有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入手術對眼表淚膜的影響

陳海婷 馮雪艷 牛廣增 范玉香

有晶狀體眼后房型人工晶狀體(implantable collamer lens, ICL) 植入術矯正屈光不正的有效性和安全性、準確性和穩定性早已被證實[1]。ICL 矯正屈光不正的度數區間最廣，術后視覺質量非常理想，并且具有可逆性，以上優勢使 ICL 的應用范圍愈加廣泛，越來越多的臨床醫師和患者使用 ICL矯正屈光不正[2-4]。然而，我們通過臨床觀察，發現許多患者術后會出現干眼的癥狀，如異物感、刺激感、干澀、眼紅、間歇性疼痛、眼部疲勞，同時可能造成視力模糊及視力波動。大多數干眼癥狀是暫時的，但也有部分手術順利的患者在術后數月仍有明顯的不適，影響患者的滿意度，也影響醫生的臨床應用ICL的信心。

眾所周知，白內障、屈光或斜視術后經常出現干眼(dry eye，DE)[5，6]，迄今為止其中的詳細機制目前尚未完全明確，但公認為是一種多因素導致淚膜功能異常的疾病，可能的機制包括手術切口損傷、杯狀細胞減少、炎癥反應、局部滴劑的藥物毒性[7]。最近，研究人員還發現瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction,MGD)在術后干眼形成中也起著重要的作用[8]。ICL手術后是否存在同樣的問題和類似的機制？目前這方面的研究較少，本研究旨在觀察ICL術后干眼指標的變化，并評估可能引起干眼癥的臨床指標，以期能夠識別風險因素，減少患者的不適。

資料與方法

一、研究對象

本前瞻性病例研究在河北滄州市中心醫院屈光中心進行，研究遵循醫學倫理基本原則，已經機構審查委員會批準并上報備案(中國臨床試驗中心注冊號ChiCTR-INR-16008896)。連續收集在2018年1月至2019年6月期間接受ICL V4c植入術的屈光不正患者，納入標準如下：①年齡≥18周歲，屈光度數穩定2年以上；②軟性角膜接觸鏡停戴2周以上，硬性角膜接觸鏡停戴1個月以上；③未使用過影響淚液分泌及淚膜穩定性的藥物。病例排除標準如下：①既往有角膜斑翳、青光眼、白內障、葡萄膜炎、視網膜脫離、視神經病變等嚴重影響視力的眼部疾病史或全身結締組織病及自身免疫性疾病；②1年內有過其他眼科手術史；③術中術后出現諸如人工晶狀體移位等嚴重并發癥的患者；④不同意參與本研究或依從性較差的患者。入選患者簽署知情同意書，除ICL手術所需的術前檢查，如屈光度、散光度數及軸向、角膜曲率、角膜橫徑、前房深度、房角情況、眼底檢查等，另外接受眼表相關檢查，包括眼表疾病指數(ocular surface disease index，OSDI)、非侵入性淚膜破裂時間(the noninvasive breakup time，NIBUT)、瞼板腺成像、裂隙燈下瞼緣及瞼板腺檢查、角膜熒光素染色(corneal fluorescein staining，CFS),休息30 min,最后進行Schirmer測試。

首先應用OSDI問卷評估患者的主觀癥狀，分值100分，本研究參照 Mille標準，將OSDI評分≥12者視作有干眼癥狀。接下來應用眼表綜合分析儀5M (OCULUS，德國)測定NIBUT，患者盡量維持睜眼狀態17 s，記錄初次淚膜破裂時間，連續測定3次取平均值。

瞼板腺的功能檢查包含四個方面：瞼緣形態評分：根據瞼緣是否存在充血、過度角化、瞼緣不平滑、瞼板腺開口堵塞評為0～4分；瞼板腺缺失評分：應用眼表綜合分析儀5M (OCULUS，德國)中的瞼板腺紅外成像功能來量化瞼板腺的缺失程度，0分(無缺失)、1分(缺失面積小于瞼板腺總面積的1/3)、2分(1/3～2/3之間)、3分(缺失面積大于總面積的2/3)，上下瞼分別計數，總分0～6分；瞼板腺分泌評分：使用瞼板腺評估器(mesenteric gland estimator，美國Tear Science 公司)自上瞼中央選取5個腺體以恒定壓力(0.8～1.2 g/mm2)擠壓，均具有排出能力記0分，3～4條腺體記1分，1～2條記2分，無瞼板腺腺體具有排出能力記3分；瞼脂性狀評分:根據外觀分為液態清亮油脂(0分)、混濁油脂(1分)、顆粒狀(2分)、牙膏狀(3分)。

