英國護理津貼制度介紹及其對我國的啟示

張 潔，陶四海，郝海濱，孟艷玲

華北理工大學管理學院，河北 063210

隨著我國老齡化的加劇，失能老人數量也在不斷增加。據民政部、國家衛健委等部門統計，我國有2.49億名老年人、4 000萬名失能半失能老年人[1]，如何保障失能老人安度晚年受到社會各界廣泛關注。因此，全國多地也在積極探索建立長期護理保險制度，以期緩解失能給家庭帶來的經濟與心理上的巨大壓力。目前，我國學者關于長期護理保險制度的研究主要集中在德國、日本、韓國等社會保險模式以及美國商業保險模式，對于英國的津貼制度的系統性介紹較少。1990年，英國頒布了《全民醫療服務與社區照護法案》，標志著英國護理體系的建立[2]。英國通過護理津貼減輕居民經濟負擔，通過居家照護或者機構照護的服務提升老年人生活質量，至今已有30年的歷史，2019年8月，其受益人數約達145萬人，約占其老年人口的11.69%[3]，成為其健康保障的重要組成部分。因此，通過研究英國模式，以期使我國長期護理保險不局限于參考社會保險模式或商業保險模式，為我國長期護理制度探索開闊視野，為制度建構提供借鑒。

1 制度介紹

1.1 覆蓋范圍與受益人數 護理津貼制度（atten?dance allowance，AA）在英國作為一種福利制度存在，與其收入、資產以及國民保險記錄無關，但是有著嚴格的準入門檻，其中年齡是重要標準之一。護理津貼制度規定必須達到法定退休年齡的人才有資格申請護理津貼。同時，還必須具備以下條件：首先，由于身患疾?。ㄉ眢w或精神）或殘疾長達6個月以上，具有護理需求；其次，長期居住在英國（申請前的156周內，其中104周居住在英國）且申請時本人在英國。但若該老人罹患重疾，且預期壽命不足6個月時，則存在一些“特殊規則”，即不需要滿足身患疾病（身體或精神）或殘疾長達6個月以上的期限以及長期居住的要求，但需要滿足申請時在英國的條件[4]。

根據英國就業與養老金部（Department for Work and Pensions，DWP）發布的數據顯示，截至2019年8月，英格蘭、威爾士、蘇格蘭護理津貼的申請者達160萬人，由于各州養老金領取年齡的變化，與2018年8月相比減少了18 000人；護理津貼的受益者達140萬人[5]。2019年8月，北愛爾蘭護理津貼的申請者達54 100人，享受護理津貼的受益人達50 520人,其中女性受益人數在各年齡組以及總數均高于男性，達31 280人，占其受益人數的61.92%，享受護理津貼的80歲以上老人達31 540人，約占北愛爾蘭受益人數的62.43%，見圖1。此外，北愛爾蘭享受高等護理津貼的達34 990人，約占北愛爾蘭受益人數的69.26%[6]，見圖2。

圖1 2019年北愛爾蘭長期護理津貼受益人的年齡結構

圖2 2019年8月北愛爾蘭長期護理津貼受益人的年齡結構與受益等級

1.2 責任機構與資金籌集 英國的護理津貼制度是由政府主導，包括護理津貼制度制定、資金支持以及管理經辦。目前，英國的護理津貼并未實現統一管理，英格蘭、威爾士和蘇格蘭的長期護理津貼制度是由就業與養老金部（DWP）來經辦的，實行統一的標準。而北愛爾蘭護理津貼制度是由北愛爾蘭的社區部門（Department for Communities，DfC）經辦的。

英國長期照護因其社會救助的屬性，資金主要來源于政府稅收[7]。2016年，英格蘭具有嚴重護理需求的老年人在護理機構享受長期護理服務時，其每周的花費達565.01美元，是退休人員收入中位數的1.95倍；2017年，英國的長期護理支出占其國民生產總值（GDP）的1.4%。其中，長期護理（衛生）支出占GDP的1.2%，長期護理（社會）支出占GDP的0.2%[8]。

