管道護理工作坊在醫院尿管風險管理及其延續護理中的實踐與效果評價

丁愛萍，管新妹，繆愛云

1.南通大學附屬瑞慈醫院，江蘇226010;2.南通衛生高等職業技術學校

管道是臨床常用的診斷和治療疾病的重要工具之一,涉及多個學科及人體的多個部位,有些管道甚至有“生命通道”之稱[1]。管道護理是護士必須掌握的技術,其護理質量與病人的轉歸密切相關[2]。因此,如何做好管道護理,采取有效的干預措施,確保病人置管安全,是臨床護理工作中的重點[3],也是管理者必須高度重視的一個問題。臨床上一般對氣管導管及中心靜脈導管更為重視,留置尿管也是臨床上救治危重病人、防止尿潴留、減輕病人痛苦、觀察病情常用的護理操作之一。尿管護理不當,可能導致非計劃拔管率、尿管相關感染率升高[4]。隨著社會老齡化,帶尿管出院病人越來越多,居家尿管維護知識需求越來越迫切,延續護理內容不斷拓展[5]。我院于2018年1月起成立了管道護理工作坊,通過兩年多的建設和運行,基本實現了同質化管理,現將管道護理工作坊在尿管風險管理及其延續護理中的實踐情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院于2018年1月起成立了管道護理工作坊,通過兩年多的建設和運行,基本實現了同質化管理,將2016年1月—2017年12月(管道護理工作坊成立前)的2 235例病人作為對照組,2018年1月—2020年1月(管道護理工作坊成立后)的2 385例病人作為試驗組。對照組男1 228例，女1 007例，帶管出院56例，年齡(55.0±2.8)歲；試驗組男1 399例，女986例，帶管出院60例，年齡(54.0±1.7)歲。兩組病人性別、年齡、文化水平、尿管類型等資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

對照組實施常規護理干預:各科室護理人員在日常工作中根據科室安排與相關工作規章制度執行護理服務,遵醫囑對病人進行常規健康宣教,對病人的尿管情況以及有無異常進行定時巡查記錄,發現異常問題及時上報并遵醫囑采取針對性干預措施。試驗組采用管道護理工作坊,在護理部的指導下進行工作,制定工作計劃并落實:定期召開工作坊成員會議;定期對工作坊成員進行專科知識及技能的培訓及考核;負責制定管道護理的相關規范及質量控制標準;制訂管道護理相關敏感質量指標,收集數據,統計分析,為各級管理者提供決策依據;建立微信群,通過微信平臺在微信群內進行學習和交流。

1.2.1 管道護理工作坊的建立

我院于2018年開始成立了管道護理工作坊,并制定了《管道護理規范》。現有成員35人,其中技術指導4人(副主任醫師1人及護理部主任3人),組長1人(重癥醫學科護士長)、副組長2人(感控科主任、急診科護士長)、秘書1人(兒科重癥科副護士長),35人中有省級專科護士9名。職稱：主任護師3人,副主任護師5人,主管護師17人,護師10人。

1.2.2 管道小組工作方法

1.2.2.1 修訂管道護理規范

根據我院的實際情況,查閱相關文獻,結合《2014留置尿管指南》及《醫院感染預防與控制規范》,完善并修訂了《管道護理規范》中尿管部分內容。主要修訂內容包括:尿管更換周期根據廠家說明書要求或7～10 d更換,尿袋每周及隨尿管一起更換;統一使用尿管固定裝置固定于大腿根部;乳膠管禁用含凡士林的潤滑劑;協助醫生規范進行“三管”(深靜脈導管、尿管、氣管插管)評估,每日評估尿管留置必要性,盡早拔管[6]。

