特質性與狀態性孤獨、社會支持、日常生活活動能力對養老機構老年人舒適影響的路徑分析

宇 寰 1，趙 梅 1，謝倫芳 1，吳 猛 2，李加敏 1，陳 樂 1，劉子璇 ，李玲玲

1.安徽醫科大學護理學院，安徽 230601；2.安徽醫科大學第一附屬醫院；3.中國科學技術大學附屬第一醫院

舒適是貫穿個體一生的基本需求，強調的是個體處于平靜、安寧、超脫的身心狀態，沒有疼痛、焦慮且輕松自在的感覺[1]。伴隨人口老齡化的加劇以及我國家庭結構的變化，需要社會照顧和機構養老的老年人逐漸增加，入住養老機構老年人的舒適問題愈加凸顯。目前,針對老年人的舒適研究主要集中在進展期癡呆癥病人[2]和接受姑息治療病人[3]等，而對養老機構老年人舒適的影響因素研究較少。1994年，Kolcaba提出舒適理論，強調舒適是理想的護理結果或護理目標的指導，并提出護理人員要明確服務對象未被現有支持系統滿足的舒適需求，在制定護理措施時要考慮舒適相關因素，比如疾病狀態、孤獨、社會支持等[4]。孤獨是一種令人厭惡的、消極的主觀體驗，往往因個人親密需要或密切人際關系無法被滿足而產生，是影響老年人舒適的主要因素[5]。社會支持可能通過孤獨間接影響或者可能直接影響個體的舒適。此外，老年人日常生活活動能力的改變一方面可直接影響個體舒適，也可能導致個體活動范圍改變而影響孤獨，間接影響個體舒適。養老機構老年人往往存在孤獨、社會支持不足和日常生活活動能力下降的問題，然而這些因素如何影響其舒適程度尚不清楚。因此，本研究旨在通過路徑分析的方法探究特質性與狀態性孤獨、社會支持、日常生活活動能力對舒適的影響路徑，以期為后期開展護理干預、促進健康相關行為、提升舒適度奠定基礎[4,6]，也為機構養老服務業的管理者與從業者提供新的管理思路。

1 對象與方法

1.1 調查對象 本研究采用橫斷面調查法，選取2019年3月―2019年11月入住合肥市7家養老機構的老年人為研究對象。納入標準：年齡≥60歲；已退休，無返聘（含參與各類社會活動）；截至調查之日起在該機構入住時間≥1年；具有一定的表達、溝通、理解能力；知情同意，自愿參與本研究。排除標準：各類急危重癥進展期病人；各類精神障礙病人。本研究獲得學校和養老機構倫理委員會審查同意，調查對象均知情同意，自愿參與本研究。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 自行設計，包括年齡、性別、民族、宗教信仰、婚姻狀況、子女數量、合并疾病、文化程度、健康狀況、對機構滿意度、休閑活動頻率、是否接受過慢性病宣教等。

1.2.2 Kolcaba舒適量表（General Comfort Questionnaire，GCQ） 該量表是Kolcaba在其舒適理論的基礎上研究開發的，主要用于測量各種人群的舒適度，分為生理（5個）、心理（10個）、環境（7個）和社會文化（8個）4個維度共計30個條目，每個條目按照4級計分，分數越高表示越舒適[7]。總分<60分為低度舒適，60～90分為中度舒適，>90分為高度舒適。本研究對該量表進行信度檢驗，該量表總的Cronbach'sα系數為0.803。

1.2.3 特質性與狀態性孤獨量表（Trait Versus State Loneliness Scales，TSLS） 該量表由Gerson[8]編制，主要用于測量各種人群的特質性孤獨（分為特質孤獨程度、社交孤獨特質、情感孤獨特質3個維度，12個條目）與狀態性孤獨（分為狀態孤獨程度、社交狀態孤獨、情感狀態孤獨3個維度，11個條目）2個分量表。各條目得分采用5級評分，得分愈高表示孤獨感愈強。本研究對該量表進行信度檢驗，其中特質性孤獨分量表的Cronbach'sα系數為0.854，各維度的Cronbach'sα系數為0.714～0.901；狀態性孤獨分量表的Cronbach'sα系數為0.846，各維度的Cronbach'sα系數為0.646～0.914。

