一站式介入治療在處理Cockett綜合征急性髂股靜脈血栓形成中的應用

黃天安 趙佳 金泳海 丁文彬 樊寶瑞 印于 俞靖凡

急性髂股靜脈深靜脈血栓形成（acute illifemoral deep vein thrombosis，IFDVT）是臨床常見疾病［1］，而Cockett 綜合征是左下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）獨立危險因素，也是血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）及術后復發的重要因素。目前，一些研究［2-4］已報道了合并Cockett 綜合征的急性IFDVT 一站式介入治療的有效性，但未闡述該治療方案的最佳適用人群以及所涉及的濾器取出時機問題。而且擇期濾器取出無法真正體現一站式介入治療的優勢。因此，在探索簡化治療合并Cockett 綜合征的急性IFDVT 患者的介入方案中，我科形成以球囊擴張聯合AngioJet血栓抽吸為基礎，同期濾器回收，以及同期髂靜脈支架置入的一站式介入治療方案，現總結如下。

資料與方法

1.一般資料

收集2016 年6 月～2018 年12 月符合入選治療標準的DVT 患者臨床資料。入選治療標準：（1）臨床癥狀發生時間不超過7 d；（2）造影明確為伴有Cockett 綜合征的髂股靜脈血栓。患者及家屬自愿接受手術，并簽署同意書。治療成功標準：（1）伴下腔靜脈濾器置入，需行同期濾器回收；（2）同期髂靜脈支架置入。

2.治療方法

術前經足背留置針造影進一步明確診斷。超聲引導下穿刺患肢腘靜脈，引入7F 鞘管；同時，健側腹股溝區預消毒鋪巾。后經腘靜脈鞘管引入單彎導管，進一步明確深靜脈內血栓范圍、位置及髂靜脈受壓程度；根據血栓探查情況，考慮是否行下腔靜脈濾器植入，如需要則穿刺健側股靜脈，于腎靜脈水平下方0.5～1.0 cm 處引入一枚濾器（Aegisy）［5］，釋放但不解脫。后經單彎交換260 cm超硬導絲，引入球囊導管（8.0 mm×80 mm，Admiral Xtreme，Medtronic，USA）自腘靜脈至髂靜脈，對血栓擴張處理，隨后引入AngioJet 血栓清除導管（Boston Scientific，USA），調為抽吸模式進行抽吸血栓，抽吸時間盡量控制在8 min 內。血栓清除術后即刻復查造影，根據Venous Registry Index 靜脈造影評估表：將下肢靜脈分為腘靜脈、下段股淺靜脈、上段股淺靜脈、股總靜脈、髂外靜脈、髂總靜脈、下腔靜脈7 段。完全閉塞2 分，部分閉塞1 分，完全通暢0 分。

血栓清除評價標準［6］：血栓清除率>90%為Ⅲ級；血栓清除率50%～90%為Ⅱ級；血栓清除率<50%為Ⅰ級。針對血栓清除率Ⅲ級患者，行同期濾器取出；對髂靜脈球囊擴張后，受壓程度仍≥50%患者，行同期髂靜脈支架置入。所有無溶栓禁忌證患者，術后常規尿激酶溶栓治療［7］，劑量為30 萬U/12 h，并于24 h 后行造影復查，并根據造影情況選擇繼續溶栓或二次腔內治療。所有患者具體手術方式見表1。不同病因及就診途徑患者治療情況對比見表2。

表1 所有患者具體治療方式

表2 不同病因及就診途徑患者治療情況對比（例）

3.統計指標

記錄術中及術后并發癥；統計嘗試一站式介入治療方案及最終成功完成治療方案的病例數；患肢腫脹消退情況、溶栓藥物用量、溶栓時間及住院天數。

4.統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。定量資料用正態分布t 檢驗，以均數±標準差（）表示，P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

