發達國家長期護理保險融資的比較研究及對我國的啟示

姚興安 1，朱萌君

1.南京農業大學公共管理學院，江蘇 210095；2.馬來西亞思特雅大學社會科學與文科學院

近年來，人口老齡化形勢日益嚴峻。2017年，我國60歲以上人口數突破2億，占總人口比例為17.3%，65歲以上老年人口為1.58億人，占總人口比例為11.4%，人口老齡化嚴重制約著社會經濟發展[1]。計劃生育政策使得更多家庭呈現出“核心化”與“少子化”的典型特征，過往以家庭照料為主要特色的養老方式開始無法滿足老年人長期、多樣化養老需求[2]。城市化進程的加快使得人員流動率加大，聚少離多的現狀加深了家庭內部矛盾，空巢老人數量逐步增加，子女數量銳減且多數不在身邊的窘狀加重了老人的養老負擔。此外，家庭內部的自我護理功能也呈現出不斷減弱的態勢，我國傳統的家庭護理方式由女性承擔，但伴隨著社會生活壓力的加劇，女性參與市場勞動的比例漸長，因此，原有的以女性為主體的家庭照料功能減弱，更加重了男性失能老年群體的養老壓力[3]。家庭長期照料功能不斷減弱，逐漸轉向社會層面救助，護理需求與供給失衡現象嚴重。目前社會上存在的護理機構大多存在著收費昂貴、普及程度不高等突出性社會問題，多數家庭難以承受經濟壓力，老人護理需求無法有效滿足。截至2018年底，我國60歲以上失能、半失能老人超過5 000萬人，并保持每年超過10%的速率遞增，而專業性長期護理專員數量卻不到2 000萬，市場供需狀況嚴重失調[4]。長期護理費用居高不下，當前社會保險無法支付長期護理產生的必要成本，商業保險也無法給付相關護理費用，而對于此問題目前仍沒有一個較好的解決措施，長期護理保險發展形勢十分嚴峻。融資模式與融資方式仍具有較大程度的差異，其并非金融領域的企業與銀行之間通過借貸、債券的發放或是股票的購買收集到資金滿足自身生產需要并達到資本積累的過程。借鑒相關學者的研究，本研究認為長期護理保險融資模式指的是長期護理保險的繳費受益群體、籌集資金、給付護理費用、補貼護理費用等多方面的彼此對應與彼此配合的政策組合模式。它表示的是資金從流入到流出的完整過程，通過以上最優化組合將會形成高效的融資模式，從而更好地惠及大眾，提高民眾社會保障福利水平[5]。綜上所述，目前建設長期護理保險制度十分必要且時間緊迫，人力資源保障部2016年印發了《長期護理保險制度試點意見》，文件強調未來幾年確保建成基于失能老人的基本生活照料和醫療護理社會保障制度?！笆逡巹潯焙汀笆糯髨蟾妗碧岢鲆M一步繼續深化長期護理保險制度建設，但到目前為止，國內外關于長期護理保險的研究多集中在制度內容架構宏觀層面，而從微觀層面探究長期護理保險融資模式的研究仍較匱乏，特別缺乏對于發達國家從產生背景與歷程、參保對象、籌資機制、給付規定與護理補貼等綜合體系方面融資模式的對比評價研究。融資模式作為長期護理保險的重要組成部分卻未能得到足夠重視，不可否認的是無論社會政策如何完善，但困于財政力量有限仍無法很好實現預期政策目標。優越的制度建設來源于充足的資金支撐，融資模式的好壞不僅關系到護理資金能否有效配置與合理使用，更直接決定了失能老人晚年的生活能否得到有力保障，也必將對長期護理保險制度的穩定持續運行帶來深遠影響，同時還會對社會保障制度的良性發展與否產生深遠影響。我國長期護理保險制度目前仍處在初級摸索階段，德國、日本、韓國長期護理保險制度的發展與運行已經初具規模，體系結構較為完善統一，且這3個國家采取的是同一種的護理保險模式，這提高了本研究的精準性與科學性。本研究通過比較3個國家不同融資模式，借鑒其有益經驗，對我國長期護理保險融資模式發展提出建設性意見，明確未來長期護理保險融資模式發展方向，促進長期護理保險機制健康運行，完善長期護理保險發展理論體系結構，構建適合我國國情、具有中國特色的科學、有效的長期護理保險融資模式。

