上尿路結(jié)石急診術(shù)圍術(shù)期NLR、CRP、KIM?1變化及對SIRS診斷價值

楊永剛 李外興 李喆 伍小軍

作者單位：深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，廣東，深圳518109

全身炎癥反應(yīng)綜合征（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）是機體對創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等因素造成的嚴(yán)重?fù)p傷產(chǎn)生的全身性非特異性炎癥反應(yīng)，主要表現(xiàn)為呼吸頻率與心率加快［1?2］。目前，手術(shù)為臨床治療上尿路結(jié)石的常用、有效方法，但術(shù)后易出現(xiàn)SIRS，發(fā)生率可達(dá)9.8%～37.0%，不僅影響患者術(shù)后康復(fù)，嚴(yán)重者可能轉(zhuǎn)變?yōu)槟摱狙Y，導(dǎo)致多臟器功能衰竭，增加病死率［3］。新近研究指出，術(shù)期中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（Neutro?phils lymphocytes ratio，NLR）為目前反映機體炎癥狀態(tài)的常用指標(biāo)，與多種炎癥性疾病的發(fā)生發(fā)展相關(guān)［4］。C 反應(yīng)蛋白（C?reactive protein，CRP）是一種非特異的炎癥標(biāo)志物，在炎癥性疾病的診斷、病情及預(yù)后評估方面均具有一定價值［5］。尿腎損傷分子?1（Kidney injury molecule?1，KIM?1）是一種跨膜蛋白，在腎小管上皮損傷時其表達(dá)水平明顯升高［6］。而SIRS 患者體內(nèi)大量炎癥因子釋放，炎癥因子可引起腎小管上皮細(xì)胞損傷，促進KIM?1 表達(dá)增加［7］，但其在SIRS 中的變化情況尚無研究報道。基于此，本研究嘗試探究上尿路結(jié)石急診術(shù)圍術(shù)期NLR、CRP、KIM?1 變化及診斷SIRS 的價值。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2020年12月本院收治的98 例上尿路結(jié)石急診術(shù)患者，2 項或2 項以上即可診斷SIRS［8］：①體溫>38℃或<36℃；②心率>90 次/min，或低血壓（收縮壓<90 mmHg，或較基線降低>40 mmHg）；③呼吸頻率>20 次/min，或通動脈血二氧化碳分壓<32 mmHg；④外周血白細(xì)胞計數(shù)>12×109/L 或<4×109/L，或未成熟白細(xì)胞>10%，但應(yīng)排除可以引起上述急性異常改變的其他原因。根據(jù)術(shù)后1 周內(nèi)是否發(fā)生SIRS 分為SIRS 組（n=16）、非SIRS 組（n=82）。SIRS 組：男9 例，女7 例；年齡平均（42.64±10.59）歲；非SIRS 組：男40 例，女42例；年齡平均（39.87±9.36）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)泌尿系統(tǒng)B 超、排泄性尿路造影或泌尿系統(tǒng)CT 平掃等影像學(xué)檢查確診為尿路結(jié)石；②需行急診手術(shù)治療；③首次行泌尿系手術(shù)；④年齡≥18 歲；⑤認(rèn)知功能良好，無溝通交流障礙；⑥患者知曉本研究，已簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤患者；②術(shù)前嚴(yán)重尿路感染、膿毒癥患者；③血液系統(tǒng)疾病患者；④自身免疫性疾病患者；⑤嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能障礙者。