1.2.4 社會支持評定量表（Social Support Rating Scale，SSRS） 該量表由肖水源參考國外并結合我國實際情況編制，主要反映被測者的社會支持總體情況，分為主觀支持、客觀支持和對社會支持的利用度3個維度共計10個條目，每個條目為4級評分，各維度分為其包含的條目得分之和，得分越高，表明社會支持越好。其中<22分為社會支持水平較低，22～44分為社會支持水平一般，>44分為社會支持水平高[9]。

1.2.5 日常生活活動能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL） 該量表由Lawton等[10]編制，用于評定受試者的日常生活活動能力。該量表由14項內容組成，包括工具性自理量表（IADL，8項）和軀體性自理量表（PADL，6項），每個條目評分為4級評分，分數越高表示個體依賴程度越大。該量表總分為14～56分，>20分表示出現不同程度的日常生活活動受限。本研究對該量表進行信度檢驗，該量表總的Cronbach'sα系數為0.922。

1.3 資料收集方法 收集資料前對調查員進行統一培訓，向符合標準的調查對象解釋研究內容、目的、問卷填寫要點及注意事項等，待其同意參與本研究后發放知情同意書和問卷，由調查員一對一完成，當場回收。在資料收集過程中，如有因文化程度低或視力因素等導致無法自行填寫問卷的調查對象，則由調查員為其讀問卷并幫其代為勾選的形式進行調查。調研結束后，對問卷的質量進行嚴格的篩選，剔除漏選、缺項、信息不全等無效問卷。本研究依據分析性研究中關于多變量相關的研究，樣本量為自變量的10倍，研究共發放問卷360份，回收有效問卷347份，有效率為96.4%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0和AMOS 24.0軟件進行統計分析，描述性統計采用頻數、構成比、均數、標準差描述。特質性與狀態性孤獨、社會支持、日常生活活動能力對舒適的影響采用路徑分析。

2 結果

2.1 調查對象的一般資料 347名養老機構老年人中，年齡為（79.48±8.66）歲；男201人（57.9%），女146人（42.1%）；有宗教信仰者106人（30.5%），無宗教信仰者241人（69.5%）；漢族343人（98.8%），其他民族4人（1.2%）；月收入800元以下192人（55.3%），800～3 000元96人（27.7%），3 000元 以 上59人（17.0%）；已婚72人（20.7%），未婚91人（26.2%），喪偶178人（51.3%），離婚6人（1.7%）；子女數量（2.72±1.99）個；文化程度小學以下168人（48.4%），小學到初中128人（36.9%），高中及以上51人（14.7%）；健康69人（19.9%），患病278人（80.1%）；對養老院非常滿意50人（14.4%），滿 意246人（70.9%），不 滿 意51人（14.7%）；休閑活動頻率：從不59人（17.0%），偶爾103人（29.7%），經常185人（53.3%）。

2.2 養老機構老年人舒適狀況 347名養老機構老年人中，舒適總分為（83.52±7.39）分，條目均分為（2.78±0.25）分，處于中度舒適水平。其中社會文化維度為（21.55±2.44）分；心理維度為（27.54±3.30）分，環境維度為（21.01±2.36）分，生理維度（13.41±1.59）分。不同宗教信仰、有無子女、月收入、婚姻狀況、文化程度、是否接受過慢性病宣教、對機構的滿意度、休閑活動頻率的老年人舒適度得分比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 養老機構不同特征老年人舒適得分比較（x±s） 單位：分

2.3 養老機構老年人特質性與狀態性孤獨、社會支持、日常生活活動能力狀況

2.3.1 特質性與狀態性孤獨 養老機構老年人特質性孤獨得分為（29.86±6.86）分，其中特質孤獨程度維度為（6.12±2.67）分，社交孤獨特質維度為（13.78±3.29）分，情感孤獨特質維度為（9.95±2.49）分。狀態性孤獨得分為（28.26±6.69）分，其中狀態孤獨程度維度為（6.34±2.96）分，社交狀態孤獨維度為（14.16±3.28）分，情感狀態孤獨維度為（7.75±1.90）分。

