從“陽氣者，精則養神，柔則養筋”思考津沽臟腑推拿治療慢性疲勞綜合征的理論內涵*

李華南 ，張瑋 ，包安 ，王海騰 ，陳英英 ，王金貴

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院推拿科，天津 300193；2.國家中醫藥管理局推拿手法生物效應三級實驗室，天津 300193）

慢性疲勞綜合征（CFS）是一種由多種因素刺激引起長期（連續6個月以上）原因不明的疲勞感覺，患者常表現出不明原因的疲勞、倦怠、乏力等感覺，伴隨有頭痛、低熱、抑郁、焦慮、記憶力減退、體質量下降等，影響患者的正常工作與生活[1]。自1994年美國疾病控制中心正式將其命名為CFS以來，學界對于該病進行了深入研究。臨床研究顯示，隨著生活節奏加快、工作壓力增大等原因，該病發病呈逐年上升趨勢，全世界范圍內CFS最高患病率達到了5%，特別高發于20～40歲女性[2]。

西醫針對CFS的治療，目前尚無療效確切且具有針對性的治療方法，常用治療方法包括：緩減疼痛、抗焦慮、抗抑郁、營養神經等藥物治療，還包含有心理暗示、語言療法、運動療法等非藥物治療。過去的30年間，由于CFS病因病機復雜，加之治療手段的乏善可陳。有患者和科學家們抱怨CFS沒有得到足夠重視[3]。2018年《Nature》刊文再次關注CFS，寄希望借助現代分子生物學工具來搜索任何CFS涉及的基因、蛋白質和可能的感染因子[4]。中醫藥針對CFS多采取辨證施治、整體調節的治療方式，在患者癥狀改善、情緒調節、飲食平衡等方面取得了一定的療效，臟腑推拿作為其中的代表，因其具有操作簡單、施行方便、療效確定等優勢，被很多患者接受與選擇[5]。

1 CFS的中醫病因病機

CFS是現代疾病名稱，古代并無對應記載，今人多認為屬“虛勞”范疇，導致CFS發生的主要原因與脾胃功能失調有關[6]。中醫古籍中論述的“四肢不舉”“身重”“倦”“懈怠”等與之相近。

1.1 脾失健運 脾失健運是CFS發生的病理根本。就CFS的臨床主要癥狀表現而言，可分為體力疲勞與精神疲勞，其中體力疲勞的“疲乏、肌肉酸痛、多處關節疼痛，睡眠后頭暈”等癥與脾失健運關系密切。脾臟作為人體的后天之本，氣血生化均源于此，它的功能與運化、肌肉四肢直接相關。特別是中醫理論中講到的“脾主身之肌肉”，脾的運化功能可以將水谷精微運輸到人體各部及全身肌肉中去，為之營養，使其強勁有力。誠如《素問集注·五臟生成篇》的注解所謂：“脾主運化水谷之精，以生養肌肉，故合肉?！比梭w四肢需要脾胃產生的營養，其功能活動才能得以維持。脾失健運，則清陽不布，營養不足以至倦怠疲乏?！皻馊找运?，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉”。這即是“肌肉酸痛，多處關節疼痛”的原因所在。另外，脾氣以升為順，脾將水谷精微上輸于肺，再通過心肺作用的布散作用，將氣血運至全身。脾氣不升便產生了“頭目眩暈”的癥狀。不論何種原因損及脾胃，致脾失健運，則氣血生化乏源，清陽不升，四肢肌肉失養，故可見周身疲勞，四肢酸痛無力，頭暈。

1.2 肝腎虛衰 肝腎虛衰是脾失健運的進一步發展?！端貑枴吩疲骸捌⑻?、肝虛、腎虛，皆令人體重煩冤。”CFS作為一種涉及多臟腑功能失調的疾病。其發病與五臟有關，特別是與肝、脾、腎關系密切。

