超聲引導聯合心電圖技術在PICC導管尖端定位中的應用效果評價

李 真,邵珠美,金玉芹,李 娜,王靈民

山東第一醫科大學(山東省醫學科學院)，山東省腫瘤防治研究院(山東省腫瘤醫院)，山東 250017

經外周靜脈置入的中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)是指經外周靜脈穿刺置管,使導管尖端到達上腔靜脈的一項護理操作技術,導管具有刻度,可放射顯影[1-3],能顯著減少病人穿刺痛苦,廣泛應用于需要長期輸液和反復化療的病人。美國靜脈輸液護理協會(Intravenous Nurses Society,INS)在2016版《輸液治療實踐標準》中指出PICC理想尖端位置應留置于上腔靜脈下1/3段與右心房上方交界處[4]。導管尖端異位直接影響著導管相關并發癥的發生和導管的正常使用,位置過淺會顯著增加靜脈炎和導管相關性血栓的發生[5],位置過深則可能會導致心律失常、瓣膜損傷等嚴重并發癥[6]。術后X線胸片是PICC導管尖端定位的“金標準”[7],然而由于上腔靜脈下段在體表的投影受諸多因素的影響,且費用高,存在滯后性,增加病人輻射暴露,X線胸片的清晰度、對結果的主觀判斷都會影響導管尖端位置的判斷。國外研究也表明,當其他方法可以確認導管尖端位置時,對所有病人進行常規術后X線胸片檢查增加了不必要的經濟費用[8]。心電圖是根據體表心電圖Ⅱ導聯P波振幅和形態的特殊變化判斷導管尖端位置,因其簡便、快捷、易操作,逐漸被臨床所接受。本研究采用篩檢試驗,探索心電圖定位的準確性,為該技術的定位效果提供理論和實證依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年4月—9月在我院行PICC置管的病人。納入標準:年齡≥18歲；基礎心電圖正常,有可識別P波；自愿原則,并簽有知情同意書。排除標準:有PICC置管禁忌者；影響P波判斷的疾病或其他因素者。剔除標準:由于各種原因,未獲得清晰X線胸片,無法對其準確判斷的。

1.2 研究方法

采用自身對照的方法。

1.3 設備及材料

心電監護儀、PICC導管穿刺包、血管超聲儀、導管穿刺包、賽丁格穿刺套件、電極片、20 mL注射器、10 mL注射器、輸液器、2%利多卡因、生理鹽水100 mL。

1.4 操作方法

由我院取得PICC專科證書的置管師按照操作規程進行置管。

1.4.1 確定體外測量長度

病人取平臥位,上臂外展90°,利用血管超聲儀選擇預穿刺血管及穿刺點,并做好標記。肘正中上10 cm繞臂一周測量臂圍,從穿刺點量至右胸鎖關節,再至第三肋間。連接心電監護,打印正常心電圖。

1.4.2 PICC置管

嚴格按照我院PICC置管流程,采用賽丁格技術穿刺至鎖骨下靜脈時,停止送管,囑病人低頭使下頜靠近肩部以防導管異位,再緩慢送入導管至預測長度。

1.4.3 導管尖端定位

腔內心電圖分離RA,將金屬夾夾住PICC內金屬導絲,另一端接入心電監護儀RA端口,引出P波,當P波振幅大于基礎心電圖P波振幅時,提示進入上腔靜脈,當P波振幅出現倒置或雙向P波時,提示進入右心房,應停止送管,然后退至P波振幅高尖時固定導管,打印心電圖,最后拍X線胸片確認導管尖端位置。

1.5 觀察指標及評價標準

心電圖定位的實用性評價指標:陽性預測值,陰性預測值；真實性指標:特異度,靈敏度,假陰性率,假陽性率,約登指數,粗符合率,陽性似然比,陰性似然比；可靠性指標Kappa指數。本研究以X線胸片判讀的導管尖端位于上腔靜脈下1/3的位置為“金標準”為陽性,以心電圖中P 波達到最高且為正向直立波形時的形態作為該篩檢試驗(心電圖定位技術)的陽性。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