眼表熒光素染色：將生理鹽水濕潤的熒光素鈉試紙置于患者下瞼穹隆結膜后，囑其自然眨眼數次，鈷藍光觀察眼表染色情況，采用牛津分級方案，將眼表分為角膜、顳側和鼻側結膜3個區域，按染色嚴重程度評0～5分，共計 15 分。

淚液分泌量檢測：將專用試紙(美國Eagle Vision公司)置于患者下穹隆中外三分之一處，恒溫恒濕暗室內閉眼5 min，完畢后測量并記錄試紙浸潤的長度(范圍為 0～30 mm)。

以上所有術前術后的檢查均由同一醫師完成并評估。

二、ICL的計算與植入

將術前測量的屈光度、散光度數及軸向、角膜曲率、前房深度、角膜橫徑(顯微鏡下手動測量“白到白”)錄入STAAR公司ICL晶狀體定制網站，由專業計算軟件計算出人工晶狀體度數及型號，訂制合適的V4c ICL或TICL晶狀體。

ICL植入術前3 d應用左氧氟沙星滴眼液清潔點眼，術前半小時復方托吡卡胺滴眼液散瞳。鹽酸丙美卡因滴眼液對術眼進行表面麻醉，在上方或下方透明角膜邊緣做輔助切口，注入黏彈劑，顳側做主切口，用推注器將ICL植入前房，用特制的調位鉤將腳襻埋至虹膜下，確保ICL的位置居中或符合計算結果的軸向，前房水灌注清除黏彈劑，水密切口，術畢敷料遮蓋術眼。所有手術均由同一術者(范玉香主任醫師)完成。術后常規滴用妥布霉素地塞米松滴眼液每日4次，每次1滴，正常情況下，每周減量1次，盡量1個月內停用所有藥物。

三、術后隨訪及評估

所有患者隨訪安排為術后1 d、1周、1個月及3個月。檢查項目包括國際標準視力表視力，顯然驗光，最佳矯正視力，非接觸眼壓；術后1個月、3個月另需行角膜地形圖及上述眼表相關檢測。

四、統計學分析

釆用統計軟件SPSS 19.0對資料進行統計學分析。計量數據以平均值±標準差表示。患者一般資料差異應用Kolmogorov-Smirnov test檢測，手術前后不同時間點的數據變化使用單因素方差分析bonferroni's test進行比較。分組之后應用Studentt檢驗比較呈正態分布的數據，應用Mann-Whitney檢驗比較非正態分布的數據，應用卡方檢驗比較列舉類數據。干眼癥狀的危險因素應用多變量邏輯回歸分析。均以P<0.05 為存在統計學差異。

結 果

一、一般資料

納入實驗的60例(117只眼)患者，其中男性28例，女性32例，年齡18～34歲，平均年齡(26.3±8.7)歲。3個月中有5例患者(10只眼)失訪，最終55例(107只眼)完成隨訪，其中男性24例，女性31例，平均年齡(25.1±4.1)歲。

二、ICL手術前后干眼及瞼板腺功能指數的變化

如表1所示，術后1個月時的OSDI、瞼緣形態評分、瞼板腺分泌評分都較術前水平明顯升高(P均<0.001)，至術后3個月時基本恢復到術前水平(P值分別為1.000、0.053、0.074)。瞼脂評分在術后1個月時較術前水平中度升高(P=0.002),在術后3個月時稍有下降(與術后1個月相比，P=0.734)，雖仍高于術前水平，但已無統計學差異(P=0.061)。術后1個月及3個月的BUT值均較術前明顯下降，是變化幅度最為明顯的指標，在各個時間點都有明顯差異，術后3個月雖已較術后1個月有明顯回升，但與術前水平相比仍有不小差距(P均<0.001)。然而，Schiermer值、CFS和瞼板腺缺失評分在整個觀察期內的變化不具有統計學意義。術后1個月及3個月的裸眼遠視力(uncorrected distance visual acuity,UCDVA)較術前明顯改善，兩組之間無明顯統計學差異。