1.2 方法

分別于治療前、SIRS 確診后采集所有患者外周靜脈血5 mL，取其中2 mL 血液標(biāo)本采用Sysmex XE?5000 五分類全自動血細(xì)胞分析儀與配套試劑檢測中性粒細(xì)胞值及淋巴細(xì)胞值，計算NLR。取3 mL 血液標(biāo)本，離心處理（轉(zhuǎn)速3 500 r/min，離心半徑8 cm，離心時間5 min），取血清，由專業(yè)檢測人員采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清CRP、KIM?1 水平，檢測試劑盒購自青島捷世康生物科技有限公司。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組一般資料、圍術(shù)期（治療前、SIRS 確診后）NLR、CRP、KIM?1 水平，分析各指標(biāo)與SIRS 評分相關(guān)性及診斷SIRS 的價值。一般資料包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）、飲酒史、吸煙史、手術(shù)類型（輸尿管鏡手術(shù)、輸尿管軟鏡手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)）、手術(shù)時間、合并疾病（高脂血癥、糖尿病、心臟病、高血壓），本研究采用的飲酒定義為：每日飲白酒≥2 兩或啤酒≥2 瓶，每周飲酒≥1 次；吸煙定義為：每天抽煙≥1 支，連續(xù)吸煙時間>6月。SIRS 評分根據(jù)患者確診時體溫、心率、平均動脈壓、呼吸頻率等臨床體征評估，總分0～32分，分值越高病情越嚴(yán)重［9］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0 軟件，計數(shù)資料以n（%）數(shù)描述，采用χ2檢驗，計量資料用（）描述，兩組間比較采用t檢驗。相關(guān)性分析采用Pear?son 相關(guān)系數(shù)模型，通過偏相關(guān)性進行多因素分析，診斷效能分析采用受試者工作特征（ROC）曲線，不同診斷方案間曲線下面積比較采用DeLong檢驗，聯(lián)合診斷實施Logistic 二元回歸擬合，返回診斷概率logit（p），將其作為獨立檢驗變量。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、性別、BMI、飲酒史、吸煙史、手術(shù)類型、高脂血癥、心臟病、高血壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；SIRS 組手術(shù)時間較非SIRS 組長，糖尿病患者占比較非SIRS 組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料對比［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of general data between the two groups［n（%），（±s）］

表1 兩組一般資料對比［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of general data between the two groups［n（%），（±s）］

資料年齡(歲)性別SIRS 組（n=16）42.64±10.59非SIRS 組（n=82）39.87±9.36 t/χ2值1.060 0.299 P 值0.292 0.585男女BMI（kg/m2）飲酒史吸煙史手術(shù)類型輸尿管鏡手術(shù)輸尿管軟鏡手術(shù)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)手術(shù)時間（min）合并疾病高脂血癥糖尿病心臟病高血壓9（56.25）7（43.75）24.57±1.73 15（93.75）9（56.25）40（48.78）42（51.22）24.29±2.05 78（95.12）36（43.90）0.511 0.052 0.822 0.111 0.610 0.820 0.365 0.946 5（31.25）6（37.50）5（31.25）97.68±20.54 29（35.37）28（34.15）25（30.49）76.89±18.94 3.962<0.001 5（31.25）6（37.50）1（6.25）2（12.50）30（36.59）2（2.44）7（8.54）12（14.63）0.166 17.524 0.038 0.028 0.684<0.001 0.847 0.867

2.2 兩組圍術(shù)期NLR、CRP、KIM?1 變化

術(shù)前兩組NLR、CRP、KIM?1比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；SIRS 組確診后NLR、CRP、KIM?1 較非SIRS組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期NLR、CRP、KIM?1 變化（±s）Table 2 Perioperative NLR，CRP，KIM?1 changes in the two groups（±s）

表2 兩組圍術(shù)期NLR、CRP、KIM?1 變化（±s）Table 2 Perioperative NLR，CRP，KIM?1 changes in the two groups（±s）

組別SIRS 組非SIRS 組t 值P 值n NLR 16 82術(shù)前1.35±0.39 1.42±0.45 0.581 0.563確診后2.69±0.85 1.81±0.57 5.176<0.001 CRP（mg/L）術(shù)前13.86±3.95 15.04±4.89 0.908 0.366確診后125.24±60.03 48.89±15.15 10.155<0.001 KIM?1（ng/L）術(shù)前11.78±3.54 13.05±4.12 1.152 0.252確診后30.92±10.54 17.68±5.49 7.406<0.001

2.3 NLR、CRP、KIM?1 與SIRS 評分相關(guān)性

SIRS組SIRS評分為（14.68±3.16）分，非SIRS組SIRS 評分為（4.11±1.05）分，組間比較，SIRS 組較非SIRS 組高（t=24.507，P<0.001）。由于術(shù)前兩組各指標(biāo)相似，故應(yīng)用確診后各指標(biāo)作為源數(shù)據(jù)，采用Pearson 進行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，確診后NLR、CRP、KIM?1與SIRS評分呈正相關(guān)（P<0.05）。見圖1。

圖1 NLR、CRP、KIM?1 與SIRS 評分相關(guān)性Figure 1 Correlation between NLR，CRP，KIM?1 and SIRS score