彭子益[7]在《圓運動的古中醫學》一書中，記述了：“人身中氣如軸，四維如輪，軸運輪行，輪運軸靈。中醫之法，運軸以行輪之法，運輪以復軸之法，軸輪并運之法而已?！蔽竿林畾馍夏?，脾土之氣下陷，中軸的旋轉失靈，四維的升降失常，圓運動不能，故上下左右俱病，百病由生。說明脾胃運行失常，則心肝肺腎功能俱為異常。中焦脾胃為圓運動之軸，其余四臟好比車之輪，脾胃左右旋轉，使腎水溫養肝木，君火下降養肺金。因此，一旦人體中焦軸輪不利，則其他臟腑均易出現問題[8]。見圖1。

圖1 中氣如軸，四維如輪示意圖Fig.1 Schematic diagram of the middle qi being like a shaft and four-dimensional being like a wheel

肝主筋，“肝者為將軍之官，罷極之本”，對于其中“罷極”二字，許多后世醫學家認為通疲勞之意[9]。肝又調情志、主調暢氣機等，在志為怒，在體為筋。因此，CFS患者多會在長期出現疲勞、四肢酸痛情況下，逐漸表現為精神情志的異常。如患者長期情志不遂，進而出現肝氣郁結，橫逆犯脾，最后引起脾失健運，則可見胸脅不舒、脘腹脹滿、呃逆噯氣等癥；如患者疾病日久，出現肝郁化火、肝火上炎、肝陽上亢等癥，則可表現出失眠、頭脹、頭痛、面紅口赤、煩躁易怒等癥。

另外，與CFS發生密切相關的臟器是腎臟。腎主骨生髓，其氣又通于腦竅。因此，當人的腎精充足時，表現為精力旺盛，不易疲勞；而勞欲過度，損傷腎精，耗散腎陰、腎陽，不能滋養五臟陰陽，則表現五心煩熱、潮熱盜汗、失眠、健忘、腰膝酸軟，頭昏目眩等之陰虛癥狀；以及四肢不溫、手腳畏涼等陽虛之癥。

1.3 髓海失養 髓海失養是CFS產生的外在原因。CFS患者除了常表現的體力疲勞外，還有一部分患者具有腦力疲勞的癥狀，此類患者日常多壓力較大、精神高度緊張，而致髓海失養、腦神耗傷、心神失調，出現神疲乏力的表現。神作為人體生命之主宰，需要臟腑精氣滋養，并借助臟腑精氣調節其生理功能?！拔迮K藏五神”及“五臟主五志”，反映了生命存在的形神統一觀[10]。腦神與人體臟腑密切相關。其表現如下。

1.3.1 心腎與腦神 心為火臟，為陽中之陽，其位高，其氣以下降為順?！端貑枴れ`蘭秘典論》：“心者，君主之官，神明出焉?！毙挠兄餮}、主藏神的功能，若心之氣血虧虛，脈道不利，無法將精微物質濡養心神，神明惑者，表現有失眠，常伴有心悸、頭暈、健忘等；另一方面，心腎兩臟相交相融，“心屬火，腎屬水，心火下降，腎水上升，兩者相互抑制?！惫市哪I的氣機失調表現在腎水虧虛不能上承心火，心火亢盛，不交腎水，水火不濟，陰陽不生則神明不安[11]，臨床可見心煩、早醒、易醒伴耳鳴等。

1.3.2 脾胃與腦神 脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾主升清、胃主降濁，兩者相互協調為人體氣機升降周轉之中軸[12]。《推求師意·郁病》[13]云：“脾胃居中，心肺在上，腎肝在下，凡六淫、七情、勞役妄動，一有不平，則中氣不得其和而先郁?！比梭w中五臟的形與神均賴脾胃運化生成的水谷精微進行滋養。精神的盛與衰間接反映了人體中氣的虛實，而脾胃氣血的盈虧則會進一步影響著情志的盛衰。因勞倦過度，或久思傷脾，脾虛不升清，不能運化水谷精微上承心腦以養神志，或布散五臟以調氣血；同時，胃受邪阻礙氣機，氣機壅塞，且胃經與心經相連，濁氣不降，循經上擾心神?；颊呖杀憩F為失眠、乏力、多夢、頭暈目眩動則尤甚等。

