膝關節置換術后實施冷療法緩解疼痛及腫脹效果評價

歐敏亞,謝紅仙,張 琳,趙 琴

1.宜興市人民醫院,江蘇214200；2.無錫市人民醫院

膝關節退行性骨病是老年人的常見疾病,有研究報道,50歲后男性發病率約為35%,女性則高達70%[1-2]。另外,隨著關節炎、類風濕性關節炎等發病率的不斷上升,需進行關節置換術的病人也越來越多。這種手術可消除疼痛,恢復膝關節原有功能,同時糾正畸形,以獲得長期穩定[3]。但是,經置換術后,病人大量出血、患肢疼痛、腫脹以及睡眠質量下降在臨床上極為常見,輕者出現上述癥狀,重者可出現傷口感染等后果,嚴重影響手術效果及關節功能恢復[4]。以往膝關節置換術后常規處理方法是以厚棉墊局部加壓包扎,以減輕病人疼痛,但是,大量實例表明,這種方式效果欠佳,需尋找另一種有效的止痛方案[5]。近年來,冷療法逐漸受到了多數醫護人員及病人的青睞,利用寒冷刺激皮膚、黏膜的物理方法達到減輕疼痛的目的[6]。眾所周知,低溫對消腫、止血、止痛等均有一定效果,而冷療則可減少出血、緩解腫脹,因此,冷療法在膝關節置換術后護理中評價普遍較高[7]。本研究將冷療法用于膝關節置換術后病人護理中,以進一步探討其效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年10月—2018年10月收治的膝關節置換術病人57例為對照組,另選取我院2018年11月—2019年11月收治的膝關節置換術病人57例為觀察組。對照組男32例，女25例；年齡48～79(58.64±9.56)歲；原發疾病：骨性關節炎19例,類風濕關節炎24例,創傷性關節炎14例；職業農民27例,工人30例；文化程度：小學及以下20例,初中27例,高中及以上10例。觀察組男34例，女23例；年齡45～78(58.74±9.42)歲；原發疾病：骨性關節炎22例,類風濕關節炎23例,創傷性關節炎12例；職業：農民25例,工人32例；文化程度：小學及以下23例,初中26例,高中及以上者8例。本研究經我院倫理委員會批準通過。兩組性別、年齡、原發疾病、職業及文化程度的差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 入選標準

①膝關節置換術手術指證者(年齡55歲以上，膝關節骨性關節炎；類風濕性關節炎；創傷性關節炎；膝關節不穩、僵硬或畸形)；②X線或CT影像顯示膝關節面有明顯破壞；病人有中重度持續疼痛,保守治療得不到改善；③意識清楚,能較好地配合治療及各項檢測操作者；④患方簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①存在活動性感染；②屈肌功能障礙、無法主動屈膝者；③無癥狀的膝關節強直者；④神經性關節炎者；⑤既往有股骨、脛骨骨髓炎史者；⑥膝關節明顯血液供應不足者；⑦不予配合研究者。

1.4 干預方法

兩組均由同一手術團隊完成膝關節置換術。選取正中切口,針對內翻畸形、外翻畸形、固定攣縮畸形實施相應松解術式,然后進行截骨,處理髕骨,維持其正確的位置及運動軌跡,再植入假體。最后安置引流,關閉切口。皮膚縫合后,用紗布、棉墊加壓包扎,以單層彈力繃帶包裹整個患肢。術后應用抗生素7～10 d,以防感染。

1.4.1 對照組

采用常規護理。病人術后去枕平臥6 h,患肢下墊以軟枕抬高,保持中立位,以避免腓腸肌和腓總神經過度受壓。固定引流管,防止拉扯、扭曲、折疊、脫落。護理人員時刻觀察患肢肢端皮膚、溫度、顏色及感覺有無異常,是否出現腫脹等,踝關節保持中立位,防止足下垂,避免深靜脈血栓。術后12 h給予病人常規冷敷,即將250 mL氯化鈉溶液注入塑封袋冷凍,外層包裹絨布,進行冰敷。術后12 h內局部冰敷,每次30 min,每日4 h。依據病人引流量情況,一般術后48 h即可拔除引流管,2周后拆除縫線,練習持拐走路。

1.4.2 觀察組

在常規護理的基礎上再采用冷療法干預,術后12 h內局部常規冰敷,方法與對照組相同。12 h后采用美國GameReady加壓冷療系統(GRPRO 2.1),局部皮下軟組織溫度維持在8 ℃左右,壓力控制在40～50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)范圍內。將水和冰塊按比例放入儲冰槽,連接冰囊(包裹一層保護套),最大限度覆蓋病人膝部,確認安置是否穩固。打開電源開關,在手動模式下設置溫度及壓力,按“播放”按鈕啟動。冰桶放在治療車上,略高于患肢平面。每次30 min,每日4 h。