1 德國、日本、韓國長期護理保險融資模式比較

1.1 產生背景與發展歷程 歐洲老齡化趨勢最嚴重的德國，人口結構轉變程度較深，高齡老人護理需求缺口巨大。20世紀60年代，德國65歲以上的老年人口比例不到12%，90年代末期已經增長到接近15%。2030年60歲以上老年人口數將達到3成以上，20世紀中葉60歲以上老年人數量將達到4成以上。隨著年齡增加，不同年齡段老人照護需求比例呈現快速增長的特點，90歲老人的照護需求比例甚至達到了66.1%。20世紀90年代60歲以上有65萬老人存在長期護理需求，預計2040年將有約300萬老人有此需求[6]。一直以來的家庭傳統照護模式弊端逐漸顯現，加之德國工業化進程推進速度減緩，社會經濟波動較大，市場化經濟疲軟，家庭成員無法在家庭內部照料與維持基本生活開支之間的有效平衡，放棄原有工作不但需要賠償社會保險中斷引起的巨大損失，而且即使是在家照顧老人每天消耗時間也達到了8 h以上，身心疲憊，不堪重負，由此在該時期內積極尋求社會化護理方式逐漸成為社會熱點與焦點[7]。長期護理費用逐年攀升，長期護理需求需要雄厚的資金支撐，部分在機構里接受護理的老人經濟負擔沉重，無法再承受額外的護理費用。德國20世紀末頒布的《健康改革法》明確了居家護理補助內容，但機構護理補助仍不包含在內，必須去機構護理的老人只能接受社會救助，但社會救助的申請者人數不斷增加，地方政府救助負擔急劇增加，當地政府年收入的7成用于支配護理費用，財政壓力明顯高于其他同類國家。從20世紀70年代開始，有關護理保險的相關討論逐漸成為社會熱點問題，之后聯邦德國勞動部門分批召集各聯邦工作團體成立了社會調查與收入分配委員會，并在80年代中期首次在社會保險中增加護理保險。90年代末頒布的《健康保險改革法》第一次將長期護理保險以法律形式保護約束，但對于法律中并未涉及機構護理，因此盡管擁有了法律條文卻仍無法解決護理需求激增的現實問題。因此，德國政府開始著手于家庭與機構護理法案的草擬階段，1990年正式納入立法階段，1993年“長期護理保險法”進入草案階段，隔年4月參議院對草案審核通過，5月正式公布于眾，同時以明文形式收錄在《社會法發典》第11章。1996年群眾繳納的保險金逐步用于家庭護理支出，但直到1998年才以法律形式明確增設機構護理。發展中的護理保險經歷多次修訂過程，2004年退休人員納入長期護理保險中，2005年實施無子嗣家庭增收保費政策，2007年頒發了長期護理保險激勵政策，2008年對長期護理保險內容做出較大范圍的改動，特別降低了給付條件并提高了給付標準，將固定給付周期變更為3年。2011年對既要外出工作又要家庭照料的人群提供了政策法律支持，2014年對該政策做出進一步深化改革。