1.3 需求評估與待遇給付 被保險人若想獲取護理津貼，必須經過一系列審慎、詳細的需求評估，以確定其是否可以享受護理津貼以及可享受的護理津貼等級。申請者需要通過日間或夜間的護理需求測試才可以享受到護理津貼。值得注意的是，這些測試針對的是護理需求，不是申請人正在接受的護理內容。日間測試主要包括兩方面，一是每天需要他人提供至少3次以上的護理；二是全日間都需要他人的頻繁或有規律的關注，確認其是否安全。若申請者滿足其中一項即可通過日間測試。而夜間測試主要包括：一是每晚至少需要2次護理或需要1次20 min以上的護理；二是每晚至少檢查2次或者1次至少20 min的檢查，以確保其生命安全，避免潛在的危險，減少受傷情況。若申請者滿足其中1項即可通過夜間測試。若申請者同時滿足日間或夜間的護理需求測試，即可享受高等級的護理津貼，若只通過了日間測試或夜間測試中的1個，則只能享受低等級的護理津貼，見表1。但如果申請者身患重疾，其預期壽命不超過6個月時，即使不滿足上述測試，也可以享受高等級的護理津貼[4]。同時，英國的護理津貼的給付金額也在逐漸增長，2013年，若申請者經過評估可享受高等級的護理津貼，即每周給付其79.15英鎊，到2020年，每周給付其89.15英鎊；低等級的護理津貼也從2013年每周給付53.00英鎊增長到59.70英鎊[9?10]，見表2。

表1 英國護理津貼制度不同等級的受益情況與準入條件

表2 2013年―2020年英國護理津貼每周給付金額 單位：英鎊

1.4 申請程序與匯報制度 申請者或其代理人可以通過給當地咨詢機構打電話索要表格或在網站下載申請表，將自己所需要的幫助列在表格中，將申請表格以及家庭醫生的診斷等交到就業與養老金部或者北愛爾蘭社區部，經辦機構會委派專業人員對申請者進行訪問和調查，若符合要求，申請者會收到書面的決定書，將寫明申請者可享受的津貼等級以及支付的時間和期限。若申請者的申請被否決或享受的等級比預期低時，可以在1個月內向就業與養老金部（英格蘭、威爾士和蘇格蘭）或北愛爾蘭社區部（北愛爾蘭）重新申請，請求強制復議。若仍未得到滿意答復，英格蘭、威爾士、蘇格蘭可以向法庭（Tribunal Service）提出上訴，北愛爾蘭可以向上訴處（Appeal Service）提出上訴，見圖2。若申請者身患重疾，且預期壽命不足6個月時，申請護理津貼不需要填寫護理需求部分，需要提交其家庭醫生或顧問提供的表格，說明其診斷、當前或建議的治療方案以及臨床表現等詳細信息，表格可以向其家庭醫生或顧問打電話申請，即可免費郵寄到家[4]。

圖3 英國長期護理津貼制度的申請程序

申請者的狀況會影響其享受的津貼及津貼水平。因此，若其護理需求、地址、醫生信息發生變化時，英格蘭、威爾士、蘇格蘭需要及時向就業與養老金部匯報，北愛爾蘭則需要及時向殘疾與護理服務機構(Disability and Carers Service)匯報。若護理需求發生改變，提出申請者可以填寫關于需求改變的詳細說明，請求重新審核其狀況；若申請者入住醫院、療養院或臨終關懷中心、出國超過4個月、被監禁或拘留時，也需要及時主動匯報；若需要更改姓名、地址、銀行信息、醫生的詳細信息更改等也需要及時聯系相關部門。若申請人入住醫院或者療養院28 d后，將不再給付護理津貼，若由于未及時報告而多付，申請者將會被處以50英鎊的民事罰款，并必須歸還多付的金額。但值得注意的是，重癥病人住進臨終關懷中心仍可以享受護理津貼[4]。

