老年腸造口病人社會參與水平現狀及影響因素分析

趙煜華 ，王俊霞 2*，吳田瑞

1.鄭州大學護理與健康學院，河南 450001；2.鄭州大學第一附屬醫院

結直腸癌是一個全球性發病率較高的惡性腫瘤[1]，60～74歲的人群為主要高發群體[2]。外科手術是治療結直腸癌首選且有效的途徑[3]，50%～60%的結直腸癌病人需保留腸造口挽救生命，其中65歲以上病人接受手術并保留腸造口的比例達51%[4]。我國腸造口病人總數現已超過100萬人，且每年以10萬人以上的速度遞增[5]。由于腸造口是將一段腸管拉出腹腔并將開口翻轉縫于腹壁上形成的一個不能自行控制排泄的人工肛門[6]，因此，腸造口病人正常的生理排便方式改變，其軀體、心理、社會功能受到嚴重影響，易產生社會適應障礙等一系列心理問題[7]，其中老年腸造口病人更為突出[8]，阻礙了其參與正常的社會生活。社會參與是指個體主動參與家庭或社會活動，并融入家庭或社會環境的行為過程和主觀體驗[9]。它是反映病人身心康復狀況和衡量康復結局的重要指標之一，良好的社會參與對促進個體適應及融入社會，提高身心健康水平尤為重要[10]，且老年人的社會參與問題已成為成功實現積極老齡化的核心內容之一[11]。然而，目前關于老年腸造口病人這一特殊群體社會參與的相關研究報道較少。本研究旨在了解老年腸造口病人的社會參與水平現狀，并探討其影響因素，為進一步制定相關干預措施提供借鑒依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，于2019年1月—12月選取在河南省鄭州市某三級甲等醫院胃腸外科病房、結直腸肛門外科病房或造口門診復查或咨詢的術后3個月的210例老年腸造口病人為研究對象。納入標準：①年齡≥60歲；②臨床病理學確診為結直腸癌，且初次行腸造口術；③知情同意，且自愿參加本研究。排除標準：①認知、精神或語言交流障礙者；②腫瘤遠處轉移或合并其他惡性腫瘤者；③嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙者；④生活完全不能自理者。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料問卷 由研究者查閱相關文獻自行設計，包括性別、文化程度、婚姻狀況、造口類型、造口種類、有無造口相關并發癥及是否合并其他慢性病（高血壓、糖尿病等）等。

1.2.2 自主參與問卷（Impact on Participation and Autonomy Questionaire，IPA） IPA為Cardol等[12]編制，主要測量病人自身感知的社會參與。賀亞楠[13]對其進行了漢化和修訂形成了中文版IPA，包括室內自主參與、家庭角色自我參與、室外自主參與、社會生活自主參與4個維度、25個條目。采用Likert 5級計分法，每個條目從“完全符合”到“完全不符合”分別計0～4分，總分為0～100分，得分越高表示社會參與水平越差。0～33分為高參與水平，34～67分為中參與水平，68～100分為低參與水平。中文版IPA總Cronbach'sα系數為0.959，信效度良好。本研究測得IPA總的Cronbach'sα系數為0.913。

1.2.3 改 良Barthel指 數（Modified Barthel Index，MBI） 采用MBI測量病人的日常生活能力（ADL）[14]。MBI包括洗澡、進食、個人衛生、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、平地行走、床椅轉移、上下樓梯10個評定項目。10個評定項目均分為完全依賴（5級）、最大幫助（4級）、中等幫助（3級）、最小幫助（2級）和完全獨立（1級）5個級別，每個項目均采用Likert 5級評分法但每項分值不同，其中個人衛生、洗澡項目得分為0～5分；進食、大便控制、小便控制、穿衣、如廁、上下樓梯每個項目的得分為0分、2分、5分、8分、10分；床椅轉移、平地行走2個項目的得分為0分、3分、8分、12分、15分，總分為100分，得分越高表示病人的ADL水平越高。本研究中測得MBI總的Cronbach'sα系數為0.893。