2.3.2 社會支持 養老機構老年人SSRS得分為（26.92±6.71）分，其中主觀支持維度為（15.19±4.69）分，客觀支持維度為（5.89±1.42）分，對支持的利用度維度為（5.83±2.56）分，總體社會支持水平一般。

2.3.3 日常生活活動能力 養老機構老年人ADL得分為（21.07±8.32）分，其中軀體自理維度為（7.38±2.89）分，工具性自理維度為（13.69±6.16）分。

2.4 養老機構老年人舒適度、狀態與特質孤獨、社會支持、日常生活活動能力的相關性分析 Pearson相關分析結果顯示，養老機構老年人特質性孤獨（特質孤獨程度、社交孤獨特質、情感孤獨特質）、狀態性孤獨與舒適度呈負相關（P<0.05），社會支持與舒適度呈正相關（P<0.05）。見表2。

表2 養老機構老年人舒適度、特質與狀態孤獨、社會支持、日常生活活動能力的相關性（r值）

2.5 養老機構老年人特質性與狀態性孤獨、社會支持、日常生活活動能力對舒適影響的路徑分析 通過參考文獻[4,11?14]，結合上述結果，以舒適為內因潛變量，以狀態性孤獨為中介變量，以特質性孤獨、社會支持、日常生活活動能力為外因潛變量，采用結構方程模型，以最大似然比法對數據進行擬合，完成路徑分析。根據修正指數，刪除了社交孤獨特質、特質孤獨程度以及日常生活活動能力對舒適的路徑。分析結果顯示，最終模型擬合較好，χ2/d f（NC值）為1.447，介于1～3標準值之間，概率值P=0.227，適配度指數（GFI）=0.996，調整后適配度指數（AGFI）=0.967，基準化適配指數（NFI）=0.995，相對適配度指數（RFI）=0.968，增值適配度指數（IFI）=0.999，非基準化適配度指數（TLI）=0.990，比較適配指數（CFI）=0.999，均>0.90的標準，漸進殘差均方和平方根（RMSEA）=0.036，符合<0.05適配良好的標準。結果顯示，社會支持、情感孤獨特質能夠直接影響老年人的舒適，同時可通過狀態性孤獨間接影響舒適。日常生活活動能力、社交孤獨特質、特質孤獨程度經由狀態性孤獨間接作用于舒適。此外，老年人的狀態性孤獨對舒適有負向直接效應，見表3、圖1。

表3 狀態性與特質性孤獨、社會支持、日常生活活動能力對舒適度影響的路徑分析

圖1 狀態與特質孤獨、社會支持、日常生活活動能力對舒適度影響的路徑

3 討論

3.1 養老機構老年人的整體舒適處于中等水平 養老機構老年人GCQ總分為（83.52±7.39）分，說明受試者舒適處于中等水平；但低于土耳其護理院入住老年人舒適得分[15]，分析可能與兩國文化差異有關，如土耳其老年人大多認為護理院是生命最后一站[15]，而大多數中國老年人則傾向于居家養老，同時也低于初產婦[16]、冠狀動脈搭橋術后機械通氣病人[17]，結合本研究中老年人生理舒適維度得分最低分析，可能與入住機構多為高齡老人[年齡（79.48±8.66）歲]且子女不被允許長期陪護或探視頻率有限（而住院病人通常有家屬陪護），以及自身有基礎疾病或合并多種病癥等因素有關。此外，本研究中老年人社會文化舒適維度、環境與心理舒適維度得分尚可，說明養老機構中諸如體育鍛煉、休閑娛樂等社會文化活動的開展具有積極意義，同時也提示機構后期可針對性地推進適老環境建設，并關注老年人內心深處的真實訴求[3]，多措并舉提升老年人的舒適水平。