62 例中男20 例，女42 例；發病時間平均（3.52±2.33）d，最短6 h，最長7 d。其中外科術后臥床18 例，惡性腫瘤病史7 例，外傷史14 例，無明顯誘因23 例。50 例患者成功完成一站式介入治療方案，占入組患者80.64%；血栓抽吸時間平均（225.0±85.74）s；血栓清除率均達Ⅲ級，同期濾器取出43 例，同期髂靜脈支架置入50 例（14×Cordis12×80 mm，32×Cordis 14×80 mm，4×Wallstent 14×90 mm）；1 例患者因存在溶栓禁忌術后未予溶栓，余患者均行尿激酶溶栓治療，劑量30 萬U/12 h，平均用量（106.67±54.79）萬U，平均溶栓時間（42.67±21.92）h，平均住院天數（6.43±1.30）d。12 例患者因需二次手術致一站式介入治療方案失敗，血栓抽吸時間平均（200.12±53.65）s，其中12 例擇期濾器取出，9 例需擇期髂靜脈支架植入（6×Cordis 14×80 mm，3×Wallstent14×90 mm），尿激酶平均用量（198.13±86.35）萬U，平均溶栓時間（79.25±34.54）h，平均住院天數（9.25±2.66）d。兩組患者平均血栓抽吸時間、尿激酶用量、溶栓時間、住院天數均存在統計學差異（P＜0.05）。成功組患、健側大腿及小腿周徑差分別由術前（6.03±2.56）、（4.07±2.16）cm 下降為術后（1.97±1.52）、（1.90±1.52）cm，差異有統計學意義（P＜0.05）。不同就診途徑，已住院患者和門急診患者之間，一站式介入治療成功比例差異存在統計學意義（P＜0.05）。不同病因組之間，行一站式介入治療成功比例差異無統計學意義（P＞0.05）。1 例患者術中存在心悸不適，7 例患者出現術后一過性血紅蛋白尿，均在術后2 d 左右恢復正常。治療期間所有患者無肺栓塞、出血并發癥發生；1 例完成一站式介入治療患者術后溶栓期間，出現肝素誘導的血小板減少癥，停用低分子肝素并更換為阿加曲班抗凝治療（生理鹽水250 ml＋阿加曲班60 mg，采用靜脈輸液泵以10～15 ml/h 流率持續靜脈滴注），抗凝同時繼續溶栓處理，2 d 后復查示深靜脈通暢。典型病例見圖1、2。

圖1 患者，女，外科術后臥床，左下肢腫脹2 d，行一站式介入治療，3 d 出院。a、b)DSA 示左側髂、股靜脈血栓形成，呈典型急性期“雙軌征”表現；c)濾器置入，AngioJet 機械血栓抽吸，球囊擴張可見髂靜脈段明顯受壓（箭）；d)復查示管腔通暢，血栓清除率達Ⅲ級；e)和f)同期髂靜脈支架置入(箭)，同時經原濾器輸送鞘同期濾器（箭頭）回收，復查血流通暢

圖2 患者，男，外科術后臥床，左下肢腫脹5 d，一站式介入治療失敗。a、b)DSA 見明確左側髂、股靜脈血栓形成，血栓負荷量大，呈典型急性期“雙軌征”表現；c、d)濾器（箭）保護下行球囊擴張+AngioJet 血栓抽吸；e)復查示髂靜脈段狹窄明顯，伴側支代償，股骨頭段仍可見血栓(箭)，遂置入髂靜脈支架，同時解脫濾器，保留導管持續溶栓治療；f）復查提示下肢深靜脈血流通暢，血栓清除率達Ⅲ級，并行濾器取出

討 論

AngioJet 血栓清除導管裝置的工作原理為流體動力沖刷抽吸。將導管置入形成血栓的深靜脈，驅動泵隨后產生脈沖壓力將生理鹽水經導管注入，并從導管頭端側孔反向噴射沖刷血栓，高速生理鹽水同時產生局部低壓區（Bernoulli 原理），使破裂的血栓顆粒由導管排出孔吸出。相關文獻［8,9］已報道AngioJet 治療急性下肢DVT 安全有效。最新的ATTRACT 研究［10］表明藥物機械偶聯血栓清除（pharmacomechanical thrombolysis，PMT）和單純抗凝對比，PTS 發病率無顯著差異，但PTS 癥狀有顯著緩解。有學者認為其隨訪時間僅24 個月，尚不能證明PMT 對預防PTS 的發生無效。盡管爭論不一，在更高等級循證醫學證據出現前，早期快速清除血栓仍是目前治療DVT 的首選目的。