1.5 護理服務與照護者津貼 英國的護理服務包括非正式護理與正式護理。非正式護理主要由其子女或者伴侶提供，英國就業和養老金部的調查數據顯示，在2015年―2016年，英國8%的家屬是失能者的“非正式照護者”，這些照護者中女性占59%，成人照料者中有一半是兼職或全職，29%的人稱每周花35 h及以上照料失能者[11]。為補償非正式照護者的損失，英國工作與養老金部為其提供照護者津貼（carer's allowance,CA），將其作為對照護者收入損失的補償，但并不是照護的工資。照護者必須達到16周歲且沒有接受全日制教育，當其每周為享受殘疾津貼的人（包括領取護理津貼制度的老年人)提供35 h以上的非正式護理且每周凈收入不超過123英鎊時才有資格申請。2019年，照護者每周可以得到66.15英鎊的補償，2020年4月6日起，照護者每周獲得的護理津貼增加到了67.25英鎊。2018年，蘇格蘭政府還推出了額外的照護者補貼，蘇格蘭的照護者若領取了照護者津貼，則可以在每年的6月和12月領取兩次額外補貼，如蘇格蘭的照護者在2019年4月和10月的審查時符合獲得照護者津貼的條件，則可以在2019年6月和12月各獲得一筆226.20英鎊的補貼[12]。

正式護理分為機構護理（institutional care）、居家護理（home care）。機構護理在英國主要有3種類型：寄宿護理院（residential care homes）、療養院（nursing homes）和長期住院治療（long?stay hospital provision）。2008年，英格蘭有10 383所登記的為老年人服務的護理機構，占護理機構的73.6%，遠超過志愿部門下的護理機構。值得注意的是，居住在老年人護理院的40%以上的人被確診為老年癡呆癥。家庭護理主要由家庭護理機構提供，2008年，英格蘭家庭護理機構中的75%是私人機構，近14%由地方當局管理，8%由非營利組織經營[13]。

1.6 其他福利 首先，長期護理津貼是一項免稅的收入，同時，享受長期護理津貼往往還伴隨著市政稅方面的優惠政策，其家庭可以免除福利上限。其次，若申請者符合失明、行走困難或雙臂殘疾等條件之一，則可獲得藍色徽章計劃（Blue Badge Scheme），即可以在停車收費區域享受不限時免費停車；嚴重行走障礙的人則允許在禁停區域停車。同時，長期護理津貼的受益者還可以享受公共交通優惠政策，在英格蘭、威爾士、蘇格蘭地區，享受長期護理津貼者則可以購買殘疾人交通卡；在北愛爾蘭，60歲以上的老年人可獲得老年人通行證（senior citizens smartpass）；在蘇格蘭，如果享受長期護理津貼，受益者及其1個同伴可以免費乘坐公共汽車。

2 英國面臨的挑戰與改革

隨著醫療技術水平的提高，曾經致病的疾病,如今也可以治愈或者得到控制，從而可以延長一個人幾年甚至幾十年的壽命。在此背景下，英國人均壽命也在逐年增加。2001年―2003年，英國男性的平均預期壽命為75.9歲，女性的平均預期壽命為80.5歲，男性的預期壽命的中位數為82.4歲，女性的預期壽命的中位數為86.6歲；而2016年―2018年，男性的平均預期壽命達到79.3歲，女性的平均預期壽命達到82.9歲，男性預期壽命的中位數達到86.6歲，女性預期壽命的中位數達到89.1歲[14]。根據英國國家統計局數據與預測顯示，英國65歲及以上人口的增長速度較快，高于其他人口的增長速度，從2009年―2019年英國65歲及以上人口增長了22.9%，達到1 240萬人，約占總人口的18.5%，其中70歲及以上的人口增長了24.7%，達到900萬人，85歲及以上人口增長了23%，達到160萬人，占老年人口的12.9%[3]。

