國內(nèi)左右半結(jié)腸癌患者生存率情況Meta分析

郭麗霞　胡兆鵬　鄧勇

[關(guān)鍵詞] 左半結(jié)腸癌;右半結(jié)腸癌;生存率;Meta分析

[中圖分類號] R735.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）14-0016-04

Meta analysis of the survival rate of patients with left and right colon cancer in China

GUO Lixia1? ?HU Zhaopeng1? ?DENG Yong2

1.Department of Pathology， Pingxiang People′s Hospital in Jiangxi Province， Pingxiang? ?337000， China; 2.Department of Infectious Diseases， Pingxiang NO.2 People′s Hospital in Jiangxi Province， Pingxiang? ?337000， China

[Abstract] Objective To explore the difference in 1， 3， and 5-year survival rates of patients with colon cancer in China using systematic evaluation methods， and provide evidence-based evidence for clinical prognosis evaluation and individualized treatment. Methods The CNKI， Weipu， and Wanfang Chinese databases were searched by computer. The studies of the prognosis of left and right colon cancer in China were collected. The search time was from January 2010 to June 2020. Two reviewers screened the literature and extracted the data according to the inclusion and exclusion criteria. RevMan 5.3 software was used for statistical analysis. Results A total of 9 studies were included， and 2923 investigators were included. Meta analysis showed that the 1-year survival rate of left and right colon cancer was not much different（94.4% vs. 92.1%）. But the 5-year survival rate of left colon cancer （57.2%） was significantly higher than in right colon cancer （48.3%） （RR=1.68， 95%CI： 1.44-1.97， P<0.00001）. Conclusion The 1-year survival rate of patients with left colon cancer is not significantly different from that of patients with right colon cancer， but the 3-year survival rate and 5-year survival rate of patients with left colon cancer are significantly higher than those of patients with right colon cancer.

[Key words] Left colon cancer; Right colon cancer; Survival rate; Meta analysis

結(jié)腸癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，不同地區(qū)其發(fā)病率和死亡率有所差異，但在各種癌癥中結(jié)腸直癌的發(fā)病率非常高，在美國結(jié)直腸癌是各種癌癥中死亡的第二大原因[1]。結(jié)腸癌根據(jù)其解剖位置的差異可以分為左半結(jié)腸癌和右半結(jié)腸癌，國內(nèi)外有許多研究[2-4]認為，左半結(jié)腸癌和右半結(jié)腸癌是兩種不同的癌癥，二者在發(fā)病機制、組織與分子生物學分析及預(yù)后方面均存在一定差異性。本文就左右半結(jié)腸癌的1年生存率、3年生存率和5年生存率進行薈萃分析，從而進一步明確左右半結(jié)腸癌的生存率是否的確存在差異，為臨床診治及預(yù)后提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

所有納入的研究類型均為回顧性分析。研究對象均通過手術(shù)切除行病理檢測證實為結(jié)腸癌。干預(yù)措施：單個研究中的入組對象的治療措施相同，但所有納入的研究不局限于何種治療方法，干預(yù)措施包括手術(shù)治療、化療及分子靶向治療等。結(jié)局指標：對患者進行隨訪，分為1、3和5年生存率。納入標準：①隨訪時間超過3年;②左右半結(jié)腸治療措施具有可比性;③結(jié)腸癌診斷依據(jù)為病理結(jié)果。排除標準：①同一篇文獻中左右半結(jié)腸癌的治療措施不一致者;②隨訪不規(guī)范者。

1.2 檢索策略

計算機檢索維普、CNK和萬方中文數(shù)據(jù)庫，收集左右半結(jié)腸癌預(yù)后有關(guān)的文獻，檢索時限均從2010年1月至2020年6月。中文檢索詞包括左半結(jié)腸癌、右半結(jié)腸癌和預(yù)后。

