髖部骨折病人疼痛管理持續質量改進模式的構建和應用

甘 惠，楊政偉，伍 姿，石迎春

重慶市大足區中醫院，重慶 402360

疼痛是骨科病人最常見的主訴之一,創傷、手術、術后固定、特殊體位、特殊治療、功能鍛煉等均可引發疼痛。創傷后和骨科術后疼痛多為急性疼痛，疼痛強度大、時間長、炎癥反應重[1]，不僅影響病人術后功能恢復，其導致的焦慮、抑郁和睡眠障礙[2]亦嚴重影響病人的日常生活。近年來，在骨科病房開展疼痛管理已成為常態[3?4]，我院自2015年起開展骨科無痛病房護理工作模式，取得了明顯效果。目前，國內外研究及指南共識對骨科疼痛管理的推薦缺乏具體可操作性的流程和可應用的方案，是影響疼痛控制效果的重要阻礙因素。本研究基于證據的持續質量改進模式[5]構建髖部骨折病人疼痛管理最佳循證實踐方案并應用，取得了較好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月—2020年1月我院骨科收治的髖部骨折病人為研究對象。納入標準：①年齡18～80歲；②影像學診斷為股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、股骨粗隆下骨折；③擇期行微創手術、內固定術或人工髖關節置換術；④言語清楚，智力正常。排除標準：①伴惡性腫瘤、貧血、嚴重肝腎功能不全者；②失語及聽力障礙者；③認知功能障礙、癡呆及精神疾病病人。剔除標準：①中途退出研究者；②發生死亡、嚴重并發癥及重大病情變化者。按上述標準納入99例病人，入組時均簽署知情同意書。將2018年10月—2019年5月的49例病人設為對照組，2019年6月—2020年1月50例病人為觀察組，兩組病人一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）,見表1。本研究經我院醫學倫理委員會審核通過。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預方法 對照組實施常規鎮痛護理。①遵醫囑給予藥物治療，口服鎮痛藥和注射帕瑞昔布，疼痛加重時聯合應用弱阿片類藥物；②保持病室安靜,減輕病人煩躁情緒；③避免體位不當、固定過緊、操作頻繁等引起疼痛加重的因素；④鼓勵病人聽音樂、看電視、分散注意力等。

觀察組實施基于證據的持續質量改進模式[5]制定的鎮痛實踐方案。具體如下。

1.2.1.1 構建團隊 團隊共10人，由實踐者和研究者共同組成，符合多學科合作要求。其中護士長1人，擔任組長，負責鎮痛方案的督導和質量監控；專科醫生1人，負責病情評估及參與鎮痛方案的制定；營養師1人，負責提供營養干預；麻醉師1人，負責實施多模式鎮痛模式；康復師1人，負責提供功能鍛煉指導及早期下地活動咨詢；疼痛專科護士2人，負責疼痛的評估及管理；研究者3人，均為本科學歷以上，負責證據檢索、文獻質量評價、證據級別推薦，由2名研究者對納入文獻進行獨立評價，意見不一致時與第3名研究者討論解決。1.2.1.2 證據獲取 按照“6S”證據檢索模型，檢索美國骨科醫學會（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）、蘇 格 蘭 院 際 指 南 網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、The Cochrane Library、Pub Med、JBI循證衛生保健中心數據庫、中國知網、萬方數據庫中與髖部骨折病人疼痛管理相關的指南、證據總結、最佳臨床實踐信息冊、推薦實踐、專家意見、系統評價及與主題密切相關的原始研究。檢索時限為建庫至2019年4月30日。英文檢索式：（"hip fracture"(MeSH terms) or "hip fracture" or"trochanteric fracture*" or "intertrochanteric fracture*" or"subtrochanteric fracture*"or"emoral neck fracture*"or"acetabulum fracture*"or"under the femoral trochanter fracture*"）and ("pain"(Me SH terms)or"pain*"and("guideline"(Me SH terms)or"guideline*""guidance*"or"clinical practice guideline*"or"practice guideline*"or "clinical guideline*"or"instruction guidance*" or"routine"or"recommendation"or"consensus"or"best practice*"or"systematic review*"or"meta?analysis and systematic review"。中文檢索式：（“髖部骨折”或“轉子間骨折”或“股骨粗隆間骨折”或“轉子下骨折”或“股骨頸骨折”或“髖臼骨折”或“股骨粗隆下骨折”）合并（“疼痛”或“疼痛管理”）合并（“指南”或“指引”或“證據總結”或“推薦實踐”或“最佳臨床實踐”或“系統評價”或“meta分析”或“薈萃分析”）。采用臨床指南研究與評估系統Ⅱ（AGREEⅡ）[6]對指南進行質量評價，采用Meta分析方法學質量評價工具（AMSTAR）[7]對系統評價/Meta分析進行質量評價，采用專家共識評價工具[8]對專家共識質量進行評價，證據質量采用JBI證據預分級及證據推薦級別系統（GRADE）[9]對納入證據進行證據分級，最終納入10篇文獻[10?19]，包括5篇指南[10,12.16?17,19]、3篇系統評價[11,14?15]、2篇專家共識[13,18]，獲得9條最佳證據，見表2。