高齡老人往往伴隨著1個甚至多個慢性病，其長期性的多元健康問題需要持續的護理和關注。人口老齡化與高齡化給英國的衛生保健系統以及國家財政帶來了巨大的壓力。同時，由于社會護理（social care）、公共衛生（public health）、初級和次級保?。╬rimary and secondary care）以及醫療衛生(health)體制有差異，照護體系與其他體系的銜接性差；并且由于非正式照護者專業性差，又無法得到專業的護理培訓以及及時的指導與幫助，許多老年人錯失預防和治療疾病的最佳時機而導致疾病惡化。因此，英國進行了一系列整合照護改革，積極鼓勵各地開展試點，根據個人、照護者及家庭的需要和偏好，探索建立以人為中心的整合照護體系，從而提供符合服務使用者及其照護者和家庭需求的個性化照護和支持，提供無縫對接的協調化服務，提高護理服務的效率與質量，以預防疾病，妥善控制病情，減輕對醫療保健系統的壓力。具體措施如下。

2.1 多部門合作，為個人提供無縫對接服務 建立以人為中心的整合照護體系，需要圍繞個人及其照顧者和家庭的需求與偏好出發，提供及時且適宜的個性化和協調化的關懷和支持，需要社會護理、公共衛生、地方服務部門等多部門達成共識，消除醫療衛生、初級和次級保健以及社會護理之間的體制上的分歧，建立合作，從而為病人或護理需求者提供無縫服務，使其得到適宜的治療，且治療結束回到自己家中，可以得到及時、有效的護理或援助，提供疾病惡化的預防措施，避免產生護理危機而再次入院，為病人或護理服務使用者帶來健康，為其照護者和家人帶來更好的體驗，從而提供高質量、連續性的護理，最大限度地發揮財政投入的作用。

2.2 推動共享數據，以安全、合乎道德且透明的方式改善護理質量和安全 破除信息壁壘，解決技術障礙與跨部門障礙，實現數據共享，有利于地方服務機構分析社會需求，做出正確的規劃和決策；同時，可以幫助醫生和專業護理人員提供更好的、更有針對性的服務，實現以人為中心的整合護理。首先，推動數據驅動型創新，開發應用程序，廣泛采用智能算法支持的臨床決策支持工具以及電子病歷，應用人工智能（AI）技術，為信息共享提供技術支撐。其次，政策推動信息共享的實現。2012年，衛生部發布的信息戰略描述了如何利用信息推動衛生和社會保健部門的綜合保健，包括組織內部和組織之間的綜合保健，提出建議“使用國家衛生服務（NHS）數字作為唯一標識符，以實現良好的信息共享”“利用電子記錄的巨大潛力，為專業人員或者家庭提供可訪問的綜合記錄”，從而提高信息獲取的能力[15]。2013年4月26日,卡奧娜·卡爾迪克特夫人在衛生保健信息中的信息治理評論中提出國民健康保險制度和社會福利提供者有義務在最符合個人利益的情況下共享數據[16]，解決了工作人員分享數據時的焦慮，進一步推進了數據共享的開展。目前，關于個人風險因素、需求、護理計劃等數據可以在適當的時間范圍內實現跨組織的共享：一是在病人、護理服務的使用者與醫療護理服務的提供者之間可以建立聯系；二是在一線工作人員之間建立聯系，在服務轉換過程中協調服務內容，從而保障護理服務的連續性。例如，與顧問醫生共享記錄，可以節省時間和避免重復測試；與急救室、照顧者和家人共享記錄，可以提高護理的安全性；個人通過訪問記錄，可以更好地了解對自己需要做什么、為什么要做，增強對自己護理的掌控感。英國皇家全科醫師學院(Royal College of General Physicians)發布了為病人提供在線指導的系統，病人和全科醫生通過該系統可以進行在線交流并進行電子記錄，在英格蘭近25%的病人在使用該系統，從而使病人更好地掌握自己的健康和護理[17]。