以CNKI為例其具體檢索策略如下：#1：左半結(jié)腸癌OR右半結(jié)腸癌OR結(jié)腸癌;#2：預(yù)后。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究人員根據(jù)納入研究與排除入組標準獨立進行文獻篩選以及資料的提取，如果遇到不同的見解，討論達成統(tǒng)一意見。資料提取主要包括以下內(nèi)容：第一作者、文獻發(fā)表年份、研究類型、納入研究者的數(shù)量、預(yù)后情況等。

1.4 統(tǒng)計學方法

找出符合研究文獻中提供的數(shù)據(jù)，對數(shù)據(jù)進行分類統(tǒng)計，錄入Rev Man5.0軟件，對數(shù)據(jù)行統(tǒng)計學分析，在分析數(shù)據(jù)的同時，對納入文獻進行異質(zhì)性大小檢驗。主要通過以下方法完成異質(zhì)性大小的檢驗：本文為定量分析數(shù)據(jù)，定量分析計算I2值，若I2>50%，則提示研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型，進行敏感性分析研究異質(zhì)性來源;如I2<50%，表示各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。同時使用倒漏斗圖對發(fā)表偏倚進行檢驗，如果漏斗圖呈倒置漏斗形，提示不存在發(fā)表性偏倚，分析結(jié)論較為可信，反之需要對得出結(jié)論持懷疑態(tài)度。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

共檢索中文文獻336篇，根據(jù)論文題目剔除不相關(guān)文獻，閱讀摘要、全文排除重復(fù)及不符合納入標準的文獻，最終納入9篇[5-14]中文文獻，累計納入研究者2923例。由于此類研究均為回顧性研究而非雙盲的隨機對照研究，納入文獻均為中等質(zhì)量文獻。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1，文獻一般特征見表1。本研究為病例對照研究，因此文獻質(zhì)量評價選擇NOS量表。

2.2 左右半結(jié)腸癌1年生存率分析

共7篇[5～9、13～14]文獻納入了左右半結(jié)腸癌1年生存率的情況，結(jié)果顯示左右半結(jié)腸癌的1年生存率相似，分別為94.4%和92.1%，差異無統(tǒng)計學意義（RR=1.43，95%CI：0.94～2.17，P=0.1）。

2.3 左右半結(jié)腸癌3年生存率分析

共7篇[5～9、13～14]文獻納入左右半結(jié)腸癌3年生存率的情況，結(jié)果顯示，左右半結(jié)腸癌的3年生存率存在明顯差異，左半結(jié)腸癌3年生存率明顯高于右半結(jié)腸癌（RR=1.53，95%CI：1.22～1.92，P=0.0002）。

2.4 左右半結(jié)腸癌5年生存率分析

共9篇[5～14]文獻納入了左右半結(jié)腸癌5年生存率的情況，結(jié)果顯示，左右半結(jié)腸癌的5年生存率存在明顯差異，左半結(jié)腸癌5年生存率明顯高于右半結(jié)腸癌，分別為57.2%和48.3%（RR=1.68，95%CI：1.44～1.97，P<0.00001）。

2.5 發(fā)表偏倚的檢測

對納入并統(tǒng)計了1、3、5年生存率的7篇[5～9、13～14]研究做漏斗圖，進行發(fā)表偏倚分析，如下漏斗圖基本對稱，提示左右基本對稱，發(fā)布性偏倚不大。

3 討論

結(jié)腸癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，隨著物質(zhì)生活水平、醫(yī)療技術(shù)水平的升高及篩查力度的增加，我國結(jié)腸癌發(fā)病率逐年上升，而且越來越年輕化，發(fā)病年齡從以前的50歲以上逐漸降至30歲以下。全球每年有超過120萬人被診斷為結(jié)直腸癌。臨床上常根據(jù)解剖位置不同將結(jié)腸分為左、右兩半，橫結(jié)腸近端2/3、結(jié)腸肝曲、升結(jié)腸、盲腸定義為右半結(jié)腸;橫結(jié)腸遠端1/3、脾曲，降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸定義為左半結(jié)腸，從而相應(yīng)的位置發(fā)生的腫瘤相應(yīng)的定義為左右半結(jié)腸癌[15]。左半結(jié)腸癌和右半結(jié)腸癌在發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、組織病理學特征以及治療預(yù)后中的差異受到越來越多專家學者的重視。