表1 ICL術前及術后1、3個月時眼表及瞼板腺情況

三、既往具有干眼癥狀患者的眼表特點

本研究中，根據術前的OSDI值，患者被分為干眼組(OSDI值≥12)和對照組(OSDI<12)，前者包含20例(40只眼)患者，男性9例，女性11例，平均年齡(25.7±4.4)歲，后者包含35例(67只眼)患者，男性15例，女性20例，平均年齡(24.8±4.0)歲，兩組間的年齡(P=0.282, Student t test)和性別(P=0.147,Chi-square test)分布沒有統計學差異。

如表2所示，在術前，干眼組患者的Schiermer和NIBUT值明顯低于對照組(P=0.000)，而瞼板腺缺失、分泌和瞼脂評分則明顯高于對照組(P值分別為0.007、0.016、0.023)。而在術后1個月時，干眼組的上述參數與對照組相比區別更為明顯，干眼組的Schiermer和NIBUT值比對照組低(P=0.000)，而瞼板腺缺失、分泌和瞼脂評分較對照組相比更高(P值分別為0.004、0.002、0.000)，并且在術后1個月，干眼組的瞼緣評分也較對照組明顯升高(P=0.001)，就視力表現而言，干眼組的裸眼視力較對照組稍差(P=0.010)。在術后3個月時，兩組之間的差異更為明顯，各項指標均出現了統計學差異：干眼組的Schiermer、NIBUT值、UDVA較對照組偏低(P= 0.000、0.000、0.015)，熒光素染色、瞼緣形態、瞼板腺缺失、分泌和瞼脂評分較高(P值分別為0.008、0.000、0.005、0.000、0.000)，也就是說，術前已有干眼癥狀的患者術后的干眼和瞼板腺功能障礙的程度也更為嚴重。

表2 干眼組和對照組ICL圍手術期眼表及瞼板腺情況

四、持續干眼的風險因素

如表3所示，為明確ICL術后嚴重且持續干眼的危險因素，本研究分析了Schiermer值、NIBUT、CFS、瞼緣形態、瞼板腺缺失、分泌量及分泌物性狀評分，結果顯示，Schiermer、NTBUT值和瞼板腺分泌物性狀評分具有統計學意義。前二者為負相關，而瞼板腺分泌物性狀評分為正相關，即Schiermer、NTBUT值越高，越不容易出現干眼癥狀，而瞼板腺分泌物性狀評分越高，干眼程度則越嚴重。

表3 眼表及瞼板腺指標與術前干眼癥狀的相關性

討 論

干眼是由于淚膜功能障礙引起的常見眼部不適，如灼痛、刺激感、疲勞感和視物模糊，不僅影響患者的日常工作和生活，嚴重者還會影響患者的心理健康。許多患者在眼部手術后都會因為干眼癥而感到不適和不滿。近來，我們在接受ICL植入術的患者身上也發現了類似的問題。因此，在本研究中，我們分析了ICL手術前后眼表各指標的變化，以確定術前預測和早期干預的相關因素。

干眼指標中，術后1個月時OSDI值升高，而NIBUT降低，恢復緩慢，在術后3個月時也沒能回到原來的水平。MGD指標中，瞼緣形態和瞼板腺分泌評分在術后1個月時明顯升高，術后3個月時基本回復到術前水平。以往的研究證實，前節手術后經常出現類似的情況，可能的原因[9]有：(1)切口損傷：手術切口損傷神經纖維，導致局部角膜知覺減退，營養因子減少；(2)藥物作用：圍手術期應用的表面麻醉藥、抗生素滴眼液對眼表上皮產生毒性作用；(3)手術刺激：手術中機械操作、術后的炎癥反應均會導致細胞凋亡或功能下降，從而降低淚膜穩定性。