日本在1990年左右老齡人口一度激增，2010年統計數據顯示約兩成老人年齡突破65周歲，2015年65歲以上與80歲以上老人數量分別為2 842萬與483萬，2020年65歲以上老人數量占總人數比例將達到3成，成為全球老齡化最嚴重的國家[8]。日本的家庭內部構成趨于核心化，原有家人間照看作用逐漸弱化，經濟的發展、社會壓力的增加使得更多女性參與勞動力市場，家庭護理需求顯著增加。相關研究表明，從20世紀80年代到90年代短短10年間老人獨立生活的比例由不到3成迅速增加到5成左右，孩子陪伴老人的比例也從7成下降至不足5成。此時日本國內社會安定問題成為焦點性話題[9]。此外，盡管其長期護理機制對于護理的給付服務加以明確，不過基于其費用昂貴的事實導致老人承受能力不足。全國療養院數量偏少，國家對于老人長期護理服務采取的是統一計劃分配政策，如此一來老年人的主動性自我消費選擇受到很大限制，需求與供給嚴重不匹配。醫療費用中高達10%的有利資源無端浪費，社會醫療服務可用資源十分有限。針對社會中出現的老年人長期護理棘手問題，20世紀80年代日本政府制定了《老年保健福利推動十年戰略》政策文件，又稱之為“黃金計劃”，該計劃的核心內容是對長期護理保險中需要的基礎設施設備、人力資源等內容加以設定建立，1992年擬定出“高齡者計劃報告預案”，對高齡老人個體護理需求首次做出回應安排。1994年繼續在“黃金計劃”基礎上拓展，制定出“新黃金計劃”，該計劃主要對之前的計劃補充完善深化，實際解決“黃金計劃”中出現的操作化難題。同年9月社會保障審議會議正式確立了以社會公共保險為基礎運行模式的長期護理保險，并在當年12月頒布此項法律條文。1997年制定的《護理保險法》首次將護理保險納入社會保險范疇之中，并在2000年正式頒布生效，由此奠定了護理保險發展的新篇章，加快了長期護理保險發展的新征程。自2000年之后平均每隔3年日本政府都會對長期護理保險制度回顧、調整與改革，2005年對《護理保險法》從社區護理預防性服務體系成本預算、預防為主的體系轉換方向、調整機構給付、依托社區提供密度性較高的護理給付等方面做出優化改革。2010年日本進行長期護理保險制度改革，專業護理程度與控制費用顯著提升，護理給付與繳費基準間達到平衡。2012年繼續修訂完善服務體制。

韓國近年來老齡人口數量顯著增加，老人患慢性病比例日益遞增，長期護理需求十分強烈。韓國2000年初65歲以上老人數量突破300萬，占全國人數的十分之一。2018年65歲以上老人數超過700萬，占總人口數14%，老齡化進入深度攻堅階段[10]。雖然韓國老齡化程度低于德國、日本，但其老人患慢性病比例明顯高于其他兩國。韓國研究院發布數據顯示有高達9成的老年人患有1種或多種慢性病，而因患病致使老人行動受限比例約占5成。韓國經濟高度發展，社會轉型明顯加快，促使女性從單一家庭照顧角色轉換至工作、家庭照顧雙重角色，截至2016年底，女性就業率已超過5成，社會化護理困難與日俱增[11]。慢性病老人的長期護理治療費用巨大，多數老人轉而前往機構接受服務，大大加重了政府財政壓力，由此新的融資模式迫切需要盡早開發。1999年韓國政府首次提出長期護理的設想，不久“老年人長期護理保險政策企劃團”在2000年發布了《老人長期護理保護綜合對策》文件，1年后正式頒布由政府部門批準的《老年人長期護理保險制度的引進方案》，2004年組建了長期護理保險制度設計團隊，奠定了制度改革的根本基礎。2007年對于《老年人長期護理保險法》立法生效，并在2008年正式實施以社會保險模式為基礎的長期護理保險方案政策。就時間層面而言，韓國的護理制度實施歷史并不久遠，但其逐步擴大人群覆蓋范圍的經驗表明此舉顯著提升了醫療服務質量水平。

3個發達國家的長期護理保險制度產生與發展歷程都有一定的共性，即3個國家不約而同地選擇社會保險作為抵御風險的首要模式。首先，3個國家的老齡化趨勢均較為嚴重，家人照料功能退化，高齡老人數量遞增，患病人數增加導致護理需求激增，而3個國家的女性參與社會工作的概率也在明顯上升，因此，迫使政府尋找一種新的途徑有效解決上述難題。其次，3個國家的財政運轉都達到瓶頸期，盡管日本采取無償接受醫療服務福利制度，但并無系統護理體系結構，醫院床位器械惡意占有情況嚴重，長此以往，財政赤字嚴重，社會秩序混亂。德國實行此項政策之前依靠政府稅收收入作為發放困難人員補助的資金來源，但領取人數逐漸增加，資金總量基本維持不變，融資困難程度加劇，經濟壓力陡增。韓國和德國、日本兩國類似，醫療系統尚不夠完善，護理資金缺額較大，正是因為各國財政入不敷出，融資渠道狹窄，補助資金不足致使融資中止，所以急切需要長期護理保險制度化解上述難題。但是也有不少差異性，3個國家在制定此制度時老齡化程度不盡相同，日本老齡化程度最高，德國次之，但德國作為初創國創立整個體系過程耗時長達20年，日本僅用6年便建立了自己的體系，韓國盡管老齡化程度最低，但其建立制度時間卻比日本還多2年，同時其慢性病老人發病率最高，護理需求巨大。