1.2.4 腸造口接受度問卷（Stoma Acceptance Ques?tionnaire，SAQ） 本研究采用Bagnasco等[15]編制，胡婷等[16]漢化的SAQ，包括評估重要性（4個條目）、自主與接受（5個條目）和評估支持度（3個條目）3個維度，共12個條目。采用Likert 4級評分法，其中評估重要性維度從“完全不重要”至“非常重要”分別計1～4分；自主與接受維度從“完全不好”至“非常好”分別計1～4分；評估支持度維度從“非常不同意”至“非常同意”分別計1～4分，總分12～48分，分數越高表明病人造口接受度水平越高。該問卷總內容效度指數為0.988，總Cronbach'sα系數為0.826，各維度Cronbach'sα系數為0.651～0.795，探索性因子分析顯示累計方差貢獻率是64.48%，各條目在其公因子上的載荷均大于0.4，具有較好的結構效度。該問卷在本研究中的Cronbach'sα系數為0.823。

1.2.5 領悟社會支持量表（Perceived Social Support Scale,PSSS） PSSS由Zimet等編制[17]，國內學者姜乾金[18]翻譯，該量表強調個體自我感受到的社會支持，共包含家庭支持（4個條目）、朋友支持（4個條目）、其他支持（4個條目）3個維度，共12個條目，采用Likert 7級評分，極不同意、很不同意、稍不同意、中立、稍同意、很同意、極同意依次計分1～7分。量表總分為12～84分，12～36分為低支持狀態，37～60分為中支持狀態，61～84分為高支持狀態，得分越高表示感受到的社會支持水平越高。量表總的Cronbach'sα系數為0.961，具有良好的信效度。本研究測得該量表的Cronbach'sα系數為0.932。

1.3 調查方法 3個研究科室均知情同意后，每個科室各選取1名護士作為調查員，調查前由研究者向3名調查員介紹本次研究的目的、方法及意義，并進行同質化培訓，培訓內容有研究工具的條目意義、填寫注意事項、調查流程及調查過程中的注意事項，確認其掌握。3名調查員征得研究對象同意后現場發放問卷并進行一對一調查，采用統一指導語向病人說明本次研究目的、意義以及填寫方法，對閱讀困難但可正確理解條目的病人，調查者以中性語氣向其闡述問題及供選擇的答案，病人獨立作答，調查者幫助其填寫，填寫完畢后當場收回。將未填完整或者有明顯的邏輯錯誤的問卷視為無效問卷，本次調查共發放問卷220份，其中有效問卷210份，有效回收率為95.5%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0進行統計學分析。定性資料采用例數、百分比表示；定量資料采用均數±標準差（x±s）描述，采用K?S進行正態性檢驗，符合正態分布的定量資料組間比較時，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，多組比較用單因素方差分析；采用Pearson相關分析進行兩變量相關性分析；采用多元線性回歸對社會參與影響因素進行分析。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 老年腸造口病人社會參與現狀 老年腸造口病人社會參與總分為（56.77±17.80）分，條目均分為（2.27±0.71）分。見表1。

表1 老年腸造口病人社會參與得分情況（n=210，±s） 單位：分

表1 老年腸造口病人社會參與得分情況（n=210，±s） 單位：分

項目室內自主參與室外自主參與社會生活自主參與家庭角色自我參與維度均分10.59±5.40 18.05±3.79 14.75±4.22 13.39±4.79條目均分1.51±0.77 3.41±0.76 2.46±0.70 1.61±0.98

2.2 不同特征老年腸造口病人社會參與得分比較 單因素分析結果顯示，性別、文化程度、居住狀態、家庭人均月收入、有無造口相關并發癥、是否合并其他慢性病對社會參與得分有影響，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 不同特征老年腸造口病人社會參與得分比較（n=210，±s） 單位：分

表2 不同特征老年腸造口病人社會參與得分比較（n=210，±s） 單位：分

項目性別類別P男女統計值t=2.617 0.010文化程度F=8.592<0.001婚姻狀況t=0.885 0.379居住地t=0.535 0.593居住狀態t=3.311 0.001家庭人均月收入F=13.010<0.001醫療費用支付方式F=0.850 0.429造口種類t=?1.351 0.179造口類型初中及以下高中或中專專科及以上未婚/離異/喪偶已婚農村/鄉鎮城市獨居非獨居<2 000元2 000～5 000元>5 000元公費醫保自費結腸造口回腸造口臨時性造口永久性造口t=?0.460 0.346有無造口相關并發癥t=2.300 0.022是否合并其他慢性病t=3.110 0.002是否接受放療或化療有無是否是否例數115 95 142 50 18 57 153 143 67 25 185 85 98 27 12 162 36 143 67 53 157 47 163 124 86 139 71社會參與59.65±18.17 53.28±16.78 58.54±19.11 57.52±11.06 40.78±14.59 58.67±19.59 56.07±17.10 57.17±13.31 55.91±14.11 63.66±12.25 55.39±18.43 60.87±16.73 57.22±17.55 41.65±14.31 58.33±9.82 57.43±13.12 53.28±13.77 55.65±17.93 59.16±17.40 55.25±14.83 57.29±15.60 61.99±17.60 55.27±17.22 59.73±18.56 52.33±15.67 57.64±17.17 55.07±16.71 t=1.077 0.283

