甲狀旁腺功能亢進癥微波消融治療并發(fā)癥的原因和護理

李 妍,彭麗麗,魏 瑩,曹曉靜,趙朕龍,于明安

中日友好醫(yī)院,北京100029

甲狀旁腺功能亢進癥(hyperparathyroidism,HPT)分為原發(fā)性、繼發(fā)性和三發(fā)性[1]。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥 (primary hyperparathyroidism,PHPT),系甲狀旁腺組織原發(fā)病變致甲狀旁腺激素(PTH)分泌過多,導致的一組包括高鈣血癥等在內的臨床癥候群。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(secondary hyperparathyroidism,SHPT)常為各種原因引起的低鈣血癥刺激甲狀旁腺增生肥大、分泌過多甲狀旁腺激素所致的臨床癥候群。甲狀旁腺功能亢進癥治療包括一般治療、病因治療、藥物治療、血液凈化治療、手術治療等,其中原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、三級甲狀旁腺功能亢進癥(tertiary hyperparathyroidism,THPT)均首選手術治療[2]。隨著介入超聲的發(fā)展,超聲引導下甲狀旁腺微波消融治療具有精準微創(chuàng)、治療效果可靠等優(yōu)勢,為該類病人提供新的選擇[3-5]。由于甲狀旁腺常位于甲狀腺背部氣管食管溝旁,緊鄰喉返神經,消融過程中可能產生不同并發(fā)癥[6]。因此,臨床護理中積極發(fā)現(xiàn)和有效處理并發(fā)癥尤為重要。現(xiàn)對2015年—2018年接受微波消融治療的264例原發(fā)和繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進癥病人進行回顧性總結,分析不同并發(fā)癥發(fā)生原因并提出相應護理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年7月—2018年9月在我科接受微波消融治療的264例病人,包括原發(fā)甲狀旁腺功能亢進癥51例,繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進癥213例。其中男144例,女120例；年齡18～84(52.0±13.9)歲。

1.2 治療方法

病人去枕仰臥,術前超聲造影觀察結節(jié)增強特征。頸部消毒鋪巾,2%利多卡因局部麻醉,超聲引導下先將18G PTC穿刺進入待消融旁腺結節(jié)被膜外,注射隔離液分離甲狀旁腺與周圍重要結構,再于甲狀旁腺被膜外注射1%利多卡因局部麻醉,將消融針(億高微波儀,南京)經皮插入病灶內進行消融。術后使用超聲造影檢查評估消融效果[7]。

2 結果

264例甲狀旁腺功能亢進癥病人消融術后有22例病人發(fā)生并發(fā)癥、并發(fā)癥發(fā)生類型、發(fā)生時間、發(fā)生人數(shù)和發(fā)生率,治療措施和恢復時間情況見表1。經過積極的護理干預后,本組病人術后出現(xiàn)并發(fā)癥22例。喉返神經損傷18例(6.8%),其中17例為一過性神經刺激表現(xiàn)為聲嘶和音調改變,3個月內均恢復正常,1例表現(xiàn)為失聲,為持續(xù)性神經損傷；血腫2例,予以持續(xù)按壓并應用止血藥物,1 d內血腫逐漸消退；霍納綜合征1例,給予神經營養(yǎng)藥物治療,半年后恢復正常；假性動脈瘤1例,術后2 h立即超聲引導下注射凝血酶栓塞治療后未見繼續(xù)出血。

表1 甲狀旁腺功能亢進癥微波消融治療并發(fā)癥發(fā)生情況(n=264)