再來看發展歷程，首先，每個國家對長期護理保險進行立法工作，再以法律確定形式向全國推廣，必須依托先進立法工作才能確保其正常工作，奠定了后期政策調整與推行的理論基礎。其次，各國都是從小范圍試行后再擴大推廣范圍，德國首先創立了長期護理保險制度，為他國樹立了良好的參照作用，日本結合德國做法發展出具有民族特色的預防機制與提高品質機制，而德國后來也向日本學習如何提高服務質量，韓國學習日本的模式發展出其獨特的專業護理化形式，因此各國在發展歷程中都注重開發服務潛力，提高專業護理化服務質量，不斷擴大覆蓋人群范圍。然而，德國的改革路徑不同于其他兩國，是從輿論導向與擴充傳統內容角度外延展開，日本政府制定的3年一整改規定是他國所不具備的，德國分正式護理與非正式護理兩種形式，而日本、韓國對此并無明顯區分標準，韓國基于國情制定出特有的慢性病老人護理制度規定，日本也發展了特色社區護理模式。

1.2 參保對象

1.2.1 參保群體 德國采取的是同法律規定的醫療保險體系相一致的原則，即原則上每個德國人都要參加長期護理保險計劃，但個體之間差異性會一直存在，因此德國政府特別規定，公共長期護理保險與私人長期護理保險必須選擇一個，二者能夠獨立共存。收入低于社會保障貢獻最大標準群體應依法有序繳納公共社會護理保險，超過最大標準的允許購買私營商業護理長期保險，同時健康保險一定包含在商業護理險之中。1995年實施長期護理保險制度以來，覆蓋人群范圍逐漸擴大，80%人群參加公共護理保險，只有10%群體參加私人護理保險。對于特殊人群，如政府、軍隊與法院工作人員的護理由國家免費負責；已經參加了保險但是其配偶無正當工作，其子女隨原參保人投保，不另外收取附加保險費，此類情形是通過生育津貼的放棄和獲取教育補償金來彌補保險費的空缺，若子女同父母中的任一方進入同一單位工作則可共享護理服務。日本政府出臺的《長期護理保險法》明確規定，年齡超過40周歲的日本公民必須參加保險且按時如數繳納保費。參保人群大體分為兩類：一是年齡在65歲及以上的老人并且在參保地已有住所，二是年齡在40～64歲的人群，在參保地由住所且已加入醫療保險。兩類參保人數分別約為3 000萬人與4 300萬人，后期制定的《外國人登陸法》規定除因身體狀況差居住在療養機構以外，在日本合法居住滿1年的外國人也納入參保人范疇。韓國學習借鑒了德國不少經驗，因此其長期護理保險制度的參保群體與德國相似，均奉行與醫療保險一致性原則，同時規定20歲以上公民必須參加此項保險。

1.2.2 受益群體 德國規定受益人群可以申請給付的條件是有需求，政府部門認定確實符合后將對應開展護理服務，不同的護理給付水準也將決定了不同程度的等級范疇，具體情況見表1。日本的護理保險受益方式主要分為支援與護理兩類，根據不同年齡段劃分不同的受益類型，65歲以上老人且即將產生需求或者年齡40～60歲即將產生需求且該需求由各類疾病所致的兩類群體享受支援者類型，65歲以上老人且有需求或者年齡40～60歲有需求且該需求由各類疾病所致的兩類群體享受護理者類型。由此就能夠根據不同的支援者或護理者的身體狀況劃分護理需求等級，具體等級劃分見表2。韓國根據65歲及以上所有老年人及不足65歲但是患有不同病種的人群來劃分不同受益類型，受益等級劃分情況見表3，但值得關注的是，達到中等級狀態的兩種類型的老人并非全部都能得到對應護理保險給付，韓國政府為最大限度減少未知風險，在推動政策初期就十分重視與其他類型制度的過渡聯系，不同受益人群的受保障類型見表4。

表1 德國長期護理保險護理需求等級[12]

表2 日本長期護理保險護理需求等級[13]

表3 韓國護理受益等級劃分[14]

表4 韓國護理保障分類[15]