本研究共納入1 200例病人,其中男463例,女737例；年齡18～29歲25例,30～39歲123例,40～49歲285例,50～59歲327例,≥60歲440例；右側置管490例,左側置管710例；經貴要靜脈置入1 043例,經肱靜脈置入115例,經頭靜脈置入42例。

2.2 心電定位技術的篩檢試驗評價指標(見表1～表3)

表1 心電圖判斷導管尖端位置與X線胸片結果比較(n=1 200) 單位：例

表2 心電圖定位PICC導管尖端位置真實性指標

表3 心電圖定位PICC導管尖端位置實用性評價指標

3 討論

3.1 PICC導管尖端位置準確的意義

相關研究已表明,正確的導管尖端位置留置可以降低PICC置管相關并發癥的發生[9-10],導管尖端位置過深,導管尖端會隨著心臟的舒張和收縮與心臟內膜產生摩擦,侵蝕心肌或有心房血栓形成的風險,相反位置過淺,有10%～50%的風險會發生中心靜脈血栓[11],還會由于中心靜脈壓的突然或持續增加(如咳嗽、嘔吐)等而導致尖端異位。PICC導管留置時間較長,能很好地為病人提供長期的靜脈輸液通道,滿足其治療的需要,所以準確的導管尖端位置定位對病人至關重要。

3.2 心電圖定位的診斷價值

真實性指標中靈敏度即真陽性率,是指篩檢試驗檢測為陽性的病人,期望值為100%,特異度即真陰性率,是指篩檢試驗檢測為陰性的病人,期望值為100%,本研究結果表明心電圖定位的靈敏度和特異度分別為99.49%和95.24%,均較高,說明定位準確性較好,與相關學者研究結果一致[12-13]。約登指數也稱正常指數,指數范圍0～1,指數越大,其真實性也越大,是反映靈敏度和特異度的一項綜合指標,本研究表示心電圖定位技術正確定位導管尖端位置同時能正確判斷導管尖端位置過深或過淺的總能力。假陰性率與靈敏度互補,靈敏度越高,假陰性率越低,假陽性率與特異度互補,特異度越高,假陽性率越低。似然比同時反映靈敏度和特異度的符合指標,該指標能全面反映篩檢試驗的診斷價值,非常穩定,陽性似然比越大,陰性似然比越小,診斷價值越高。本研究中,假陰性率為0.51%,假陽性率為4.76%,陰性似然比20.901,陽性似然比0.005,說明該篩檢試驗的真實性較好,穩定性較好,診斷價值較高。

本研究中可靠性指標用Kappa值表示,用以分析兩種定位技術的一致性。其取值范圍為-1～1,-1表示兩種結果完全不一致,0表示一致率完全由機遇所致,1表示兩種結果完全一致,一般認為0.40～0.75為中高度一致,≥0.75為一致性極好,≤0.4表示一致性差。本研究中經過計算Kappa值為0.858,提示心電圖定位可靠性較高。

實用性指標用陽性預測值和陰性預測值表示,該研究中陽性預測值是指心電圖定位導管尖端在上腔靜脈下1/3的病人經X線胸片證實后確實位于上腔靜脈下1/3的可能性,陰性預測值是指心電圖能準確判斷導管異位,或導管雖然位于上腔靜脈,但導管尖端位置過淺或過深的可能性。本研究中陽性預測值和陰性預測值分別為99.91%和76.92%,從而證實心電圖定位有很好的實用性。

目前,PICC技術在臨床應用廣泛,導管尖端定位技術也在不斷發展,心電圖定位技術因安全、準確、操作簡單易學逐漸被臨床所接受,因僅需要在置管過程對P波進行觀察,及時進行調整,避免了反復穿刺和多次定位給病人帶來的風險和負擔,在一定程度上可部分替代X線胸片定位。本研究證實了心電圖定位的準確性,為更好地應用到臨床提供了依據。同樣,需驗證在不同情況下心電圖定位的準確性,使之更加廣泛地應用于臨床。