(qiáng)后多不均勻強(qiáng)化，而DLBCL多均勻強(qiáng)化，原因可能是兩者存在不同的病理基礎(chǔ)，前者腫瘤細(xì)胞多數(shù)會(huì)環(huán)繞血管生長(zhǎng)，明顯浸潤(rùn)破壞血管進(jìn)而引起組織凝固性壞死和潰瘍，后者腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)過(guò)程中多包繞壓迫血管而不是浸潤(rùn)血管［15-16］。

本組病例顯示，鼻腔鼻竇NKTCL與DLBCL均易累及鼻外鄰近組織結(jié)構(gòu)，但常侵及的部位不同，前者容易累及鼻背部軟組織，常表現(xiàn)為鼻背部軟組織增厚，皮下脂肪間隙消失；后者則以累及眼眶多見(jiàn)，常表現(xiàn)為眼瞼增厚、眼外肌增粗、眶內(nèi)軟組織腫塊等。另外，NKTCL與DLBCL均易累及鄰近骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，多為鼻甲、鼻中隔、鼻竇竇壁受累，NKTCL病灶周圍骨質(zhì)破壞常輕微，表現(xiàn)為骨質(zhì)毛糙或虛線狀骨質(zhì)破壞；而DLBCL周圍骨質(zhì)破壞較明顯，局部常伴骨質(zhì)缺損，兩者的差異與以往文獻(xiàn)報(bào)道類似［6-7］，分析其原因可能是由于NKTCL常在鼻腔內(nèi)彌漫浸潤(rùn)生長(zhǎng)，包繞鼻甲及鼻中隔，不形成明顯的占位效應(yīng)，而DLBCL常呈腫塊型生長(zhǎng)，當(dāng)病灶體積較大，存在占位效應(yīng)時(shí)容易突破鄰近骨質(zhì)結(jié)構(gòu)而向鼻外侵犯。

綜上所述，原發(fā)于鼻腔鼻竇的NKTCL與DLBCL有各自的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)，有助于二者的鑒別。當(dāng)患者出現(xiàn)鼻塞為主的癥狀，影像學(xué)上病灶位于鼻腔、體積較小、強(qiáng)化不均勻、周圍骨質(zhì)毛糙呈輕微骨質(zhì)破壞，應(yīng)考慮為NKTCL；若患者出現(xiàn)突眼、溢淚等癥狀，影像學(xué)上病灶位于鼻竇、體積大、強(qiáng)化均勻、周圍骨質(zhì)蟲(chóng)蝕樣或溶骨樣破壞，應(yīng)懷疑為DLBCL。