綜合分析可知，長期護理保險制度在德國參與人群廣泛，受益人群眾多。日本則受限于不同年齡段來決定參保和受益具體群體，40歲以上人群眾多，導致民眾繳費率持續上升。韓國的參保人群與受益人群不同付款方式揭示出權利與義務并不對等的社會現象，支付方與接收方往往并不對稱，長期護理保險制度在醫療保險間較好實現了代際互助傳遞功能。日本、韓國作為亞洲國家，對于整個老年群體的關注程度較高，福利惠及老人比例較高，而德國對于有護理需求的老人更為重視，政策傾向于覆蓋需求化導向型老人。在參保人群覆蓋層面，韓國與德國全體民眾均正式參保，相比而言，德國對于不同狀況人群有更為詳盡的法律規定，韓國總體上顯得規范性略微不足，僅對繳納保費的人群做出劃分，未能涉及全體民眾，此外，其支付、領取并不一致。然而日本對需求高的患有老年病的群體政策傾斜明顯，保費的支付、領取保持一致，21%的保費由65歲以上老人承擔，剩余29%由40～65歲人群承擔。日本享受服務的受益人數量最多，并且每年保持以3%速率增加，德國受益人數約占總人數的24%，韓國受益人數比例最低。

1.3 籌資機制 德國采取的是長期護理保險計算與健康保險整體統一的方式，共有公共籌資與私人籌資兩類。每月收入低于3 675歐元（1歐元=7.847 5元人民幣）的職工及其家庭成員需要繳納公共長期護理保險，高于此收入標準的可自主申請成為公共護理保險長期成員或退出該系統轉而購買私人商業保險。長期護理保險費用由企業與參保人共同承擔，且各自分別承擔一半費用，長期護理保險的繳費率1995年僅為個人收入的1.7%，2013年已達到2.05%。德國法律規定長期護理保險的保費征收只取決于個體收入，與年齡、身體條件并無關聯，不過擁有子女要比無子女的參保者多繳納0.25%保費，現收現支制度同代際轉移具有緊密聯系，此項措施能有效杜絕參保人因生育子女情況不同而導致的繳費不公平現象發生。表5清晰反映出了上述情況。

表5 德國各類群體保費繳納情況[16] 單位：%

日本長期護理保險資金來源主要有政府補貼、投保及相關人繳納保費兩個層次，每部分各占一半，其中政府補貼方面的50%由政府承擔25%，都道府縣與市町村平分余下25%，中央政府承擔的25%護理保險資金中的5%明確為“國家調整支付金”，投保人繳納的所有保費補全剩余50%護理資金。具體籌資來源及比例見表6。具體的保費繳納額度由地方政府通過一號和二號參保對象的人數占比來確定，每3年調整一次保費繳納金額。一號參保人保費率大小根據收入狀況不同分成不同等級，不同等級繳費率大小不盡相同。二號參保人的保費計算方式與醫療保險制度核算方式相近，根據不同的設置方式決定固定額，參保人根據相應的工資比例來繳納保費，參保人和雇主各平分一半，個體保費按照自己與政府承擔各一半原則進行。年收入低于繳納標準者，可由配偶中的任意一方跟隨共保。繳費率情況見表7。

表6 日本長期護理保險資金來源[17]

表7 一號參保者的繳費率參照表[18]

韓國的長期護理保險資金來源于各方參保人員繳納的保險費，征集保費的形式和醫療保險模式一樣，2012年規定社會保險保費為每月收入的5.8%，長期護理保險費率為社會保障費率的6.55%，目前為止該費率共提高過4次。

總的來說，3個國家的籌資機制雖然相近，但也有明顯不同之處。德國的籌資體現出多樣化特點，德國對于員工、退休者、失業者、社會救濟者甚至兼職學生都制定了嚴格的參保繳費負擔比例制度，并且德國的長期護理保險的繳納保費多少只取決于個人收入，這就決定了收入的高低將會帶來不用程度的繳納費用，貧富差距導致了保費繳納的外生不公平性。日本的長期護理保險資金由政府補助與投保人繳納兩方面構成，其特色在于針對不同人群的繳納情況每3年調整一次繳費方案，同時收入較低的群體可以選擇與家庭人員實施共保方案，對于接受社會救助的人群實行的無償投保具有濃厚民族特色。韓國的長期護理保險資金基本上來源于個體的參保繳納費用所得，政府部門給予的補貼數目有限，弱化了政府與社會幫扶作用。此外，在保費的征集上采取與醫療保險相一致的形式，由此將護理保險與醫療保險有機銜接起來，進一步豐富完善了不同保險間內部關聯性。