2.3 老年腸造口病人腸造口接受度、領悟社會支持、ADL與社會參與得分的相關性分析 老年腸造口病人腸造口接受度總分為（30.60±7.85）分，領悟社會支持 總 分 為（64.60±8.98）分，ADL得 分 為（67.85±13.99）分。Pearson相關分析顯示，腸造口接受度、領悟社會支持、ADL與社會參與得分均呈負相關（均P<0.01），詳見表3。

表3 老年腸造口病人腸造口接受度、領悟社會支持、ADL與社會參與得分的相關性分析（r值）

2.4 老年腸造口病人社會參與影響因素的多元線性回歸分析 以社會參與得分為因變量，以性別、文化程度、家庭人均月收入、居住狀態、有無造口相關并發癥、是否合并其他慢性病、腸造口接受度總分、領悟社會支持總分、ADL總分為自變量，進行多元線性回歸分析，賦值見表4。結果顯示，文化程度、是否有造口相關并發癥、腸造口接受度、領悟社會支持、ADL5個自變量進入了多元線性回歸模型，是影響老年腸造口病人社會參與的主要因素。見表5。

表4 自變量及賦值情況

表5 老年腸造口病人社會參與影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 老年腸造口病人社會參與水平有待提高 本研究結果顯示，老年腸造口病人社會參與總分為（56.77±17.80）分，處于中等水平，與趙海蓉等[19]對結直腸癌病人的調查結果一致，高于付蓓等[20]以老年糖尿病病人為研究對象的調查結果，提示老年腸造口病人的社會參與水平有待提高。原因可能是老年腸造口病人因為特殊且陌生的造口存在，軀體形象和功能嚴重受損，影響了心理、社會功能，羞于參加社會活動[8]，影響社會參與水平，也可能是本研究中大多數老年腸造口病人患有慢性病，有可能對社會活動有一定的限制。

各維度條目均分顯示，室內自主參與條目均分最低，為（1.51±0.77）分；室外自主參與和社會生活自主參與得分相對較高，分別為（3.41±0.76）分和（2.46±0.70）分；表明老年腸造口病人室內自主參與水平較好，而室外自主參與和社會生活自主參與水平較低，這與吳曉蕾等[14]研究結果一致。分析原因為：①室外自主參與水平較低可能是本研究中74.8%的病人為永久性腸造口，需終身帶造口生活，軀體形象改變，擔心遭受他人異樣眼光，產生一定程度的病恥感[21]，難以擺脫心理障礙羞于將受損的軀體形象暴露在公眾面前；②社會生活自主參與水平低可能是受我國傳統文化的影響，個體普遍更在意別人對自己的評價[14]，腸造口病人無法自主控制排泄，且排泄時會散發出難聞的氣味，擔心會有損自己在他人心中的形象，收到負性評價[21]，較少參與社會生活；③室內自主參與水平較高可能是室內參與接觸的大多是自己熟悉的家人，需要克服的心理障礙較少[7]。Levasseur等[22]以傷殘創造過程模型為理論依據，構建了個性化的生活方式重塑模式，并進行了干預研究，明顯改善了老年傷殘病人的社會參與水平。我國醫護人員有必要借鑒國外先進研究成果，因地制宜制定措施幫助老年腸造口病人更好地適應造口生活和回歸社會，提升社會參與水平。

3.2 不同特征的老年腸造口病人社會參與水平不同

3.2.1 加強對文化程度低的老年腸造口病人社會參與水平的重視 本研究結果顯示，文化程度是老年腸造口病人社會參與水平的重要影響因素之一，文化程度越高，社會參與水平越高，與Curvers等[23]的研究結果一致，我國學者劉燦泳等[24]的研究也表明受教育水平高的老年人社會參與水平較高；Lin[25]對中國老年人的社會參與進行的研究指出文化程度高的人參與社會活動的可能性較大；Ayik等[26]的研究指出文化程度高的造口病人更能適應造口，參與出院后的造口社會生活。這表明低文化程度老年腸造口病人的社會參與狀況應引起重視，醫護人員有必要將此類人群納入社會參與的重點關注人群，為其提供尋求幫助的渠道，幫助其回歸并參與社會生活。