1.2.1.3 臨床現狀審查 根據確定的最佳證據，研究小組制定6條臨床現狀審查指標，明確每條現狀審查指標的審查對象及資料收集方法，見表3。

表3 髖部骨折病人疼痛評估及管理審查指標及審查方法

1.2.1.4 障礙因素分析 基于臨床現狀審查結果，依據情景分析法進行障礙因素分析，提出相應的改進策略，見表4。

表4 髖部骨折病人疼痛管理循證護理中的障礙因素分析

1.2.1.5 制定方案 在骨科主任、麻醉師、康復師、營養師及專科護士的指導下，研究者基于臨床現狀、充分考慮障礙因素、結合實踐證據，制定髖部骨折病人疼痛管理方案。科室醫護人員明確髖部骨折病人疼痛管理活動的意義和具體實施流程，電子醫療記錄中包括疼痛評估及疼痛處理措施文書，護士長每日現場質控，抽查疼痛控制效果，追蹤疼痛控制不佳的原因，每月研究小組質量反饋，持續改進疼痛控制活動方案。

1.2.1.6 實施準備及要求 根據實踐方案流程，以病人為中心，從6個方面進行方案實施的準備。①多學科團隊協作：由專科醫生、專科護士、麻醉師、康復師、營養師構成的多學科團隊，分工明確，責任到人。②術前評估與健康教育：全面評估病人，包括疼痛部位、疼痛評分、對疼痛耐受程度、營養、受教育程度、社會支持體系等；采用口頭宣教、視頻宣教、宣傳手冊等方式進行健康教育，介紹手術方法及可能會有的疼痛及處理措施，消除恐懼，介紹多模式鎮痛、非藥物鎮痛、放松療法等鎮痛方式，并給予藥物鎮痛。③多模式鎮痛方案：利多卡因腰叢神經阻滯，術中關節切口周圍注射以羅哌卡因為主的混合制劑，選擇羅哌卡因200 mg、80 mL生理鹽水關節囊及皮下細針多點注射或羅哌卡因200 mg加芬太尼、腎上腺素等藥物注射，術后使用嗎啡和芬太尼聯合自控式鎮痛泵，并每隔6 h口服對乙酰氨基酚1次，必要時加用地西泮提高鎮痛藥效果。④術后疼痛評估：病人安返病房后，由經疼痛專科護士培訓后的責任護士準確、實時對病人進行疼痛評估。麻醉清醒后，每小時評估1次，連續評估3次，然后每隔4 h評估1次，直至疼痛評估<3分。晚間入睡前、下床活動前、下床活動中3個時間點單獨評估，評估工具為NRS和功能活動評分法（Functional Activity Score，FAS），疼痛評分≥3分者，FAS評估結果為B或C級，即為鎮痛效果不佳，由麻醉師和醫生共同調整鎮痛方案，直至達到控制目標。⑤早期下地活動：術后冰敷、抬高患肢以減輕關節腫脹和炎性反應，早期下地活動以加速關節功能恢復。在醫護人員及康復師協助下實施下床前“五步驟”及“三部曲”。“五步驟”為左腿彎曲、翻向右側、右肘支撐、雙手支撐、床邊坐起。“三部曲”為床邊坐立3～5 min，無特殊不適后，站立3～5 min，關注病人主訴，無特殊不適后再行走。若脈搏>100/min,血氧飽和度<90%,血壓<100/60 mmHg（1 mmHg=0.133 k Pa）,暫緩活動，由專科醫生評估后再進行活動，并遵循循序漸進原則，逐日增加活動量，病人術后24 h、48 h、72 h的活動目標分別為50 m、100 m、129 m[20?21]。⑥非藥物鎮痛：分散注意力，如看電視、聊天等；放松療法，如聽輕音樂；按摩陽陵泉、足三里穴位，每天按摩30次，以病人可耐受力度為宜。實施流程見圖1。