1.4 給付規定 參保者給付與護理服務者給付統一稱之為護理保險給付，前者是本研究探究的重點，后者則不做過多涉及。德國的護理等級內容都是關于居家或機構護理，居家護理包括了家庭自理和居家護理兩類，居家服務給付形式相應地分為現金支付、實物護理服務和現金實物共同給付3種不同形式。機構服務分為部分機構護理和全機構護理兩類，給付只支持實物給付與實物現金給付兩種類型。不同護理環境下的護理保險給付額度根據群體失能的等級不同而有所差異，然而通過實物給付的補貼的價值通常比現金給付的高出50%左右，表8和表9分別對其給付內容與給付標準做出了具體的劃分。

表8 德國長期護理保險給付內容與形式[19]

表9 德國長期護理月給付標準[12] 單位：歐元

日本的長期護理保險通常采取實物給付的方式進行，只有少數情況下才會采用現金給付，至于出現這種現象的原因主要有兩點：一是少數家庭可能過分重視現金，現金可能會被挪用，從而使護理服務無法得以重視；二是現金給付可能會催生女性長期居家成為全職家庭照料者，還會導致各部門不重視發展優質護理服務的難題。日本的長期護理保險給付內容主要包括社區護理、居家護理和機構護理，社區護理指的是以社區為基礎，使用社區內部資源為申請護理人員提供個性化護理。三者包含的具體內容表現形式見表10。不同護理形式根據參保人員需要護理的程度高低將會產生不同的給付最大數額，具體情況見表11。

表10 日本護理保險的給付內容與給付方式[20]

表11 日本長期護理的護理等級及月給付標準[13]

韓國的長期保險護理以實物給付為主要形式，現金給付作為補充形式參與給付。其給付內容包括特殊資金給付、機構給付與居家給付，訪問服務、日夜間護理等均屬于居家服務范疇，老人療養機構、老人幸福院等均屬于機構護理，而特別資金給付主要是對于貧困地區、發生過自然災害地區人群的一種定向特別的給付形式。表12和表13分別對給付內容與給付上限給出明確劃分。

表12 韓國護理保險的給付內容與給付方式[21]

表13 韓國長期護理保險給付上限[22] 單位：韓元/月

總體來看，在給付的內容層面，3個國家均包含了居家與機構護理兩種類型，但明顯具有各自本土化特色。德國的家庭式給付方式中的“專業護士家訪”是通過將醫療與護理相結合，相比于日本、韓國更具有人情化特色。日本通過區分護理者不同等級來實現護理方案，5個不同級別的護理形式同時采取兩種類型的護理方案，對兩個不同級別的支援提供與兩種等級相一致的預防性模式。韓國的特殊資金是其他兩國不具備的，其給付對于遭受災害地區的群體而言福利效應明顯增大，減輕了災區群眾的經濟負擔，縮小了地區間發展不均衡差異。在服務的給付方式方面，德國長期護理保險擁有現金給付、實物給付以及二者相結合的多種混合模式，日本、韓國將實物給付作為重點方式推廣，對于現金支付只是作為補充形式加以拓展，基本上不直接提供現金。

1.5 護理補貼 德國的長期護理保險制度中，護理需求者產生的總費用由長期護理保險基金、社會救助與個體三方共同承擔，不同的護理環境下三方所承擔比例也明顯不同，個人在承擔部分護理費用之外，還需要對食宿費加以全部負責，具體見表14。

表14 德國不同護理環境成本的負擔份額[23] 單位：%

日本法律規定，因護理而產生的一切費用由長期護理保險基金和個人兩方面承擔，所有護理環境下產生的護理費用由保險基金負擔90%，個人承擔10%，不過此項護理費用將食宿費排除在外，各部分權重比例及來源見表15。