1.5 觀察指標

1.5.1 疼痛程度

采用視覺模擬評分法(VAS)[8]于兩組術后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h評估病人疼痛程度。以0～10分計分,分數越高表示病人疼痛程度越高。

1.5.2 腫脹情況

根據《實用專科護士叢書(骨科分冊)》標準[9],確定兩組術后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h腫脹情況。輕度：較為常見的皮膚腫脹,尚存在紋理,皮膚溫度正常；中度：腫脹較為明顯,皮紋消失,皮膚溫度輕微升高,但是沒有出現張力性水皰；重度：腫脹明顯、腫塊發亮,皮膚溫度上升較多,出現張力性水皰。

1.5.3 切口引流量

收集兩組術后3 h、6 h、12 h、24 h引流液至帶有刻度的容器中,讀取刻度，計算均值

1.5.4 睡眠質量

采用匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)[10],評估兩組術后24 h、48 h、72 h睡眠質量。該量表由18個條目組成7個因子,各因子均按0～3等級計分,總分0～21分。計算兩組均分,得分越高表示睡眠質量越差。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 兩組術后疼痛評分比較

觀察組術后12 h、24 h、48 h、72 h疼痛評分均低于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組術后疼痛評分比較單位：分

2.2 兩組術后腫脹情況比較

觀察組術后12 h、24 h、48 h、72 h腫脹情況改善均優于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組術后腫脹情況比較 單位：例(%)

2.3 兩組病人術后切口引流量比較

觀察組術后3 h、6 h、12 h、24 h引流量均少于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組術后切口引流量比較單位：mL

2.4 兩組術后睡眠質量評分比較

觀察組術后48 h、72 h睡眠質量評分均低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組術后睡眠質量評分比較單位：分

3 討論

3.1 冷療法可有效緩解膝關節置換術病人術后疼痛及腫脹情況

本研究中,觀察組術后12 h、24 h、48 h、72 h疼痛程度均輕于對照組(P<0.05)。說明冷療法應用于膝關節置換術后病人護理可有效緩解其疼痛。冷療是通過交感性反應收縮血管,減少其外周血流量,并改變通透性,達到減輕水腫及滲出,發揮止血、止痛作用[11]。而痛覺的產生是因腫大的組織壓迫了神經末梢,一旦水腫減輕后,疼痛必然能得到緩解[12]。研究中,觀察組術后12 h、24 h、48 h、72 h腫脹情況改善均優于對照組(P<0.05)。說明冷療法可有效緩解膝關節置換術病人術后腫脹情況。而病人的疼痛程度幾乎是隨著關節腫脹情況同步變化,也進一步證明了這一點。

3.2 冷療法可有效減少膝關節置換術病人術后引流量

由于膝關節滑膜范圍廣,血管分布密集,加之術中截骨面多、軟組織剝離等,容易引起出血[13]。且手術會對部分血管內皮細胞造成損傷,從而激活相關凝血因子,而軟組織損壞、血管破裂、炎性細胞浸潤等,均進一步刺激炎癥因子,使其大量釋放,最終導致血管反應性擴張、切除部位血管殘端不斷出血,這是病人術后出血的主要原因[14]。在本次研究中,觀察組術后3 h、6 h、12 h、24 h引流量均少于對照組(P<0.05)。說明冷療法應用于膝關節置換術后病人護理可有效降低其出血量。這主要是由于冷療通過低溫影響機體淺層血管,促進其收縮,從而降低血流灌注,減少出血。與Boettner等[15]研究結果一致。

3.3 冷療法可有效提高膝關節置換術病人術后睡眠質量

臨床上認為,病人的睡眠質量與其生理狀況密切相關。在本研究中,觀察組術后48 h、72 h睡眠質量評分均低于對照組(P<0.05)。說明冷療法應用于膝關節置換術后病人護理可有效提高其睡眠質量。有研究表明局部降溫可減少白細胞附著,進而減輕其與血管內皮細胞的相互作用,即抑制炎癥[16]。此外,冷療通過低溫鈍化末梢神經,減慢信息傳導,有助于降低其敏感性,減輕疼痛。研究中,觀察組術后12 h疼痛程度便開始降低，24 h、48 h、72 h均明顯優于對照組,且術后48 h、72 h睡眠質量優于對照組,說明疼痛是影響其睡眠的重要因素。觀察組因術后較好地控制了疼痛,所以睡眠質量顯著高于對照組。

綜上所述,冷療法應用于膝關節置換術病人術后護理可有效緩解其疼痛及腫脹情況,降低出血量,提高睡眠質量,值得臨床推廣。