圖1 髖部骨折病人疼痛管理持續質量改進實施流程

1.2.2 評價指標 ①術后24 h病人NRS評分、活動性疼痛強度、FAS評級。FAS評級：醫護人員請病人開展某項功能活動并觀察其完成情況，根據病人功能活動受疼痛影響的程度，進行A、B、C 3個等級的FAS評級；A級為疼痛完全沒有限制功能活動，B級為疼痛輕度限制功能活動，C級為疼痛嚴重限制功能活動[22]；該項評估在術后24 h由主管醫生和責任護士指導病人床上翻身活動時進行。NRS評分：是以病人為應用主體的疼痛強度評估工具，將疼痛程度用0～10共11個數字表示，由病人選取相應數字表示其疼痛程度。麻醉清醒后，由責任護士每隔1 h對病人評估1次，連續評估3次后，每隔4 h評估1次，直至疼痛評估<3分，術后24 h評估病人靜息性和活動性疼痛[23]。②術后24 h內病人疼痛最劇烈程度、最輕程度、中重度疼痛發生頻率、首次下床活動時間。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行數據的統計與分析。定量資料采用均數±標準差（±s）描述；定性資料采用例數、百分比描述。采用t檢驗、χ2檢驗對病人一般資料及鎮痛效果進行分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后24 h病人自評靜息性疼痛強度、活動性疼痛強度、FAS評級比較（見表3）

表3 兩組病人術后24 h自評靜息性和活動性疼痛強度、FAS評級比較

2.2 兩組術后24 h內病人疼痛最劇烈程度、最輕程度、中重度疼痛發生頻率和首次下床活動時間比較（見表4）

表4 術后24 h內疼痛最劇烈程度、最輕程度、中重度疼痛發生頻率和首次下床活動時間比較

3 討論

3.1 構建髖部骨折病人疼痛管理規范化循證實踐的必要性 疼痛是骨科病人最常見、最重要的主訴之一，無痛是病人的迫切需求。但已有研究顯示，有相當一部分疼痛是在病人主訴后才得到被動處理[24]。將疼痛控制轉變為疼痛管理，一方面要強化護士的疼痛相關知識，另一方面要使疼痛管理方案系統化、規范化，約束與指導疼痛護理行為。而越來越多的證據表明，只有實施循證護理實踐，才有可能從根本上改變護理實踐中固有的經驗主義及陳舊觀念[25]，改善病人結局。

3.2 持續質量改進改善疼痛管理 證據應用前現狀審查和障礙分析是證據能否有效運用于臨床的關鍵步驟。根據每項審查指標進行科學、全面、系統的評估，分析證據向臨床實踐轉化的障礙因素，以選擇有效策略促進最佳實踐的開展是持續質量改進的關鍵環節。美國疼痛協會提出，通過質量改進可以改善疼痛管理[26]，疼痛護理持續質量改進需注重證據的更新及現狀的改進。

4 小結

本研究結果顯示，基于循證的疼痛管理方案的制定和實施，可改善髖部骨折病人疼痛控制效果，具有可行性。但本研究樣本量較小，未來期待更多大樣本、多中心的臨床研究以驗證其效果。