表15 日本長期護理保險的費用負擔[17] 單位：%

韓國政府更傾向于使用居家自理給付形式，在機構服務中個人承擔20%費用，而在居家給付中只需承擔其中的15%份額，見表16。

表16 韓國長期護理保險費用負擔[24] 單位：%

總而言之，日本雖然參考德國發展模式，但其對于長期護理財政投入卻是最多的。另外，財政資金來源也存在顯著差異，德國長期護理保險大多來源于保險金，長期護理保險給付中的7成來源于公共給付，2成來源于私人給付，剩下的1成來源于社會救助，由此盡管德國制度的出臺對緩解財政壓力起到了一定的作用，但社會救濟金仍為不可缺失的一個重要組成部分。日本的長期護理保險資金組成部分由政府與投保人各承擔一半，并且在服務費用使用時個體仍然要承擔10%的比例。韓國的長期護理保險與國情密切相關，政府、個人分別承擔23%與18%，保險費額支出最大占比為60%，韓國更加側重家庭照護，機構服務需要自付20%，而家庭則需支付15%。各國政府都承擔了一定責任，然而責任的大小也是各有不同。

2 德國、日本、韓國長期護理保險融資模式的經驗啟示

德國作為長期護理保險制度的創始國，發展歷史悠久，經驗豐富，其融資模式的典型特征是政府強制將所有公民統一納入至長期護理保險計劃中來，覆蓋范圍廣泛，涉及人群數量眾多，對產生護理需求的群眾允許申請護理給付補助，權利與義務的平等性強調十分明顯。德國還注重鼓勵大眾開展居家養老模式，政府部門為居家進行家庭照顧的成員提供護理補貼，降低了機構護理中政府承擔的費用比例，給付比例高達90%，籌集資金來源形式多樣，給付方式靈活，通過國家有力調控安排達到互助共濟的雙贏目的。但是高范圍的覆蓋率與高程度的給付水平對于國家的經濟發展狀況和福利制度提出了新的要求。目前來看，我國的經濟實力相比于德國仍有不小差距，并且我國幅員遼闊，人口基數龐大，地區間發展不平衡，著眼于我國國情，短期內實現全范圍覆蓋仍不太現實，給付報銷高水平也難以達到[25]。不過我國依舊可以將權利與義務的平等性作為發展長期護理保險的根本目標，西部欠發達地區仍存在大量貧困人口，護理院等基礎設施較為落后，信息化技術普及率低，應深入探究德國現金給付模式，欠發達地區推行現金給付以實現享受服務權力的公平性。

日本長期護理保險覆蓋范圍沒有德國廣泛，其覆蓋人群主要集中在40歲以上，并且將65歲及以上的高風險老人設置為主要給付對象，資金周轉程度較高，傳統家庭觀念意識較強，重視家庭養老，最先提出社區護理設想以便更好地實現就近接受照護、就地護理養老的目標。誠然，與之相匹配的是日本完善的基礎設施建設、專業化隊伍完善的護理隊伍，我國與之相比還有不小差距，未來關于基礎設施建設與專業化隊伍的發展是我國工作的重心所在。雖然日本在公平性方面不及德國，但可以借鑒日本的個性化危急人群優先服務的做法，針對高危人群實行定制化護理方案。同時，日本強調事前預防性工作，在產生護理需求之前進行專業護理指導，一方面降低不必要護理需求產生，另一方面還可以降低未知風險與給付成本，因此值得學習借鑒。

相對來說，韓國長期護理保險體系發展時間不長，系統結構并不十分完善，但是其發展歷程與我國的漸進式改革有異曲同工之處，都是先從國家宏觀政策上取得較大程度跨越式發展，推行互助共濟方針，進而從具體實踐操作上循序平穩推進，首先立足于低水準給付、低水平繳費，然后逐步提高繳費基準、補貼標準與給付水準，韓國目前的繳費水平偏低，雖然彼此國情不同，但在長期護理保險的發展過程中具有諸多共性，基于我國現實情況，當前切不可走“高起點、高標準”路線，應穩扎穩打，因此，韓國的低起點并逐步發展推進的路徑更值得學習借鑒。