1.2.2.2 組員培訓

組內培訓采用院校結合的方式,借助學校導管與傷口造口護理課程資源,邀請學校老師和臨床專家共同理論授課,內容包括導管護理、文獻檢索、論文撰寫與發表、授課技巧、微課制作、質量管理工具使用等,并挑選工作坊成員到學校進行課堂授課,實現學以致用,教學相長。每周進行1次工作坊沙龍活動,現場進行管道護理的交流與學習,分享管道護理指南及前沿知識、文獻閱讀的心得交流、存在問題的思考與討論等。技能學習方面進行系統培訓,借助學校實訓中心進行技能操作的演示、學習、練習、考核等。

1.2.2.3 醫院全員培訓

開展形式多樣的全員培訓,采用以點帶面分層培訓的方法,包括護理部分層、科室分層、個人自學等。工作坊成員先對本科室人員進行培訓和考核,工作坊成立考核小組,定期隨機抽考,對低年資護士集中培訓和指導,確保實現全員過關。

1.2.2.4 設計完善尿管評估單和相關制度并進行臨床推廣

管道護理工作坊前期通過查閱文獻,結合醫院特點,經過兩輪專家咨詢后,設計完善了導管滑脫危險因素評估表,用于評估尿管滑脫的風險;配合醫生設計完善導尿管撤管指證評估單,用于尿管撤管的評估;完善修訂尿管滑脫風險防范制度、尿管滑脫應急預案制度、尿管常規護理流程及觀察要點。完善成熟后再推廣應用于臨床各護理單元,提高尿管護理質量。

1.2.2.5 質量控制與持續改進

工作坊成員每月對各科室進行質控,從尿管評估、更換周期、潤滑劑選擇、固定方法及材質的選擇、標識的應用及相關宣教等方面進行督導,及時發現問題、解決問題,運用PDCA管理工具進行持續改進。2018年8月,工作坊調研發現問題主要集中在:各科尿管及尿袋更換周期不正確、固定方法及工具不當、三管評估單未能規范使用。工作坊成員將調研結果進行匯總分析,查找全院尿管護理中存在的問題,進行原因分析,提出改進措施,并進行跟蹤檢查。

1.2.2.6 開展延續性護理

工作坊主要成員申報了課題《留置尿管維護單編制及其在居家病人中的應用研究》,通過課題研究的開展推進尿管延續護理的實施。尿管維護單由護理小組自行設計,通過專家咨詢法進行審閱和修改后完成。然后對照維護單內容,由研究人員對照護者進行培訓。培訓模式主要包括PPT講解、模擬操作以及一對一講解等方式,保證每位照護者均能掌握觀察記錄方法,考核合格后,由照護者每日填寫記錄。過程中使用電話、微信等形式指導尿管維護執行和記錄,發現問題及時修正。全院攜帶尿管出院病人統一上報給課題組,課題組人員現場進行尿管維護宣教,通過維護單了解居家維護需求,并與病人及家屬建立微信群,將錄制的尿管維護視頻發到群里供大家學習,有問題隨時在群里溝通解決。切實落實延續性護理,提高病人及家屬滿意度。

1.3 評價指標及方法

①指標：比較對照組和試驗組的尿管非計劃拔管率、尿管相關感染率、護理人員尿管護理理論和技能考核成績、帶尿管出院病人照護者居家維護知曉率、維護措施執行率的差異。②方法：分別統計工作坊成立前與成立后留置尿管病人總例數、非計劃拔管例次、發生導尿管相關感染例次，得出非計劃拔管率、尿管相關感染率。尿管相關感染判斷標準：為病人留置導尿管期間或拔除尿管后48 h內發生的尿路感染。分別統計工作坊成立前與成立后護理人員理論及技能考核成績。運用問卷調查法分別統計工作坊成立前與成立后帶尿管出院照護者居家維護知曉情況、維護措施執行情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析,定量資料進行t檢驗，定性資料進行χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組病人在院尿管非計劃拔管率、尿管相關感染率比較見表1。護理人員尿管護理理論和技能考核成績比較見表2。帶尿管出院病人照護者居家維護知曉情況、維護措施執行情況比較見表3。

