跟骨骨折傳統“L”切口預防術后切口壞死的經驗

官敬濤 袁 瑞

中鐵三局集團中心醫院，山西 太原 030001

自2017年6月-2019年10月，筆者采用傳統“L”切口在治療跟骨骨折46例患者中，除2例糖尿病患者適當延遲拆線，其余病人傷口均一期愈合拆線，未出現皮膚軟組織壞死情況，術后取得良好的療效，現將相關經驗總結如下。跟骨是最大的跗骨，跟骨骨折約占全部骨折的2%，然而卻占跗骨骨折的60%。跟骨骨折(fracture of calcaneus)成年人較多，常由高處墜下或擠壓傷所致。經常伴有脊椎骨折，骨盆骨折，頭、胸、腹部損傷，經常因較明顯的頭、腹、胸部病變的癥狀所遮蓋，容易導致誤診或漏診[1]，故在該病診療過程中，應仔細查體，辨別、排除其他系統疾病導致對該病的誤診或漏診。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組病例中共患者46人，男性43例，女性3例，雙跟骨骨折3例，糖尿病患者2例；年齡23-65歲，平均38歲。其中高處墜落傷40例，車禍6例，均為閉合性骨折，合并胸腰椎骨折10例，脛腓骨骨折6例，骨盆骨折2例，受傷至手術時間平均2-5天。術后全部病例隨訪1-3個月，除2例糖尿病患者延遲切口拆線，余病例手術切口均一期愈合拆線，未出現切口皮膚軟組織壞死及切口感染情況。

1.2手術方法 典型病例，患者劉XX,男性，28歲，麻醉后，左跟骨骨折，為高處墜落傷，排除其他損傷，患者俯臥側臥(單側跟骨骨折)于手術臺上，常規消毒，鋪無菌巾、單。跟骨外側L形切口，切口的垂直部分位于腓骨后緣至跟腱前緣中線，水平部分位于足背外側皮膚有汗毛和無汗毛區域交界線上，前方止于第五跖骨基底部(該切口可以充分顯露跟骨外側面，并避免損傷腓腸神經)，用15號刀片切取全層皮瓣直至骨膜下，沿跟骨外側剝離軟組織皮瓣(注意此皮瓣勿分層、并將腓骨長短肌肌腱同皮瓣一起向前翻轉)，切開跟腓韌帶、跟距韌帶，使用Mon-touch技術，沿皮瓣的對角線，在腓骨、距骨、骰骨打入克氏針并折彎固定皮瓣，切開關節囊，顯露距下關節面[2]，充分暴露骨折端，將Bohler角、Gissane角，內外翻及跟骨長度恢復后先用2.5mm克氏針臨時固定，并將關節面復位抬起后根據骨折缺損情況用同種異體骨或人工骨植骨，植骨外面用原有骨皮質覆蓋，盡量不要裸露植骨，并錘擊跟骨外側變寬的骨皮質，使外側皮質變平，C臂透視骨折復位情況，跟骨外側上解剖薄型鈦板，將螺釘盡量置于跟骨骨小梁致密區域(載距突、距跟關節軟骨下骨，跟骨前外側等部位)，徹底沖洗切口，清點紗布、器械無誤后，放松止血帶，傷口內徹底止血，放置引流管(自近端腓骨后方穿出)，接負壓引流，縫合關節囊后分兩層縫合傷口，皮下組織應用可吸收線，自切口兩端向中間間斷縫合，使L皮瓣頂角皮下無張力，最后從兩端逐個打結，最后間斷縫合皮膚，無菌敷料適當加壓包扎。

1.3術后處理 術前、術后常規24h內應用抗生素預防感染，若腫脹明顯可應用20%甘露醇125ml靜滴Bid，并抬高患肢處理，常規應用低分子肝素預防血栓7～14天，術后第2天開始進行患肢不負重功能鍛煉，加強股四頭肌肌力訓練，切口換藥1-2天/次，術后48小時或引流量小于5ml/天，拔除傷口引流管，一般于術后2周拆線(特殊情況除外：糖尿病患者需視傷口愈合情況，延期拆線)。

2 結 果

手術時間40-60min，平均50min；出血量平均約50ml。術后一般切口2周均可拆線，且傷口愈合良好，無皮緣壞死、傷口感染等情況;經筆者隨訪3-6月，傷口均愈合良好，未出現傷口感染、皮緣壞死等情況。(具體看圖1-圖5)。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

3 討 論

3.1手術過程中不使用電刀 用15號刀片全層沿骨膜銳性剝離皮瓣，手術爭取一個止血帶時間內完成，60min左右。

3.2手術過程中應盡量減少牽拉切口周圍皮膚軟組織 避免鉗夾及使用拉鉤牽拉軟組織，掀起皮瓣后使用Mon-touch技術，沿皮瓣的對角線，在腓骨、距骨、骰骨打入克氏針并折彎固定皮瓣。

3.3骨折復位過程中使用撬撥復位將Bohler角、Gissane角 內外翻及跟骨長度恢復后先用克氏針臨時固定，并將關節面復位后根據骨折缺損情況用同種異體骨或人工骨植骨(人工骨材料不宜過多，避免溶解吸收過程影響傷口愈合)，植骨外面用原有骨皮質覆蓋，并錘擊跟骨外側變寬的骨皮質，使外側皮質變平，內固定鋼板更加貼服，同時也減少了腓骨長短肌肌腱與跟骨及鋼板的摩擦，避免術后疼痛的發生率，增加切口內容積，減少了皮瓣張力，避免傷口縫合后皮膚軟組織張力過高引起的傷口皮緣壞死，感染不愈合。

3.4術后觀察引流量 于術后48小時或引流量小于5ml/天，拔除傷口引流，并密切觀察傷口愈合情況，若有糖尿病或其它影響傷口愈合的疾病，可適當延長拆線時間。

以往手術中未完全注意跟骨骨折后跟骨變寬、內容積的增加的因素，手術中使用鋼板等內置物后容積進一步增加，造成放置鋼板螺釘后局部皮緣縫合時張力明顯變大，術后出現了局部切口皮緣的壞死，手術時機往往都選擇在腫脹消退，出現皮紋才考慮手術，一般要等待7-10天左右，我們通過錘擊外側皮質使變寬的跟骨皮質變窄，增加了切口內容積率，放置鋼板后容積也沒有增加，可以使切口一期愈合，有效減輕皮膚縫合時的張力，大大降低術后皮膚軟組織壞死發生率，手術時機也可以明顯提前，提前至傷后2-5天，減少患者住院時間，減輕患者經濟負擔。

綜上，將傳統“L”切口應用于跟骨骨折手術治療中效果顯著，可有效預防術后切口壞死，縮短患者住院時間。