基線維生素D水平對替諾福韋治療慢性乙型肝炎療效的影響

李軒 張麗娜 王松 王方 聶廣 何清

慢性乙型肝炎是世界性健康問題，影響全球約2.5億人口[1]，其中持久抑制血清病毒是減少肝損傷，防止肝臟疾病進展，并減低肝細胞癌風險的一個關鍵因素[2]。近年來研究證實，維生素D與免疫系統(tǒng)之間的重要相互作用 ，可能對慢性乙型肝炎的抗病毒療效產生影響[3]。富馬酸替諾福韋二吡夫酯目前是國內外慢性乙型肝炎診治指南推薦的一線抗病毒藥物，在臨床上已被廣泛應用[4-5]，因此，筆者將接受替諾福韋抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者作為研究對象，回顧性探索基線維生素D水平對抗病毒治療24周病毒學應答的影響。本研究經過深圳市第三人民醫(yī)院倫理委員會審查批準。

資料和方法

一、研究對象

納入2017年11月至2019年11月期間深圳市第三人民醫(yī)院肝病醫(yī)學中心住院的患者共115例，其中男性84例(73.04%)，女性31例(26.96%)，年齡中位數(shù)為33歲。納入標準：①18歲及以上；②血清乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen，HBsAg)持續(xù)陽性超過6個月；③乙型肝炎病毒定量(hepatitis B virus DNA，HBV DNA)≥20 IU/mL；④丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase，ALT)>正常上限；或ALT正常，肝活檢病理G2S2及以上；⑤選擇替諾福韋抗病毒。排除標準：①肝硬化Child-Pugh評分>6分；②合并肝細胞癌；③合并其他病毒感染，如丙型或丁型肝炎病毒感染、甲戊型肝炎病毒感染等；④合并其他肝臟疾病(包括酒精性肝病、藥物中毒性肝病、自身免疫性肝病、代謝性肝病等)；⑤伴其他部位惡性腫瘤、嚴重慢性疾病或其他慢性傳染病；⑥妊娠期患者。

二、數(shù)據(jù)收集及處理

收集基線臨床資料，包括性別、年齡、HBsAg定量、乙型肝炎e抗原(hepatitis B e antigen，HBeAg)、HBV DNA定量、血常規(guī)、肝功能、凝血功能以及25羥維生素D[25-hydroxy vitamin D，25(OH)D]的水平。替諾福韋生產廠家為成都倍特藥業(yè)有限公司(國藥準字H20163436)或葛蘭素史克(天津)有限公司(國藥準字H20153030)，前者已通過國家藥品監(jiān)督管理局的仿制藥質量和療效一致性評價。

數(shù)據(jù)處理：根據(jù)替諾福韋抗病毒治療24周HBV DNA水平分為陰性組(<20 IU/mL)、陽性組(≥20 IU/mL)；基線HBeAg狀態(tài)分為陰性和陽性；基線HBsAg水平分為四類：未檢測、<1 500 IU/mL、1 500～20 000 IU/mL、>20 000 IU/mL；基線HBV DNA定量分為低水平(<104IU/mL)、中水平(104～106IU/mL)、高水平(>106IU/mL)；根據(jù)基線25(OH)D水平從低到高按四分位進行分組(Q1、Q2、Q3、Q4)。分析各臨床基線指標與替諾福韋抗病毒24周HBV DNA轉陰的關系，并分析不同水平25(OH)D水平對替諾福韋抗病毒治療24周HBV DNA轉陰的影響。

三、統(tǒng)計學分析

結 果

一、影響替諾福韋抗病毒治療24周HBV DNA轉陰的單因素分析

替諾福韋治療24周，HBV DNA陽性44例(38.26%)，HBV DNA陰性71例(61.74%)。分析兩組間基線資料的差異(表1)，其中不同基線HBV DNA水平，24周HBV DNA轉陰率不同，具有統(tǒng)計學差異(P=0.001)；HBV DNA陽性組基線25(OH)D水平明顯低于HBV DNA陰性組(42.10±17.46 vs 53.68±19.86,P=0.002，表1)，提示基線25(OH)D水平可能是影響替諾福韋抗病毒治療24周HBV DNA轉陰的因素。

