燒傷整形科護士處方權內容的研究

高錦萍 ，韓世范 2*，曹 妍 3，朱瑞芳 2，王亞萍 ，劉夢玥

1.山西醫科大學護理學院，山西 030001；2.山西醫科大學第一醫院；3.山西醫學期刊社

傳統上，醫生被認為是醫療保健領域的主導者，開處方也一直被視為是醫生的特有權力[1?2]。而近年來，護士的角色和職能發生重大變化，尤其是在藥物管理方面[3]。自1969年美國為緩解醫療資源不足，率先賦予護士處方權后，越來越多的國家開始從立法層面授予護士處方權，迄今為止已有40個國家（或地區）賦予護士處方權[4?5]。推動護士處方權的因素包括解決醫生短缺的需求和減少醫生工作量，病人更快、更有效地獲得治療，更好地利用醫療保健專業人員的知識和技能以及護士高級角色發展的需求[4?6]。我國尚未在法律層面賦予護士處方權。根據我國《護士條例》規定[7]，在危急情況下，護士有對病人進行緊急處理的權力，并有對醫囑審查和報告的權力。我國于2000年已進入老齡化社會，同時慢性病已成為我國主要的死亡原因[8?9]。老齡化和慢性病的增加促使我國衛生健康需求不斷增加，但是由于醫生培養周期較長，基層醫療團隊出現較大的缺口，醫生的短缺無法滿足龐大的治療性和預防性的醫療需求。近年來，我國護理隊伍不斷擴大，截至2019年我國注冊護士為444.5萬人[10]，隨著高等教育的普及，護士學歷和專業技能知識也得到提升。我國面臨的健康挑戰為我國護士處方權提供了發展契機，我國護士專業技術能力的提升為發展護士處方權提供人才準備。前期課題組已對護士呼吸系統[11]、內分泌系統[12]、心血管系統[13]等多個系統藥物處方權的內容進行了研究，本研究旨在對符合護士處方權申請資格[14]的燒傷整形科護士可開具的處方藥物及處方形式進行研究，以期為我國今后護士處方權政策制訂提供參考。

1 方法

1.1 成立研究小組 由8名成員組成研究小組，其中臨床醫學教授1名、護理博士2名、護理碩士研究生5名。小組成員的主要任務為查詢國內外文獻，參考國外護士處方集以及通過訪談燒傷整形科的專家制定護士外科用藥問卷內容，采用德爾菲法開展兩輪論證，并對每輪結果進行統計分析與處理。

1.2 德爾菲法的實施過程

1.2.1 遴選專家 函詢專家的代表性、廣泛性和權威性是德爾菲法的關鍵，人數一般以15～50人為宜[15]。因此本研究選取福建、湖北、山西等10個省/直轄市三級甲等醫院燒傷整形科醫療專家和護理專家各18名，共36名專家，全程參與的專家為32名。入選的專家均為同意授予護士處方權。專家入選標準沿用前期研究的標準[16?18]：①副高級及以上職稱；②從事本專業10年及以上；③本科及以上學歷；④具有嚴謹求實態度，自愿參與。前3項符合兩項即可。

1.2.2 編制專家咨詢問卷 根據國外護士處方集和我國《臨床藥物手冊》（第5版）進行護士外科藥物處方權內容的編制。首先，以護士、護士處方權、外科等作為關鍵詞在Pub Med、CINAHL、Scopus等外文數據庫以及中國知網、萬方、維普等中文數據庫查找護士處方權的相關文獻以及在國外護士處方權的官網查找美國（俄亥俄州）、英國、澳大利亞及南非護士處方集，翻譯以上處方集中外科藥物，并以兩個及以上國家的護士可開具的外科藥物（見表1）作為本次問卷制訂的參考依據，但由于不同國家的臨床實踐范圍存在差異，因此，同時參考由我國上海科學技術出版社出版的第5版《臨床藥物手冊》制定初步問卷。其次，根據專家納入標準（同德爾菲法專家納入標準）遴選燒傷整形科醫療專家和護理專家各4名對問卷內容進行半結構訪談。5名專家建議增加美寶濕潤燒傷膏、新的膚醫用硅酮凝膠、馬粟種子提取物片，通過課題組討論認為美寶濕潤燒傷膏和新的膚醫用硅酮凝膠為燒傷整形科常用藥物，馬粟種子提取物片常用于解除術后的腫脹，因此將這3種藥物納入外科用藥中進行咨詢，最終形成包括六大類42種藥物的護士外科用藥咨詢問卷。

表1 兩個及以上國家護士可開具的外科用藥

1.2.3 專家咨詢 咨詢問卷分為3個部分，第一部分為致專家信，主要介紹此次研究的目的及內容；第二部分為問卷正文，即護士外科用藥處方權內容的研究；第三部分為專家基本情況調查表。