眾所周知，干眼是白內障手術后常見的癥狀，Kasetsuwa[7]等報道了白內障術后的干眼癥發病率高達9.8%，其癥狀在術后7 d即開始出現，在3個月內逐漸消退，白內障術前的OSDI值為12.57，術后1個月和3個月分別為17.34和16.88，TBUT值從術前的12.15 s降至5.11和5.21 s，Schirmer I的結果從14.14 mm降至9.83和10.25 mm。Iglesias[6]的研究結果更為嚴重，有大約1/3的患者在術后6個月時還感覺持續的干眼癥狀。Choi等[10]研究了96名患者，發現其中有31例出現了持續3個月的干眼癥狀，不僅TBUT數值下降，并且瞼緣形態、瞼板腺分泌情況都有變化。ICL植入術和白內障超聲乳化術的切口相同，圍手術期的用藥也類似，本研究的觀察結果與上述研究的變化趨勢基本是一致的，考慮手術創傷及藥物副作用對ICL患者的眼表環境造成了類似的影響。但本研究中的各項指標在術后3個月時的恢復情況要優于以上研究結果，可能是由于本研究的研究對象更為年輕健康，極少合并其他疾病，身體素質較好，復原更快。

從本研究結果來看，在ICL術后，淚液分泌量只是少量下降并且在3個月之內基本恢復到術前水平，這和其他類似前節手術的結果是相似的，即術后干眼的發生或加重可能不完全是由于淚液分泌量減少導致的。而術后干眼相關指標中，變化最為明顯的是BUT，術后1月的水平只有術前的1/3左右，即淚膜的穩定性急劇下降，并且恢復緩慢，直到隨訪期結束也沒有回到術前水平。目前已知淚膜的穩定性與瞼板腺功能息息相關，在本研究中，MG相關指標與BUT也呈現出一致的變化趨勢，術后瞼緣形態、MG分泌和瞼脂評分都出現了明顯的改變，眼表脂質層的破壞更有可能是術后干眼的主因。這一結果與Han[11]的報道一致，其對白內障患者術前術后的干眼和MGD參數進行分析，發現MGD在沒有改變眼表結構的情況下就明顯影響了淚膜的穩定性，引起了術后干眼。

為了研究術前的潛在干眼對術后干眼的影響，本研究根據術前OSDI值將患者分為兩組，術前OSDI值≥12的歸為干眼組，結果顯示術前就可能患有干眼的患者中，術后干眼類主觀癥狀更明顯，術后1個月的OSDI值約為正常患者的4倍，這類患者的淚液分泌量較低，淚膜穩定性更差，與正常組患者在術前及術后1個月、3個月均存在顯著差異。并且，干眼組的患者術后1個月、3個月內出現視物模糊和視力波動的情況更為嚴重。但在術前可能干眼的患者中，術前MG相關參數的差異并不是非常明顯，而在術后出現了巨大的分化，如瞼緣形態，在術前幾乎相同，而在術后1個月和3個月時，干眼組的瞼緣形態變化非常明顯，評分幾乎是正常組的2倍，而瞼板腺分泌量和分泌物性狀方面也顯示出同樣的變化，術后的差異較術前明顯變大，說明在術前存在干眼癥狀的患者中，眼表微環境更加脆弱，更容易受到手術的影響。而瞼板腺缺失指數在兩組患者中都沒有明顯變化，即在3個月的較短隨訪期內，雖然主觀癥狀和客觀指數有很大波動，但是深層次的解剖結構還沒有受到嚴重影響或者影響還未顯現。

研究顯示，在影響OSDI的各個參數中，淚液分泌量及BUT與干眼主觀癥狀關系最為密切，呈負相關，其次是瞼板腺分泌物的性狀，評分越高，干眼越嚴重，提示術前完善淚液淚膜的檢測十分重要，對于我們預測術后干眼病情程度提供了指標。在手術之前可以和患者及家屬充分交代病情，詳細溝通，做好充足的思想準備，圍手術期積極用藥，針對淚液分泌不足或瞼板腺功能障礙進行干預，減輕手術對眼表微環境的傷害，緩解癥狀，避免惡化，對患者生理和心理方面都有積極的作用。

綜上所述，ICL術后的干眼癥狀也是影響手術效果的原因之一，術前就存在干眼癥狀的患者，眼表微環境的受手術的影響更大，更容易出現不適主訴。淚液分泌量、淚膜穩定性和瞼板腺分泌物性狀與術后干眼程度關系十分密切，手術醫生應提高認識，術前完善檢查，從而避免嚴重并發癥的出現。