二、血清基線25(OH)D水平對替諾福韋抗病毒治療24周HBV DNA轉陰的影響分析

不同25(OH)D水平組的患者在年齡、性別、肝功能指標(總膽紅素和ALT)、血常規(guī)(白細胞和血小板)、甲胎蛋白方面無明顯統(tǒng)計學差異，病毒血清學指標如HBsAg水平、HBeAg及基線HBV DNA水平方面亦無統(tǒng)計學差異(表2)。基線25(OH)D從低到高根據(jù)四分類分為四組(Q1、Q2、Q3、Q4)，抗病毒治療24周HBV DNA轉陰率分別為41.4%、55.6%、70.0%、79.3%(P=0.017，見表1)，提示隨著25(OH)D水平升高，抗病毒24周HBV DNA轉陰率逐漸升高。將25(OH)D水平最低的Q1作為對照組，將基線HBeAg狀態(tài)、基線HBV DNA水平作為協(xié)變量進行多因素分析后顯示，24周HBV DNA轉陰率OR值隨著25(OH)D水平逐漸增加，差異有統(tǒng)計學意義(表1)。亞組分析中，比較不同性別、基線HBeAg狀態(tài)、HBV DNA水平分組之間，24周HBV DNA轉陰率OR值均隨著25(OH)D水平的升高而增加(圖1)。以上結果提示25(OH)D水平是影響替諾福韋抗病毒治療24周轉陰的獨立影響因素。

表1 影響替諾福韋抗病毒治療24周HBV DNA轉陰的單因素及Logistic多因素分析

表2 不同25(OH)D分組間基線病毒血清學特征

圖1 亞組25(OH)D與24周HBV DNA清除的關系

討 論

既往研究表明慢性乙型肝炎患者啟動治療前具有較高轉氨酶水平、較低的HBV DNA水平是獲得較好病毒學應答的因素[6-7]。然而，這些指標均是不可改變的。筆者希望找到一個可干預的指標，通過干預使患者獲得更好的病毒學應答。

現(xiàn)有研究表明，慢性乙型肝炎患者普遍存在維生素D缺乏，且血清中HBV DNA載量與維生素D水平呈負相關[8]，基線維生素D水平可預測替比夫定抗病毒治療過程中的病毒學應答[9]。筆者研究發(fā)現(xiàn)，在治療24周，HBV DNA陰性組25(OH)D基線水平明顯高于HBV DNA陽性組，25(OH)D基線水平越高，HBV DNA轉陰率越高，在性別、基線HBeAg狀態(tài)、基線HBV DNA水平等不同亞組中均表現(xiàn)一致，表明基線25(OH)D水平可影響替諾福韋抗病毒治療24周的病毒學應答。

近年來的研究已證實了維生素D與先天和適應性免疫系統(tǒng)細胞之間的相互作用。而機體適應性免疫應答尤其是特異性T細胞反應，在病毒清除和病理損傷中發(fā)揮關鍵作用[10]。維生素D是T淋巴細胞遷移和歸巢的重要調節(jié)因子，在T淋巴細胞分化和誘導免疫耐受中起著重要作用[11]。隨著25(OH)D水平的上升，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CD25+/Foxp3逐漸升高，而CD8+則相反[12-13]；既往有研究報道維生素D在體外實驗中發(fā)揮抗丙肝病毒作用，以及維生素D與干擾素產生協(xié)同抑制病毒作用[14-15]。這些研究均提示維生素D可能具有免疫調節(jié)作用。此外，多種免疫細胞如T細胞、B細胞和巨噬細胞等表達的維生素D代謝酶，將體內非活化的維生素D如麥角鈣化醇或膽鈣化固醇轉化為活化的25(OH)D，這對于正常的免疫功能是不可或缺的[3]，維生素D水平不足會引起免疫反應失調，較高的維生素D水平則代表免疫反應正常，從而使慢性乙型肝炎患者有更好的病毒學應答。

本研究為回顧性隊列研究，且樣本量較少、樣本來自單一中心，該研究結果需要多中心、大樣本前瞻性隊列研究進一步證實并明確相關機制。如果結果與本研究結論一致，則慢性乙型肝炎患者有望通過補充維生素D來提高病毒學應答、降低進展期肝病及肝癌的發(fā)生率，從而減少巨大的醫(yī)療支出。