1.2.4 專家函詢過程 本研究采用德爾菲法于2020年6月—2020年9月對三級甲等醫院燒傷整形科專家進行兩輪專家函詢，問卷發放形式以電子問卷和紙質問卷為主，問卷回收時間為2周，共回收32份，醫療專家和護理專家各16名。

1.3 統計學方法 采用Microsoft Excel和SPSS 22.0進行統計分析，定性資料采用頻數、百分比表示，定量資料采用均數±標準差（±s）表示，檢驗水準α=0.05。處方形式的確定根據專家人數比例來判斷，即選擇專家人數最多的兩種形式，計算專家人數的比值（大∶小），≥1.5時處方形式選擇前者，<1.5時兩種處方形式均可[13]。

2 結果

2.1 專家基本信息 兩輪專家函詢共包括32名專家，其中醫療專家和護理專家各16名，醫療專家年齡（41.06±4.34）歲，平均工作年限17.31年；護理專家年齡（38.63±6.28）歲，平均 工作年限15.69年。兩組專家年齡、工作年限及職稱比較差異無統計學意義（P>0.05），性別及學歷比較差異有統計學意義（P<0.05）。專家基本信息見表2。

表2 函詢專家基本信息（n=32）

2.2 專家積極系數及權威程度 專家積極系數用問卷回收率來表示，以此反映對研究的關心程度，當回收率大于70%，即可認為專家積極性較高[19]。第1輪專家函詢共發放36份問卷，回收32份有效問卷，有效回收率為88.89%。第2輪專家函詢共發放32份問卷，回收32份有效問卷，有效回收率為100.00%。

專家權威程度用權威系數（Cr）來表示，由專家判斷依據（Ca）和專家對內容的熟悉程度（Cs）共同決定，計算方式為Cr=（Ca+Cs）/2，以此反映專家對研究內容的把握度，一般Cr>0.80即可認為可信度較高[20]。本研究中兩輪專家判斷依據皆為0.85，熟悉程度分別為0.78和0.77，專家權威系數分別為0.82和0.81。

2.3 專家咨詢結果 第1輪專家函詢條目刪除標準為專家認同率低于51%[21]，共刪除三大類中的13種藥物。①燒傷整形科用藥：注射用重組人生長激素（42.86%）、外用重組人表皮生長因子（39.29%）、重組牛堿性成纖維細胞生長因子（46.43%）、馬粟種子提取物片（46.43%）；②骨傷科局部用藥：雙氯芬酸二乙胺鹽乳膠劑（42.86%）、欣維可（32.14%）、玻璃酸鈉注射液（46.43%）；③痔瘡用藥：地奧司明（37.50%）、羥苯磺酸鈣（46.88%）、復方角菜酸酯（43.75%）、復方磺酸氫黃連素軟膏（46.88%）、波特利（43.75%）、強力脈痔靈（37.5%）。

第2輪專家函詢條目刪除標準為專家認同率低于80%[21]，共刪除3大類中的3種藥物。①消毒防腐劑：甲醛溶液（62.50%）；②腸道清潔及準備藥：復方硫酸鎂灌腸液（75.00%）；③骨傷科局部用藥：硫酸氨基葡萄糖（78.13%）。

經過兩輪專家函詢，最終保留五大類26種藥物，其中11種藥物處方形式傾向于協議處方，9種藥物傾向于協議處方或延長處方，4種藥物傾向于獨立或協議處方，1種藥物分別傾向于獨立處方，1種藥物傾向于獨立處方或延長處方。見表3。

表3 護士外科用藥處方權內容及處方形式 單位：人

3 討論

3.1 咨詢結果的可靠性及科學性 本研究遴選的專家多為本科以上學歷、10年及以上燒傷整形科臨床工作經驗、副高職稱以上，表明參加函詢的專家有較豐富的臨床經驗，對燒傷整形科藥物有較好的了解，可以為本次研究提供較可靠的咨詢意見。兩輪問卷的有效回收率分為88.89%和100.00%，說明專家具有較高的積極性。兩輪專家權威系數分別為0.82和0.81，說明此結論可信度較強。從專家的積極性和權威性可得出本研究的結論具有一定的科學性。兩組專家學歷和性別差異存在統計學意義，首先在性別方面，具體表現為護理專家組的男性（0名）明顯少于醫療組專家（11名），這可能是由于男護士作為一種新興的職業，且受傳統思想束縛及女性心細的特點，目前男護士數量較少，約占我國注冊護士總數的1%[22]。另外，由于我國護理事業發展遲于臨床醫學，第一批護理學碩士招生始于1990年，因此護士學歷低于醫生。

