膈下動脈參與病灶供血的咯血介入栓塞治療

嚴海濤 施海彬 黃祥忠 葛坤元 劉圣 盧光東 祖慶泉

咯血經支氣管動脈栓塞（bronchial artery embolization，BAE）治療后早期復發的主要原因為責任動脈的漏栓［1-3］。雖然咯血常見的責任動脈為支氣管動脈，但30%～50%的咯血患者可同時存在病變的非支氣管系統動脈（non-bronchial systemic arteries，NBSAs）供血［4］，如鎖骨下動脈分支、肋 間動脈、內乳動脈、食管動脈及膈下動脈（inferior phrenic artery，IPA）等［5,6］。相較于支氣管動脈，NBSAs 的種類、起源更加多樣及復雜，術中遺漏的可能性更大。在常見的病變NBSAs 中，IPA 可占術中漏診的NBSAs 數量的30%［7］。漏診IPA 可直接導致術后短期內的咯血復發，患者則需要再次栓塞治療。因此，對咯血患者病變IPA 術前診斷和術中識別及栓塞顯得至關重要。筆者回顧51 例IPA參與病灶供血的咯血患者資料，總結該組患者的影像學特征，以期降低責任IPA 的漏診率；再者觀察該組患者的預后情況，評估IPAE 在咯血治療中的有效性及安全性。

資料與方法

1.一般資料

回顧2015 年1 月～2020 年6 月因咯血而接受動脈栓塞治療的577 例患者的診療資料，納入標準：（1）年齡大于18 歲；（2）術中造影確診病變IPA；（3）臨床資料完整者。排除標準：（1）術前無CTA 評估者；（2）技術失敗者；（3）臨床失敗者；（4）后續失訪者。共有53 例（9.2%）存在病變IPA的咯血患者，排除技術失敗者1 例和失訪患者1例，最終入組51 例。

基線資料包括性別、年齡、肺部基礎病、咯血程度、咯血病史、高血壓病史、BAE 史及肺葉切除病史。咯血程度分為輕度（<100 ml/d）、中度（100～300 ml/d）及重度（≥300 ml/d）。術前CTA 圖像分析著重于肺部基礎病變的位置和范圍、胸膜增厚情況、肺損毀和所有疑似責任動脈的起源、數目、位置、直徑及走形情況。術中DSA 圖像分析著重于責任動脈的起源、直徑、走行、體循環-肺循環分流、IPA 供血的肺部病變位置等。

2.栓塞過程

術中常用的造影導管有5-F Cobra、RLG、MIK（Cook 公司）。首先結合術前影像學檢查，經股動脈通路對可疑血管行選擇性血管造影，并使用2.7F Progreat 微導管（Terumo 公司），2.4F麥瑞通導管行超選擇插管，避開脊髓動脈等危險分支后予以栓塞。如有下列情況則行IPA 造影：（1）術前CTA 懷疑IPA 為責任動脈；（2）病變位于肺下葉或與胸膜接觸；（3）首次BAE 未能控制出血或常規栓塞后仍有咯血。責任動脈栓塞適應證：（1）血管管徑增粗、走行迂曲、分支增多紊亂；（2）對比劑外溢；（3）體-肺分流（systemic-pulmonary shunt，SPS）。確認病變血管后，則行超選擇性末梢栓塞。栓塞材料為聚乙烯醇顆粒，直徑300～500 μm，（polyvinyl alcohol，PVA，Cook 公司）或栓塞微球500～700 μm（Merit 公司）。術中密切關注患者生命體征，雙下肢活動等情況。

3.療效評估及隨訪

技術成功，指術中發現的責任動脈均行栓塞治療，栓塞后復查造影原病變分支不顯影；臨床成功，指術后24 h 內臨床觀察咯血終止，或咯血量較術前顯著減少。嚴重手術相關并發癥，指需要持續監護并影響患者日后生活質量的并發癥［8］。通過門診、電話對本組患者進行隨訪，末次隨訪時間為2020 年10 月。隨訪內容有：術后咯血有無復發、咯血復發時間、復發咯血量、治療方式、患者生存狀態、死亡患者的死亡時間及原因。咯血復發的定義為栓塞臨床成功后再次出現咯血量大于30 ml/d 或因咯血再行介入栓塞、肺葉切除術及因咯血死亡者［9］。

4.統計分析

整理入組患者基線資料、術前CTA、IPA 血管造影、栓塞材料及隨訪資料。連續變量以平均值±標準差表示；分類變量以頻率和百分比表示。采用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。Kaplan-Meier 曲線分析術后累積咯血復發率。P<0.05 認為有統計學差異。

結 果

本組病例年齡（64.2±15.9）歲，咯血病史1 天～40 年，中位時間2.5 年（表1）。11 例（21.5%）有既往BAE 史，其中3 例于既往BAE 術后1 個月內復發。

表1 入組患者基線資料

術前CTA 示所有患者均以肺下葉病變為主，其中單側肺下葉26 例；雙側肺下葉25 例。同時受累的肺葉仍有左肺舌段1 例、肺上葉3 例，右肺中葉7 例。48 例（94.1%）可見病變周圍胸膜增厚征象，47 例（92.2%）存在異常IPA。