3.2 特質性與狀態性孤獨、社會支持、日常生活活動能力對養老機構老年人舒適度影響的路徑分析

3.2.1 特質性與狀態性孤獨對老年人舒適度具有直接或間接影響 當前學者對孤獨問題的研究多傾向于一維概念[18]，即所有孤獨者以同樣的方式體驗孤獨。本研究認為，時間是老年人孤獨體驗與程度的重要指標，因此選用特質性與狀態性二維孤獨，該概念分指長期存在的慢性孤獨和短時存在的一過孤獨[19]。研究結果顯示，老年人的狀態性孤獨可直接影響舒適，同時作為部分中介變量在情感孤獨特質與舒適之間發揮作用，也作為完全中介變量在特質孤獨程度、社交孤獨特質與舒適之間發揮作用。分析發現，情感孤獨特質作為對舒適總效應量最大（?0.849）的因素，本質上指的是一個人的生活中缺少可以依靠的人并就此出現了長期性的情感缺失，這種缺失并不會因為社會環境改變或出現新的社會網絡而發生改變[20]，該結論凸顯了“少來夫妻老來伴”的重要性，強調了老年期親密關系的重要性，提醒機構尤其應關注晚年喪偶、獨居、缺乏陪伴的老人；而社交孤獨特質指的是個人長期缺乏穩定的可提供歸屬感、安全感的社交圈，在本研究中其對舒適的總效應量為?0.205，除揭示社會交往對老年人的積極意義外，也提醒機構應避免老年人陷入一種低質量社交進而導致“孤獨者更孤獨”的惡性循環。同時，關于孤獨的調查，有學者提出，應避免直接詢問諸如“你感到孤獨嗎？”“你是否被孤獨困擾？”[21]等單一問題并據此簡單判斷；此外，Yi等[22]研究發現，特質性孤獨作為一種穩定的人格特征，經與靜息功能性磁共振成像數據的低頻波動振幅（ALFF）關聯后，可確定孤獨相關的大腦區域，未來可從神經病學的角度來解釋不同類型的孤獨對舒適的影響。

3.2.2 社會支持對老年人舒適度具有直接和間接影響 在Kolcaba舒適理論概念框架[4]中，社會支持是影響個體舒適的主要促進變量。本研究結果顯示，社會支持對老年人的舒適具有直接和間接影響，總效應值為0.303，結果驗證了這一理論假設。其次，社會支持作為影響狀態性孤獨的重要變量，具有緩解個體即刻孤獨水平的作用。Shin等[23]發現具有積極社會支持的非自愿退休老人狀態性孤獨水平相對較低，提示當老年人遭遇退休[23]、孤寡[24]、突發重大疾病（如腫瘤晚期）[25]等情況時，需積極評估老年人的社會支持系統，鼓勵家人、朋友的幫助，有針對性、個性化地關注病人的即刻孤獨狀態和社會關系，發揮機構的團體作用，早篩查，早發現，避免特質性孤獨在老年群體的潛隱，同時在機構中可開發一些合適的志愿工作與興趣愛好，發揮個人所長，促進老年人的社會交往，以期提高舒適。

3.2.3 日常生活活動能力對老年人舒適度具有間接影響 日常生活活動能力主要評定的是生活自理能力和依賴程度，與老年人舒適發生互動作用。研究結果顯示，日常生活活動能力對老年人的舒適雖具有間接效應，但效應值僅為?0.042，影響較小，可能與受調查人群失能比例較低有關。對比Cohenm等[26]的研究結果發現，機構入住的失能失智病人日常生活活動能力與舒適密切相關，尤其是需要手眼協調、精細運動技能和整體規劃技能的行為。結合Orem自護理論，提示養老機構的管理者需要結合個體的不同生命階段與自理能力狀況，提供其所需的護理補償系統，并通過制定相關政策、開展員工培訓、提供適宜環境等方式幫助老年人提高日常生活活動能力，保障老年人的舒適。

4 小結

養老機構老年人的舒適處于中等水平，在生理維度得分偏低。情感特質孤獨、狀態性孤獨、特質孤獨程度、社會支持是影響舒適的重要因素，因此，在未來的養老機構護理工作中，需要加強評估以期發現常住老年人的一過性狀態孤獨，也需要審慎關注初次入住老年人的長期性特質孤獨，減少孤獨問題。同時基于機構特色，結合老年人喜好，選擇音樂療法、民俗休閑活動等切實增強老年人社會網絡與生活活動能力為目的的群體性活動，促進其發現機構養老的益處，培養積極、樂觀的心態，爭取高舒適水平的晚年生活。