3.2 燒傷整形科護士處方權內容的結果分析 護士擁有的處方權限在國際上各不相同，這其中涉及法律、政治、教育、經濟等各方面的原因[23]。此次研究經過兩輪專家咨詢，專家建議符合處方權申請資格[24]燒傷整形科護士可開具五大類26種藥物，處方形式以協議處方、協議處方或延長處方為主。此次咨詢結果消毒防腐藥的認同率較高，消毒防腐藥主要用于體表、器械、排泄物和周圍環境的消毒，黏膜、創面、腔道的沖洗，以預防病原體所致的感染，也可作為部分物品的防腐劑。隨著醫藥學的發展，消毒防腐藥的應用范圍不斷擴大，如高錳酸鉀治療燒傷（浸泡燒傷面），苯扎溴銨溶液治療小面積淺Ⅱ度燒傷。26種藥物處方形式以協議處方或延長處方為主，協議處方是指在醫生提前授權并簽署協議的前提下護士開具處方，延長處方是指醫生診斷明確并開具藥物后護士根據病人情況沿用原有處方藥物和劑量，無論是協議處方還是延長處方都是醫生提前授權，鑒于我國護士處方權處于起步階段，適當的醫學專業人員的監督可對護士處方的安全性提供一定的保障。

英國作為擁有最廣泛處方藥物的國家[3]，允許獨立處方護士獨立開具英國國家處方集（The British National Formulary，BNF）所有的藥物。根據英國國家處方集，英國護士可開具液狀石蠟、番瀉葉、甘油、硫酸鈉、利那洛肽、聚維酮碘、氯己定、氯丁醇、氨己嘧啶、過氧化氫、乙醇、高錳酸鉀、碘伏、過氧化氫、普羅黃素、甘油與硫酸鎂和苯酚、乙酰氯芬酸、阿西美辛、塞來昔布、右旋布洛芬、右酮洛芬、雙氯芬酸鉀、雙氯芬酸鈉、雙氯芬酸鈉與米索前列醇、依托度酸、聯苯乙酸、非諾洛芬、氟比洛芬、布洛芬、吲哚美辛、酪洛芬、甲芬那酸、美洛昔康、納布美通、萘普生、吡羅昔康、替諾昔康、噻洛芬酸、苯甲酸芐酯、秘魯香脂、氧化鉍、醋酸氫化可的松、莫匹羅星軟膏。與英國相比，我國燒傷整形科護士可開具的外科藥物范圍較小，英國護士可開具的止痛藥物明顯多于我國護士。

英國為了使衛生服務更加靈活和便捷，同時更好地利用護士的知識和技能、減少病人的等待時間，于1992年立法引入護士處方，1994年開始第一批處方試點，1998年開始推廣護士處方，1999年開始培訓社區專科護士允許其開具輔料、器械等有限的藥品，分別于2002年和2003年引入獨立處方護士(independent nurse prescribing,IP)和補充處方護士(supplementary prescribing,SP)[2,25?26]。英國護士處方者的培訓資格為學士學位且具有3年的臨床經驗[27]，培訓內容為26 d的理論培訓和12 d的實踐培訓，其中藥理學是重點的培訓內容[28]，考核通過的標準之一為成功寫出需要藥物計算的處方。由此可見，英國護士處方權經過幾十年的發展已形成完整的理論和培訓體系。而我國尚未在法律層面授予護士處方權。雖然隨著高等教育的普及，我國護士的學歷結構得到改善，但仍存在學歷參差不齊的現象[29]。另外，雖然我國護士在本科階段就開設了藥理學課程，但教學的重點在于掌握藥物不良反應和護理，而不在于如何正確使用藥物[30]，總的來說，護士的藥理學知識較薄弱。鑒于我國護士處方權尚處于起步階段，對于護士可開具的藥物需以更謹慎、安全的態度對待。

3.3 探討護士擁有燒傷外科用藥處方權內容的意義 燒傷是外科常見的創傷性疾病，據統計燒傷在意外傷害事件中排列第2位，僅次于交通事故，燒傷給病人帶來巨大的身心傷害和經濟負擔[31]。燒傷治療的目的也不再局限于降低傷殘率和提高治療率，更在于提高病人回歸家庭和社會的成功率[32]。燒傷病人的治療和康復都需要高質量的護理人才，而護士結構是否合理、應用是否恰當，都直接影響病人治愈和康復效果。燒傷專科護士可為病人提供全面連續的護理，同時承擔著指導和幫助同行護士的角色（如提供燒傷創面護理的指導）。有國外研究表明，授予護士處方權可提高護士的自主權、決策能力、護理的連續性以及減少中斷護理或延誤[33]。

4 小結

通過兩輪專家論證，本研究得出我國三級甲等醫院符合處方權申請資格的燒傷整形科護士可以開具五大類26種藥物，遴選的專家積極性和權威性都較好，本研究結論可靠。但由于受時間、人力及經費等因素限制，雖然本研究遴選的專家來自多個省份，但并未遴選賦予護士處方權的香港和臺灣地區的專家，本研究的專家類型為醫療專家和護理專家，并未納入醫療政策的制訂者，因此，今后的研究應增加地域和專家類型，以提高專家的廣泛性和代表性，從而進一步增加研究結果的可靠性和科學性。