3 并發(fā)癥護理

3.1 喉返神經損傷

①原因分析：甲狀旁腺解剖位置與喉返神經走行關系密切,神經損傷發(fā)生概率較高。有研究者發(fā)現(xiàn)[8-10],喉返神經對熱刺激比較敏感,術中微波消融產生的熱量易對神經造成損傷,注入的隔離液可能對神經產生局部麻醉作用,另外局部血腫壓迫也可造成神經功能異常,神經損傷嚴重影響生活質量,因此盡早發(fā)現(xiàn)和干預十分必要。②護理對策：對于有神經損傷的病人,耐心做好解釋、安慰等心理護理工作,緩解病人緊張情緒；密切觀察病人有無聲音嘶啞、飲水嗆咳等現(xiàn)象[11-12],并告知病人術后2 h后小口飲水,若未發(fā)生嗆咳等癥狀,可以進溫涼流食。囑病人少言語多休息,避免刺激術區(qū)神經以促進恢復；有研究報道,甲狀腺術后行洼田飲水試驗是簡單易行的吞咽障礙篩查方法,能發(fā)現(xiàn)和避免術后因嗆咳引起吸入性肺炎的風險[13]。甲狀腺與甲狀旁腺解剖位置相似,本組病人采取此方法評估是否有吞咽困難等癥狀,初步篩選有神經損傷并發(fā)癥的病人,告知醫(yī)生做進一步檢查。

3.2 血腫

①原因分析：頸部血管除了供應頸部軟組織及器官外,供應頭部的血管也經過頸部,血管分布增多也增加了穿刺的損傷風險[9]；甲狀旁腺功能亢進癥時代謝旺盛,結節(jié)血供增多,穿刺時也容易造成出血和血腫；臥位也增加了出血的風險。血腫容易壓迫氣管導致呼吸困難,嚴重者窒息。因此，微波消融術后早期觀察血腫非常必要。②護理對策：術中密切觀察針孔處有無滲血,若有滲血及時告知醫(yī)生；術后密切觀察敷料有無滲血滲液、穿刺點周圍皮膚有無皮下淤血以及頸部腫脹等情況[14]；傾聽病人主訴,詢問病人有無憋氣、胸悶等呼吸困難癥狀[15-16]；術后宣教,囑病人頸部忌劇烈運動,避免進食過熱及辛辣刺激的食物。

3.3 霍納綜合征

①原因分析：本例霍納綜合征是由于異位甲狀旁腺功能亢進癥位于頸動脈鞘內,緊鄰迷走神經,消融過程中可能由于隔離液隔離不充分導致神經輕微損傷,導致霍納綜合征的發(fā)生。②護理對策：術后護士應嚴密觀察病人面部及眼部情況,一旦有異常及時通知醫(yī)生[17]；遵醫(yī)囑予以甲鈷胺片等營養(yǎng)神經藥物治療；心理護理,向病人講解疾病知識,進行合理的心理疏導,幫助病人樹立信心。本組1例霍納綜合征病人術后3 d后發(fā)現(xiàn)左眼瞳孔縮小和眼瞼下垂,無眼球內陷、無汗癥、血管擴張癥狀。予以心理護理及甲鈷胺藥物口服后,于術后6個月癥狀消除。

3.4 假性動脈瘤

①原因分析： 本例病人在手術過程中的穿刺損傷導致血管壁破裂,溢出的血液被周圍軟組織包裹形成局限性搏動性血腫,形成假性動脈瘤。②護理對策：給予心電監(jiān)護,準確記錄生命體征。囑病人避免情緒激動、血壓急劇升高導致假性動脈瘤破裂；持續(xù)局部按壓以壓迫止血,其間密切觀察穿刺部位出血及血腫情況[18]；觀察局部有無腫脹,詢問病人是否有憋脹感；對于壓迫效果不佳的假性動脈瘤,可在超聲引導下注射凝血酶栓塞治療[19]。

4 小結

隨著微波消融微創(chuàng)治療技術的成熟并在臨床上迅速發(fā)展,術后并發(fā)癥早期觀察與護理尤為重要。通過對264例原發(fā)和繼發(fā)甲狀旁腺亢進癥病人微波消融治療術后并發(fā)癥原因分析和制定護理對策,為今后的臨床護理工作提供有效數(shù)據(jù),提高護理干預的針對性和準確性,及時發(fā)現(xiàn)病情變化以減少并發(fā)癥的發(fā)生,促進病人康復并提高護理質量。