術中IPA 造影結果與術前CTA 評估結果一致（圖1）。術中造影共發現206 條責任動脈，其中IPA 58 條，支氣管動脈94 條，肋間動脈29 條，內乳動脈13 條，食管動脈6 條，鎖骨下動脈分支6條。45 例（88.2%）患者肺部病灶由IPA 和其他責任動脈共同供血，余6 例責任動脈僅為IPA。58 條IPA 異常造影征象包括管徑增粗［（3.8±1.1）mm，58/58，100% ］、走行迂曲（55/58，94.8%），分支增多紊亂（54/58，93.1%）、膈下動脈-肺循環分流（28/58，48.3%）。術中所有IPA 均予以成功栓塞。

圖1 男，73 歲，右肺下葉支氣管擴張，咯血8 年。a)術前CTA 肺窗示右下肺多發囊狀支氣管擴張；b)CTA 重組示右IPA（箭）主干增粗、迂曲，參與右肺下葉病灶供血；c)術中造影證實右IPA（箭）參與右下肺病灶供血；d)采用PVA 進行徹底栓塞，術后2 年的隨訪未出現咯血復發 圖2 本組栓塞術后咯血累積復發率。隨訪過程中，13 例患者出現咯血的復發，術后1 個月、1 年、3 年和5年的累積咯血復發率分別為5.9%、20.0%、25.9%和41.7%

栓塞術后并發癥包括發熱5 例，上腹部疼痛3例，對比劑過敏1 例，經保守治療后均好轉。中位隨訪時間15.7 個月（1～68 個月）的隨訪周期內，共13 例（25.5%）咯血復發，術后1個月、1 年、3年和5 年的累積咯血復發率分別為5.9%、20.0%、25.9%和41.7%（圖2）。復發患者中9 例經保守治療好轉，4 例行再次栓塞治療。再次造影示復發原因包括支氣管動脈漏栓（1 例）和側支循環形成（3 例）。

討 論

雖然支氣管動脈為咯血的常見責任動脈，但部分患者仍存在NBSAs 供血情況。在一項57 例咯血患者的研究中，造影發現98 條異常支氣管動脈和59 條病變NBSAs，其中肋間動脈30 條（50.8%）、鎖骨下動脈及其分支14 條（23.7%）、內乳動脈12 條（20.3%）、甲狀頸干分支2 條（3.4%）及IPA 1 條（1.7%）［10］。作為非常重要的責任NBSAs 之一，本研究中IPA 參與咯血的發生率為9.2%。既往行BAE 的11 例患者中有3 例因漏栓責任IPA 出現早期復發情況。將IPA 及其他責任動脈完全栓塞后，術后3 年累積咯血復發率低于30%，與既往研 究結果一致［1,8,9］。因此，IPA 的漏診是咯血栓塞治療術后復發的潛在危險因素。術前、術中及時識別、栓塞責任IPA 是咯血患者良好預后的重要前提。

既往研究表明NBSAs 供血與肺部基礎病的性質和病變肺葉的位置有關［11-13］。本研究中肺部基礎病主要為支氣管擴張及肺結核后遺癥。其次，所有患者肺下葉均受累及且48 例（92.2%）患者存在鄰近胸膜增厚情況。遷延不愈的肺下葉炎癥和鄰近胸膜增厚為IPA 參與病灶供血提供了條件。IPA的起源較為復雜，其通常起源于胸12 椎體和腰2椎體之間的腹主動脈或腹腔干，也可從腎動脈、腎上腺動脈、胃左動脈、腸系膜上動脈或肝動脈等發出［14］。IPA 既可為責任動脈的一支，也可是病灶的唯一供血動脈。本研究中約90%患者存在IPA 與其他責任動脈共同供應病變組織的情況。因此，筆者建議對于存在肺下葉病變且鄰近胸膜增厚的患者，即便造影已探查到異常支氣管動脈或其他NBSAs，也應仔細尋找IPA 并造影明確其是否為責任動脈，從而盡可能降低病變IPA 漏診概率。

栓塞過程中除了血管管徑增粗、走行迂曲、分支增多紊亂等常見造影征象，需重點關注膈下動脈-肺循環分流情況。因為分流一方面增加了術中異位栓塞的發生概率［15］，另一方面也是栓塞術后咯血復發的危險因素［1,16,17］。本組患者膈下動脈-肺循環分流發生率將近50%，雖然低于錢元新等［18］研究中84.4%的概率，但是仍高于一般分流30%的發生比例［19,20］。考慮到肺內分流吻合口最大直徑約325 μm［21］，Baltaciolu 等［15］推薦使用粒徑為350～500 μm 從而減少分流導致的并發癥。但是在本組膈下動脈-肺循環分流的患者中，考慮到患者分流量較大，遂使用500～700 μm 栓塞材料對分流供血動脈及其分支行完全栓塞。本組術中未發生嚴重的栓塞并發癥，術后1 年、3 年和5 年累積咯血復發率分別為20.0%、25.9%和41.7%。因此IPA 栓塞在咯血治療中是安全、有效的。

研究局限性：首先本研究為回顧性觀察性研究并且樣本量較小。其次，因為術中未對每位患者行特異性IPA 血管造影，所以臨床中IPA 參與咯血的實際發生率可能超過9.2%。再次，本研究未設置對照組，未對無IPA 供血的咯血患者進行分析，所以仍需對照研究進一步確定影像學表現的特異性。

從本研究結果看，對于肺下葉病灶伴胸膜增厚的咯血患者,術前、術中明確IPA 是否為責任動脈并予以栓塞治療是良好預后的重要前提。IPA栓塞在咯血的治療中是安全、有效的。