信息共享，尤其是在跨組織的數據共享，強有力的信息治理也至關重要，必須明確可以共享哪些數據，哪些受到嚴格的管制，需要有一個明確的法律基礎，從而保障個人資料的安全。2019年7月，英國衛生與社會照護部（Department of Health and Social Care,DHSC）發布了《數據驅動的醫療與護理技術的行為準則》，并提出了十大準則，從而能夠開發和采用安全、合乎道德和有效的數據驅動型衛生保健技術，規定了使用數據要遵循的良好實踐準則或法規，如《數據倫理框架》《2018年數據保護法》，確保數據的使用與共享符合道德準則，保護人們的隱私權與知情權(如使用匿名)，并且在共享數據時，需要獲得個人的同意，使其知道自己的數據正在為自己的利益而使用，了解如何以及何時共享有關他們的數據，并且其隱私和相關權利可以得到保護[18]。同時，英國國家衛生服務信息系統（NHS Digi?tal）已推出新的數據安全和保護工具包，以取代以前的信息治理工具包，以確保病人信息的安全[19]。

2.3 推動發展專業人才隊伍，為整合照護提供人員保障 提供整合照護和支持，需要專業人員具有特定的技能，使他們能夠跨越傳統邊界，在多專業團隊中工作。因此，需要積極培養整合照護隊伍提供專業的培訓與教育，保證充足的勞動力。首先，英國政府積極鼓勵整合照護教育培訓工作，2015年，英國衛生與社會照護部專門創建了一個非政府部門的公共機構——英格蘭教育（Health Education England，HEE）專門負責衛生部門的教育、培訓和勞動力發展。英格蘭健康教育與地方教育培訓委員會（the Local Education Trainning Boards,LETBs)合作，分享經驗教訓，支持地方勞動力的培訓和發展，協調、規劃整個勞動力隊伍[20]。英格蘭健康教育、皇家學院、護理與領導學院等都在結合地方需求的情況下，努力確保對從業人員提供多元化、專業化的培訓[21]。其次，在社區環境中提供整合照護服務，經常需要采取更靈活的辦法，使工作人員有信心采取新的辦法和承擔新的責任，例如使用遠程醫療等新技術，將其作為全科醫生、護士和照護人員的新技能和新的工作方式。

2.4 發揮初級保健機構的作用，提高護理服務的連續性 初級衛生保健機構在整合護理推行過程中扮演著重要角色，為保障護理服務在初級衛生保健機構、社區以及二級醫療機構之間的連續性發揮著重要作用，通過護理計劃和管理以及風險等級的有效協調，實現注重預防保健，促進社會護理的發展（包括護理人員）。英國國家醫療服務體系（NHS）要求初級保健機構圍繞個人需求，提供以人為中心的服務，推動初級保健機構與當地社區的其他服務機構開展創造性合作。當病人具有復雜的健康需求時，不僅需要護理方面的幫助，比如洗衣服、穿衣服等，也可能需住房方面的幫助，比如改造房屋方便輪椅通過，這就需要社區的支持，從而滿足病人享受到以人為中心的整合護理，而不是分散的、延遲的或重復的護理服務，導致錯過及時干預的時機以致需求升級。同時，需要以合同的方式來促進綜合護理的實現，全科醫生的合同增加新的服務要求，即采用綜合護理來管理具有復雜的健康與護理需求的人和老年癡呆病人。由此可見，全科醫生仍然作為“守門人”在提供以人為中心的護理以及協調服務過程中發揮關鍵作用。

3 英國長期護理津貼制度對我國的啟示

3.1 重視護理人員的培養 我國失能老人多，護理人員不足，為推動護理保險的順利實施以及護理服務的發展，需要擴大護理人員隊伍。第一，國家要積極鼓勵護理教育培訓工作的開展，各大高校與地方部門相結合，規劃協調護理隊伍的發展規模，積極培養專業的護理人員，為機構護理服務發展提供人力保障。第二，引入非正式護理，緩解護理人員短缺的問題?！梆B兒防老”“落葉歸根”的傳統觀念，使得老百姓更愿意接受家庭養老的方式。若護理需求較低的老年人，可以在家享受家人或朋友提供的非正式照護，為提供照護的非正式護理者提供基本的護理培訓以及電話咨詢服務，同時給予專門的補貼，來彌補經濟損失，這樣既可以滿足老年人的需求，又可以在一定程度上緩解我國護理人員不足的現狀。