3.2.2 造口相關并發癥的發生將會影響老年腸造口病人社會參與水平 多元線性回歸結果顯示，有無發生造口相關并發癥是社會參與水平的主要影響因素之一（P<0.05），發生造口相關并發癥的老年腸造口病人社會參與水平較低，與Curvers等[23]的研究結果一致，付蓓等[20]的研究也表明并發癥影響社會參與水平。究其原因可能是：身體健康狀況是社會參與的基礎條件[20]，造口相關并發癥如刺激性皮炎、造口出血、造口旁疝等不僅加重病人的心理痛苦和負擔[19]，而且嚴重影響病人的軀體功能，對活動能力有一定的限制[27]，阻礙社會參與。建議醫護人員對已出現造口相關并發癥的病人做好并發癥的處理和治療，并加強病人及其照顧者的造口并發癥護理指導，對于未出現并發癥的病人也要進行科學、及時的預警指導，避免其發生并發癥，從而降低造口相關并發癥對社會參與水平的影響。

3.2.3 日常活動能力的改善有助于提高老年腸造口病人社會參與水平 本研究結果顯示，日常活動能力得分進入多元線性回歸方程，是影響老年腸造口病人社會參與水平的因素，與多數研究結果[14,20,23]一致。分析原因可能是日常活動能力降低不但會限制病人的社會活動能力[20]，還會使病人因生活自理能力較弱而產生負性情緒反應[14]，因而參與社會活動水平受限。多數腸造口病人術后會因造口的存在而不愿進行日常活動[28]，建議醫護人員應在臨床工作中告知病人康復鍛煉的重要性，樹立正確面對造口存在的觀念，并強調造口的存在只要掌握技巧并不影響正常的日常活動，以改善病人日常活動能力，進而提高社會參與水平。

3.2.4 腸造口接受度的提高有助于促進老年腸造口病人社會參與水平 Pearson相關分析結果顯示，腸造口接受度越高，社會參與水平越高，多元線性回歸分析結果顯示，腸造口接受度是老年腸造口病人社會參與水平的影響因素。分析原因一方面可能是腸造口接受度是調節心理狀態的重要因素[16]，而良好的心理狀態可促進社會參與水平的提升[13]，另一方面腸造口接受度較高的病人更能適應造口帶來的一系列改變，并積極地參與社會生活，實現自我價值[29]。Lim等[30]開發了多模式的心理社會干預方案來提高造口接受度，Labbe等[31]借助移動設備，為遭遇相同的病人建立了不受時間、地域限制的溝通交流平臺，提高了病人的社會參與度。提示臨床醫護人員可以以腸造口接受度為干預靶點，制定提高社會參與水平的措施。

3.2.5 領悟社會支持的增強有助于提升老年腸造口病人社會參與水平 Pearson相關分析結果顯示，領悟的社會支持水平越高，社會參與水平越高，多元線性回歸分析結果顯示，領悟社會支持是影響老年腸造口病人社會參與水平的因素。Foley等[32]研究結果也顯示感知的社會支持可提高社會參與水平。可能原因是：腸造口病人多存在自卑、抑郁、自我否定等負性情緒反應[21]，增強親朋好友、社會的支持和鼓勵可弱化負性情緒，增強正向情緒體驗，提高參與社會生活的自信心，降低不良心理狀態對社會參與的影響[19]。可鼓勵老年腸造口病人的家人給予其更多的情感呵護和價值肯定，推送給病人造口聯誼會舉辦的信息，鼓勵其參與并聆聽境遇相同者的現身說法，加強病友間的聯系和交流，使其盡早回歸社會。

4 小結

社會參與是由個人、環境和健康因素相互作用的結果。本研究中老年腸造口病人社會參與水平受文化程度、有無造口相關并發癥及腸造口接受度、ADL、領悟社會支持水平5個因素的影響，可依據此影響因素制訂身心康復措施，以提高其社會參與水平，且探索提高老年腸造口病人社會參與水平的身心康復模式是未來需要進一步深入研究的方向。