1.3.3 肝膽與腦神 肝為人體氣機調節之本臟，肝主疏泄情志，情志活動均賴肝氣疏導[14]。如患者肝失疏泄，化火或陽氣上升太過，可表現出煩躁易怒、頭痛、頭脹、失眠等癥。肝藏血，如肝血不足或不藏，魂無定處，可致魂疲[15]，出現失眠、多夢、精神萎靡、焦慮，煩躁等表現。同時，膽居相火，溫煦諸臟，居少陽之樞，肝膽升中有降，為氣機升降出入之樞紐。若樞機不利，易致升降失常，清陽不升，濁陰不降擾亂心神；另一方面，“膽主決斷”，平素易驚或稟賦不足，都會引起膽怯易驚等“膽虛”之證，膽氣虛則心神不得充養，表現為心悸不寧，善恐易驚。

另外，從中醫四海理論角度理解，人有四海，研究者會發現一旦脾胃所傷，水谷之海乏源，則氣海、血海失養，髓海不足，進而出現腦轉耳鳴，脛痠眩冒，懈怠安臥等癥狀，而這些正是CFS所表現。

2 《黃帝內經》中“精則養神，柔則養筋”的理論內涵

“陽氣者，精則養神，柔則養筋”出自《素問·生氣通天論》，論述了陽氣在人體的功用、生理和病理狀態。歷代醫家對此多有注解與發揮。

王冰曾在注解《素問》一書時解釋到：“然陽氣者，內化精微養于神氣，外為柔軟以固于筋?！彼J為陽氣可以通過氣化作用，化生成精微來濡養神氣，同時借助在人體全身柔軟四布的陽氣來溫養自身堅固的筋腱。張介賓在其所著的《類經·生氣邪氣皆本于陰陽》一書中也指出：“神之靈通變化，陽氣之精明也，筋之運動便利，陽氣之柔和也。”大體意思就是陽氣在體內正常運行，不失清明之性，則精神爽慧；陽氣不失柔和之態，具溫煦之性，則化氣、固外之功正常，氣血相合，筋肉靈活。另有醫家認為“陽氣者，精則養神，柔則養筋”的意思是說寧靜的狀態下可以使陽氣正常而神形皆治。并認為這句中的“精”字與“靜”字通假[16]。

《靈樞·本神篇第八》所言：“生之來謂之精，兩精相搏謂之神?！闭f明“神”為先天精氣所生?！端貑枴ぐ苏衩髡撈诙愤€說：“養神者，必知形之肥瘦，榮衛血氣之盛衰。血氣者，人之神，不可不謹養?！闭f明氣血與人體之神密切相關，氣血盛衰可知神之強弱。而對于柔則養筋的理解，我們查閱《說文解字》可以看到，筋指肉之力也，《素問·痿論》：“肝主身之筋膜，脾主身之肌肉。”《素問·生氣通天論》在論述“筋”失養時說：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥。有傷于筋，縱，其若不容?！鄙鲜霰硎觯梢娊睢⒓∪獾臉s養與陽氣密切相關。陽氣生發太過，則會導致氣壅而上，使人氣血瘀滯，進而嚴重者出現神識不清，筋脈失養而弛縱。可見，陽氣適時適度萌動、升發，使氣血布散之意[17]。而這其中離不開氣血的滋養與疏布。另外，《素問·陰陽應象大論》指出：“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑。”四肢為諸陽之本，故清陽充實于四肢。因此，氣血充足可以有效地改善四肢的癥狀。

3 對津沽臟腑推拿治療CFS的指導

津沽臟腑推拿作為推拿學的重要分支，治療CFS具有深厚的臨床基礎。中醫認為，腹部居于人體正中，脾胃在其內是為氣機升降樞紐，津沽臟腑推拿可以調理人體脾胃升降，增強運化，補益氣血。同時，在腹部亦循行、分布有人體的十二正經和奇經八脈。因此，日本漢醫湯本求真在其《皇漢醫學》中曾言：“腹者，生之本也，故百病以此為根?！薄吨笁函煼ā芬粫菑娬{“腹為萬病機”，并認為按摩腹部對于治療疾病深有影響[18]。南宋詩人陸游常年堅持按摩腹部，以親身經歷寫下動人詩句，如《過猷講主桑瀆精舍》中寫道：“寂寞衡門傍水開，放翁曳杖此徘徊。林疏時見釣篷過，風急忽聞菱唱來。講罷繩床懸塵柄，齋余童子供茶杯。解衣許我閑摩腹，又作幽窗夢一回?！薄澳﹃愀挂恍廊弧?。這也為臟腑推拿防治CFS提供了佐證。