3.2 明確評估標準，嚴格審查制度 目前，我國各地試點的評估標準、申請程序、審查制度存在差異，要在全國范圍內建立長期護理保險制度，需要明確評估標準，建立審查程序。第一，建立合理的評估標準，針對不同需求劃分失能等級，根據等級確定其享受的護理服務或者護理保險補貼，從而避免資源的浪費，提高資源利用率。第二，建立詳細的申請和審核流程，保證評估工作的可操作性、可執行性。長期護理保險的申請程序盡量為老人及其家人提供便利，可以通過網站下載申請表格，或者通過社區衛生服務站、衛生室等機構獲得申請表格，以減少居民“跑腿”的時間；此外，為了保證專業性與長期護理保險基金的安全，需要二級以上醫院的診斷；同時，需要專業人員對申請者進行訪問與調查，從而進一步明確申請者的護理需求。根據以上信息，明確申請者護理等級，并告知本人或其家屬；若申請者有異議，可以提出申訴，要求重新評估，以保障長期護理保險服務的公平性以及合理性。

3.3 主動匯報，減少非護理的開支，處理好與醫療保險之間的關系 由于受益者享受的服務或者補貼與其護理需求有著密切的關系，但核實每個受益者的信息工作量巨大，往往核查不到位，因此，可以由受益人主動上報其護理需求的變化、地址、醫生信息等，再對其進行抽查，核驗其是否及時匯報。例如，當受益人護理需求發生改變時，可以提出申請，填寫關于需求改變的詳細說明，請求重新審核其狀況；若申請人去了醫院，應及時匯報，以便轉由醫療保險支付，避免醫療保險與長期護理保險同時給予補貼的現象發生，處理好長期護理保險與醫療保險之間的銜接問題，避免資源的浪費；若由于受益者未及時報告而多付，申請者需歸還多付的金額，并且被處以一定金額的罰款。

3.4 推動整合照護，提高醫療與護理的服務效率 長期護理和醫療護理是護理服務中最重要的內容，這就意味著長期護理必然會和醫療衛生發生關聯，但這種關聯并不意味著對醫療護理、醫療衛生和長期護理不做區分，而是通過各部門之間的協調合作，提供醫院治療?醫療護理?長期護理的無縫對接服務，提供醫養結合、康復護理、疾病預防、控制病情相結合的整合式照護，從而提高長期護理服務的質量與效率，提高老年人的生活質量，降低醫療費用，減輕醫療保險基金的壓力。首先，整合照護需要衛生、護理、公共衛生等多部門建立合作關系，消除醫療衛生與長期護理體制上的分歧，破除信息壁壘，實現數據共享，利于醫生和專業護理人員為病人或護理需求者提供個性化、無縫化服務。其次，整合需要提高并充分發揮基層醫療服務功能，發揮家庭醫生“守門人”的作用，協調長期護理與醫療衛生服務之間的關系，使病人或護理服務需求者得到適宜且及時的援助、護理或者治療，實現及時干預、預防保健，尤其是對于易產生但可避免緊急住院風險的老年人和老年癡呆病人尤為重要。

3.5 加強對特殊人群的關懷，切實解決其迫切需要長期護理保險的建立旨在提高老年人的生活質量。失能老人由于行動不便等原因，往往會減少出門次數，甚至不出門，因此，應該建立一些滿足失能老人的設施，為其提供方便，可以給予停車便利以及公共交通優惠措施，使其方便在家人的陪同下走出家門，愉悅身心，提高生活質量及幸福感。同時，對于重癥病人，可以提供快速的申請通道，滿足其長期護理需求，提高其生活質量。