影響腫瘤的預(yù)后因素有很多，包括腫瘤的分期情況、治療干預(yù)措施等。那么拋開這些因素，結(jié)腸癌的預(yù)后與發(fā)生部位到底有沒有關(guān)系呢？筆者的薈萃分析中納入9篇國內(nèi)研究，共有2923例結(jié)腸癌患者入組，其中左半結(jié)腸癌患者1396例，右半結(jié)腸癌患者1527例，分析結(jié)果顯示，左半結(jié)腸癌患者的1年生存率與右半結(jié)腸癌患者分別為94.4%和92.1%，兩者比較，差異無統(tǒng)計學意義（RR=1.43，95%CI：0.94～2.17，P=0.1），但二者的3年生存率（RR=1.53，95%CI：1.22～1.92，P=0.0002）和5年生存率（RR=1.68，95%CI：1.44～1.97，P<0.00001）均明顯高于右半結(jié)腸癌患者，分別為57.2%和48.3%，兩者存在明顯差異。本研究分析，左右半結(jié)腸癌的1年生存率無顯著統(tǒng)計學差異的原因，可能與結(jié)腸癌疾病本身的1年生存率比較高有關(guān)。此次薈萃分析提示，結(jié)腸癌發(fā)生的部位與患者的長期生存率的確有一定關(guān)聯(lián)，左半結(jié)腸癌預(yù)后相對右半結(jié)腸癌更好。

從近年來的相關(guān)研究分析，左半結(jié)腸癌和右半結(jié)腸癌在發(fā)病、臨床表現(xiàn)及諸多其他特征方面的差異是明顯的。從臨床癥狀來看，便血和排便習慣改變是左半結(jié)腸癌常見的癥狀;與之不同的是，在右半結(jié)腸癌患者中因隱性失血引起的缺鐵性貧血更為普遍。實際上，左、右兩半結(jié)腸的劃分是基于結(jié)腸不同的胚胎發(fā)育、解剖及功能。在胚胎起源上，右半結(jié)腸起源于中腸，而左半結(jié)腸起源于后腸。從解剖部位來看，以結(jié)腸脾曲為界，將結(jié)腸進行左右劃分，右半結(jié)腸由腸系膜上動脈供血，而左半結(jié)腸由腸系膜下動脈供血;右半結(jié)腸的血管、淋巴管數(shù)量較左半結(jié)腸更豐富，因此右半結(jié)腸癌侵襲性更強，腫瘤體積比左半結(jié)腸癌更大，而且更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在病理組織學類型方面，右半結(jié)腸癌以低分化腺癌多見，且臨床分期高預(yù)后較差。這些差異與此次薈萃分析顯示左半結(jié)腸癌長期生存率相對右半結(jié)腸癌更好的結(jié)果是一致且相通的。

近年來分子生物學方面的研究[16]提示，結(jié)腸癌變的基因分子通路主要有染色體不穩(wěn)定性（Chromosomal instability，CIN）途徑與微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（Micro-satellite instability，MSI）途徑。最新研究顯示[17-18]，右半結(jié)腸癌中MSH6、MLHl和PMS2蛋白缺失率更高，且右半結(jié)腸癌BRAF的突變率也更高。筆者猜測，這些分子生物學的差異可能是導致兩者在發(fā)病機制、臨床特征以及生存預(yù)后方面存在差異的重要原因。

近年來，腫瘤的精準治療、個體化治療越來越受廣大醫(yī)者們的重視，左、右半結(jié)腸癌存在著顯著差異，此次薈萃分析提示，結(jié)腸癌發(fā)生的部位與患者的長期生存率的確有一定關(guān)聯(lián)，左半結(jié)腸癌預(yù)后相對右半結(jié)腸癌更好，臨床醫(yī)生應(yīng)充分考慮到左、右半結(jié)腸癌的這些差異，將左右半結(jié)腸癌區(qū)分開來，為患者制定最有效的治療方案，使患者的治療更加個體化、精準化。

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（收稿日期：2020-11-06）