3.1 旋揉神闕穴——健運脾胃 津沽臟腑推拿操作中，旋揉神闕穴以神闕穴為圓心，術者右手勞宮虛懸，掌指關節微屈，呈拱手狀施術于腹部，該手法柔和、滲透，可以健脾和胃，消食導滯，理氣和中。《厘正按摩要術》中，比喻腹部為：“五臟六腑之宮城，陰陽氣血之發源?！边@是因為其主要的刺激與腹部的脾胃有關，脾胃是人體水谷之海，氣血津液生發的根本。

3.2 層按伏沖之脈——調節氣血 層按伏沖之脈以伏沖之脈為主要施術部位，伏沖之脈是沖脈循于脊內的分支。沖脈上至于頭，下至于足，貫串全身，為總領諸經氣血的要沖。沖脈作為五臟六腑十二經脈之海，五臟六腑都稟受它的氣血的濡養。層按法施術時，要求按壓到一定深度時，應按而留之。該操作能很好的調節沖脈-血海。

上述兩法合用，既調節了人體的水谷之海，又刺激了人之血海，氣血調暢，清陽自生，則髓海充足，神氣自得。腦神濡養與灌溉，常與四海相關。明代醫家張介賓在《類經九卷·經絡類三十二》云：“四海者，百川之宗。”也就是指江河所匯合之處。人體也有四海，即《靈樞·海論》中記載：“人有髓海，有血海，有氣海，有水谷之海，凡此四者，以應四海也。”[19]而脾胃之水谷之海與沖脈的血海，兩者上呈水谷精微到達頭竅的髓海，使得髓海充盈，則人體精神乃治，神氣得復。

3.3 迎捺巨闕、建里穴——激發中焦 津沽臟腑推拿操作中采用捺穴法，迎巨闕穴，捺補建里穴。脾胃氣機的運化，其意義在于運化水谷精微物質，迎巨闕穴，捺補建里穴是為了激發中焦脾胃之氣。脾胃是人的后天之本，是滋養五臟六腑的根本。建里穴又有“脾之居”之稱，刺激建里穴可以夯實人體的“根基”，增進身體的健康。與旋揉神闕穴、層按伏沖之脈配合，可進一步調暢中焦氣機，從而導邪外出，恢復脾陽運化水谷的功能。

3.4 捺掃背俞穴——溝通臟腑 捺掃脾俞至大腸俞，可激發臟腑精氣，進一步促進氣機的交流溝通。捺掃法可調和背部臟腑之氣，達到多臟調治的目的，特別是針對于肝腎二臟，通過延長操作時間、加重手法達到干預的目的。《素問集注·五臟生成篇》言：“脾主運化水谷之精，以生養肌肉，故合肉?！彼闹漯B需要脾胃功能的正常，脾胃健運正常，清陽疏布自利，營養充足，則倦怠疲乏自去。另外，脾氣升胃氣降的功能正常，可以帶到人體其他各臟功能的正常。水谷精微上輸于肺，在通過心肺作用化生氣血以營養全身，使身體之倦怠感得除。

4 總結

CFS的發生與五臟衰弱、髓海氣血失養有關，但主要責之于后天之本的脾胃，其主要病理機制是脾失健運，正氣不足，繼而引發髓海失養，出現一系列軀體與精神癥狀。而臟腑推拿的主要作用是直接調節脾胃，間接調節肝腎，通過腹部臟腑與經絡的內在聯系而達到調節全身臟腑經絡機能的作用。同時，津沽臟腑推拿的作用部位又以脾胃所居的水谷之海以及沖脈所居的血海為主要施術部位，兩者結合可以借助四海途徑達到調神的目的。因此，結合臟腑推拿上述特點，根據中醫樸素的哲學思想原理，基于《黃帝內經》中“陽氣者，精則養神，柔則養筋”思想提出了“健脾調神”為津沽臟腑推拿治療CFS的治則。這也為臨床治療CFS提供了一些新的思路與啟示。當然，這些理論與思路也存在不妥與不足之處，也希望有讀者與后來之人對此予以指正。