3 構建長期護理保險融資模式的建議

首先，實行“三步走”戰略，逐步擴大人群覆蓋范圍。由公平性原則可知，優越的制度、方針是將所有人群納入長期護理保險范疇，確保所有公民合理合法享受到公平權力，此外，資金儲備量應足夠豐富，然而應首先考慮到我國目前的國情，面對當前貧富差距大、公民福利意識水平低、護理保險繳費率不高的情況，長期護理保險難以在開始階段就達到全面覆蓋，所以，針對繳費人群既要保證其有足夠的資金繳納，又要保證所有納入體系結構中的個人享受到公平待遇。在已經建立相關體系的基礎上，韓國的低起步、低費用、逐漸擴大覆蓋范圍、循序推動發展的政策值得我國參考，制度的建立初始階段應將重點對象集中在失能老人、貧困老人身上[26]，具體可采取“三步走”方式：第一階段建立起以事業單位、國家公職人員為主的人員方陣；對目標群體實行強制性參保策略，不在此范圍內的群體鼓勵其自愿參保。這一階段保險資金構成來源主要是雇主與雇員，該階段仍在初期摸索時期，暫不實施普惠政策。第二階段覆蓋人群為私企工作人士及自由從業者，因第一階段的覆蓋人群基本穩定，基礎設施逐漸完善，服務系統較為完備，因此，此階段中應將企業從業人員及自由職業者納入至長期護理保險的繳納與結算環節中來。第三階段是長期護理保險定性的關鍵階段，該階段強調其涉及范圍擴大到城市郊區及農村地區，城鄉收入仍有不少差距，但是目前我國醫療保險實行城鄉居民一體化發展目標，未來在城市與農村地區是否要實行差異化的繳費政策與給付水平融資模式值得繼續拓展深化。

其次，實行互助共濟政策，推動配套護理優惠穩步進行。德國、日本、韓國的長期護理保險制度的平穩運行與多方融資、財政兜底的策略直接相關，我國應借鑒國外經驗明確費用負擔機制，建立起政府、企業與個人三方承擔費用政策[27?28]。個人自入職時就按時按額繳納保費，在規定年齡達到并且有護理需求的前提下應允許其獲取長期護理保險給付，韓國的低起步的做法值得我國學習，即個人、企業繳納6成，政府承擔25%，余下15%由個人負擔。政府對于護理優惠策略應實行配套系統化，企業為員工購買的保險資金應提前給予一定程度的稅前支付，調動企業積極性。而對于員工因購買護理保險而產生的必要費用也應該考慮將其排除在稅收收入之外，發展起以長期護理社會保險為主、商業保險為輔的籌資模式。

再者，建立健全完善的護理資源制度，創立靈活給付機制。保障城鄉居民均能平等享受被給付權力，政府部門應合理規劃建設護理機構，保證其良性有序發展，尤其重點關注偏遠地區護理機構運行狀況，加大資金投放傾斜比例，提高護理資源質量。提倡建立專業護理學院及開設高校長期護理專業，出臺相關政策引導外來務工人員及失業人員參與護理項目培訓，有效促進富余人員再就業功能提升。給付內容的設置應突出不同人群的多樣化護理需求根本導向，根據不同護理需求等級提供效率不同、成本不同的專業護理化服務。充分實現護理需求有效滿足、資源利用合理適當的多重目標。建立更加靈活的給付方式，鼓勵現金給付與實物給付同步運用，現金給付將極大提高偏遠山村地區居民護理的積極性與便捷性，將通過根據不同的長期護理方式與內容設立給付上限與自擔比例，不改變制度有效運行的前提條件下，申請人可自主選擇任意護理方式。

最后，逐步調整籌資水平，發展現收現支籌資模式。我國目前面臨著老齡人口數量增加、經濟高速發展、民眾生活質量需求較高等多種形式的社會化問題，失能失智群體對于護理服務的數量與質量問題提出了更高要求，長期護理預算費用逐年增加。因此，應學習德國“以收定支、收支平衡、略有結余”的籌資模式，我國確立大范圍內的長期護理保險籌資水平時，優先通過相關試點城市的歷史經驗統籌兼顧確立符合國情的個人籌資水平，妥善解決目前護理需求遠超過社會供給的困境，兼顧到減輕個人、家庭、社會經濟與護理的目的[29]。我國行政區域較多，區域間經濟發展不平衡狀況顯著，應避免過度集權，因地制宜下放部分自主權于各地長期護理保險負責部門，在中央政府設立的籌資水平的基礎上各地結合實際本區域經濟社會發展概括上下浮動一定比例調整籌資水平。