球囊擴張意義在于使大塊血栓裂解為碎片，進而提高血栓抽吸效率［11］。因此，本組所有患者選擇在AngioJet 抽吸前行球囊擴張。濾器置入是行血栓清除術的適應證，濾器的風險包括傾斜移位、栓塞、斷裂等，導致濾器回收失敗［12-14］。釋放但不解脫濾器是防治上述各種并發癥最簡單有效的方法。Aegisy 濾器的設計使得該濾器在無需解脫的情況下發揮攔截血栓作用。評估血栓清除率達Ⅲ級后，經原輸送裝置回收濾器，該方法潛在的減少甚至完美避免濾器回收失敗的風險。Cockett 綜合征既是下肢DVT 的獨立危險因素，也是PTS 及術后復發的重要因素［15］。髂總靜脈直徑每減少l mm，下肢DVT發生概率系數增加1.68 倍［16］。髂靜脈支架植入是針對IVCS 繼發血栓時解除髂靜脈梗阻的主要方法之一。相關文獻已報道［17］，介入治療髂靜脈受壓伴發下肢急性DVT 患者，在植入髂靜脈支架后，能及時糾正解剖學異常，能降低術后DVT的復發率，并降低PTS 發生率。已有文獻［11,18］研究同期髂靜脈支架與擇期髂靜脈支架植入對治療DVT 的預后的影響，指出兩者有相似的治療成功率，但前者能有效減少住院時間。同時，為盡可能清除殘余血栓，無溶栓禁忌患者術后常規尿激酶溶栓治療。AngioJet 聯合PTA，同期濾器回收及同期髂靜脈支架置入，簡化了整體手術過程，使腔內操作在一次手術中全部完成，減少患者痛苦，縮短平均住院天數，減少尿激酶用量，降低就醫費用。

下肢深靜脈血栓形成分期為急性期（<14 d）、亞急性期（15～30 d）、慢性期（>30 d）。考慮發病時間越短，血栓越容易被清除，因此研究選擇發病時間不超過7 d 的患者，造影發現血栓多呈“泥沙樣”表現；同時為進一步證實發病時間對一站式方案的影響，針對就診途徑，將患者分為已住院和門急診組，其中已住院患者行一站式介入治療成功比例明顯高于門急診患者，差異存在統計學意義（P<0.05），可見一站式介入治療方案的成功與否與發病時間有關。而究其12 例患者一站式介入治療失敗的原因，筆者發現術中造影除典型的“雙軌征”急性期血栓影表現外，有部分血栓呈機化表現，同時血管管腔狹窄，管壁毛糙血栓呈亞急性表現，提示實際血栓形成時間與發病時間不符合，致使血栓清除率僅為Ⅱ級，遂12 例置入濾器患者均釋放濾器并擇期回收。9 例患者因髂靜脈段抽吸效果差，血栓負荷量多，為盡可能評估髂靜脈受壓狹窄范圍及程度，選擇合適直徑、長度的血管內支架，選擇先溶栓再擇期支架置入。因此，一站式介入治療方案的成功與否不僅與發病時間有關，更取決于實際血栓形成時間。

一站式介入治療方案的局限性在于部分患者在治療中，濾器已取出，但術后可能繼發血栓，有潛在肺栓塞的風險，常見于肝素誘導的血小板減少癥（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）。文獻報道在使用肝素者中HIT 的發生率約為3%，而HIT 患者中約35%可能發展成HIT 伴血栓形成綜合征（HIT with thrombosis syndrome，HITTS）。因此，在實施一站式方案前，應充分評估后，再考慮是否行濾器取出。而對于HITTS，相關文獻［19］建議停用肝素類制劑并采用替代抗凝治療，同時繼續溶栓治療，其治療效果顯著。另外，為盡可能避免HITTS發生，針對運用低分子肝素抗凝治療的DVT 患者，建議常規入院行血小板功能檢測和HIT 抗體檢測。本研究中，1 例一站式治療患者在術后溶栓期間出現上述情況，在停用低分子肝素的同時，更換阿加曲班抗凝治療，尿激酶繼續溶栓2 d 后，下肢深靜脈造影復查示通暢。

綜上所述，一站式介入治療方案在處理合并Cockett 綜合征的急性髂股靜脈血栓形成中，是有效可行的，尤其針對發病時間不超過7 d 的已住院患者，其臨床治療成功率達80.64%，但仍受靜脈血栓實際形成時間的影響。本研究為回顧性研究，病例數有限，缺乏長期隨訪資料。因此，有待今后進一步研究得出更有說服力的結論。