表1 兩組病人在院尿管非計劃拔管率、尿管相關感染率比較

表2 工作坊成立前后護理人員尿管護理理論和技能考核成績比較 單位：分

表3 帶尿管出院病人照護者居家維護知曉情況、維護措施執行情況 單位：人(%)

3 討論

3.1 降低尿管非計劃拔管率,保證病人安全

本研究結果顯示試驗組非計劃拔管率低于對照組,說明管道工作坊的建立能夠有效降低非計劃拔管率。許旸輝等[7]研究發現，管道管理小組能夠有效地降低深靜脈置管、胃管、氣管插管等的非計劃性拔管率,與本研究結果相一致。非計劃性拔管又稱意外拔管,是非醫務人員計劃范疇的拔管[8]。護士是實施病情觀察、治療護理的重要群體,其評判性思維能力直接影響病人的治療與康復提高,護士評判性思維能力對避免非計劃性拔管事件的發生尤為重要[9]。林茜茜等[10]研究發現，非計劃拔管事件的發生,多因為護理人員對管道護理重視度不夠及相關知識的缺乏。本研究中管道護理工作坊定期開展活動,使防范工作規范化、常態化,避免出現護士防范意識忽緊、忽松的狀態[11],同時加強了臨床各科室護理人員尿管相關知識的培訓,制定了尿管護理規范并在臨床實施,提升了護理人員對尿管護理知識的掌握。同時運用尿管護理質量標準對護理人員尿管護理規范落實情況進行督查,發現問題及時反饋與整改,使導尿管非計劃拔管率明顯下降[12]。

3.2 降低導尿管相關感染率

本研究結果顯示試驗組導尿管相關感染率低于對照組,說明管道工作坊的建立能夠有效降低導尿管相關感染率。導尿管相關尿路感染的發生,不但嚴重影響原發疾病的治療,而且增加病人經濟負擔,甚至對其生命健康造成嚴重影響[13]。鄭玉榮等[14]研究發現，通過標準化護理程序能夠降低留置尿管期間發生泌尿系感染的風險,縮短了留置尿管時間,提高了病人的舒適度。本研究中管道護理工作坊成立后,協助醫生進行尿管留置撤管的評估[15],一定程度上縮短了留置時間,同時專家咨詢法修訂尿管護理規范,實現全院護理同質化,對全院護士進行多層次、多角度培訓,確保每位護士都能掌握規范的理論知識和操作,通過工作坊指導后導尿管相關性尿路感染率明顯下降,成效顯著。

3.3 提高護理人員尿管護理理論和技能水平

本研究結果顯示，工作坊成立后護理人員的理論和技能成績都明顯高于工作坊成立前,說明管道護理工作坊能夠有效提高護理人員的管道管理水平。邱玥等[16]研究發現，通過管道護理專業組的系統培訓和定期學習,規范了護士的操作,提高了管道護理的理論和實踐水平。本研究中通過小組的系統培訓,定期理論學習、查閱文獻和學術交流,不斷提高自身的專業水平,充分發揮專業引領作用,引領全院護理人員學習新技術、新知識,提高護理人員風險意識[17],有效保證了病人安全。

3.4 延續性護理有待進一步深入

本研究結果顯示，工作坊成立后照護者的護理知識知曉率和維護措施的執行率都較以前有了較大的提高。護理人員不僅要做好醫院感染的預防,更要重視家庭護理,以實現從醫院護理到家庭護理的延伸[18]。本研究中課題組通過居家尿管維護單的設計和推廣應用,使照護者能簡便、高效、全面地進行觀察及護理,及時發現問題并處置,提高了留置尿管病人居家護理水平,提高了照護者的知識能力,通過維護單的填寫能夠很好地指導照護者進行相應的維護措施,減少并發癥的發生[19]。

4 小結

綜上所述,隨著我國護理的不斷發展,病人對高質量護理服務的需求也不斷提高。管道護理工作坊通過規范的培訓和定期的活動,提升了尿管維護技能和防脫管風險意識,規范了尿管護理的流程,在預防非計劃性拔管中能起到積極作用,有效提高了尿管護理質量。