2.4 偏相關(guān)性分析

將手術(shù)時間、糖尿病控制后，確診后NLR、CRP、KIM?1 仍與SIRS 評分相關(guān)（P<0.05）。見表3。

表3 偏相關(guān)性分析Table 3 Partial correlation analysis

2.5 NLR、CRP、KIM?1 診斷SIRS 價值

以確診后SIRS 組、非SIRS 組數(shù)據(jù)作為陽性、陰性樣本，繪制各指標(biāo)診斷SIRS 的ROC 曲線，結(jié)果顯示，NLR、CRP、KIM?1 聯(lián)合診斷SIRS 的AUC為0.963（P<0.05），大于各指標(biāo)單獨診斷。見表4。

表4 NLR、CRP、KIM?1 診斷SIRS 的價值分析結(jié)果Table 4 Results of the value analysis of NLR，CRP，and KIM?1 in the diagnosis of SIRS

3 討論

SIRS 是上尿路結(jié)石術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后盡早發(fā)現(xiàn)并給予有效治療對控制SIRS 進展、改善患者預(yù)后至關(guān)重要［10］。SIRS 被認(rèn)為是機體對致病因子防御性的應(yīng)激反應(yīng)過度，最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿硌装Y損傷病理過程的臨床綜合征，其發(fā)生可刺激機體大量釋放炎癥因子［11］。因此炎癥標(biāo)志物在本病的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。

NLR 為近年來新發(fā)現(xiàn)的炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，本研究發(fā)現(xiàn)，上尿路結(jié)石急診術(shù)后發(fā)生SIRS 患者確診后NLR 水平明顯升高，參與SIRS 的發(fā)病機制。史建國等［12］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前NLR 是經(jīng)皮腎鏡術(shù)后發(fā)生感染性并發(fā)癥的獨立危險因素。支持本研究結(jié)果。NLR 是中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值，NLR 水平升高提示機體內(nèi)中性粒細(xì)胞含量增加、淋巴細(xì)胞含量減少，其中中性粒細(xì)胞是人體免疫系統(tǒng)的天然免疫細(xì)胞，在全身和局部炎癥反應(yīng)中起積極作用，機體發(fā)生炎癥后其含量增加，可刺激黏附因子、脂類炎癥介質(zhì)等炎癥介質(zhì)分泌釋放，加重炎癥組織損傷，淋巴細(xì)胞是調(diào)節(jié)機體免疫及防御功能的細(xì)胞，其含量減少導(dǎo)致降低機體免疫應(yīng)答及防御功能，引發(fā)并加重炎癥反應(yīng)［13?14］。本研究還發(fā)現(xiàn)，發(fā)生SIRS 患者血清CRP 水平明顯高于未發(fā)生SIRS 患者，CRP 急性時相反應(yīng)蛋白，當(dāng)機體發(fā)生炎癥反應(yīng)時，肝細(xì)胞迅速、大量合成并釋放CRP，導(dǎo)致血液系統(tǒng)中CRP 水平明顯升高，是反映機體炎癥程度的敏感性指標(biāo)。此外，本研究首次發(fā)現(xiàn)上尿路結(jié)石急診術(shù)后發(fā)生SIRS 患者的血清KIM?1 水平明顯升高，推測KIM?1 可能也參與SIRS 的發(fā)病機制。KIM?1 是評估腎損傷的常用標(biāo)志物，存在于腎臟近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)，其在正常的機體內(nèi)不表達(dá)，當(dāng)腎小管上皮發(fā)生損傷時，KIM?1 水平快速升高［15］。筆者認(rèn)為，SIRS 發(fā)生后，機體內(nèi)炎癥細(xì)胞、炎癥因子水平明顯升高，在炎癥細(xì)胞因子的刺激下，腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生損傷，導(dǎo)致KIM?1 被大量釋放，并進入血液系統(tǒng)，從而引起血清KIM?1 水平升高。

本研究發(fā)現(xiàn)確診后NLR、CRP、KIM?1 與SIRS評分存在正相關(guān)關(guān)系，且將手術(shù)時間、糖尿病等因素控制后，各指標(biāo)仍與SIRS 評分顯著相關(guān)，進一步證實NLR、CRP、KIM?1 與SIRS 的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，可能應(yīng)用于SIRS 的診斷。基于上述結(jié)果，本研究嘗試采用ROC 曲線分析NLR、CRP、KIM?1 診斷SIRS 的價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)各指標(biāo)診斷的AUC 均在0.7以上，均具有一定診斷價值，但單獨診斷的效能仍不盡理想，而各指標(biāo)聯(lián)合診斷的AUC 高達(dá)0.963，高于各指標(biāo)單獨診斷，且聯(lián)合診斷的最佳敏感度、特異度分別為87.50%、95.12%，可為臨床診斷SIRS提供更準(zhǔn)確數(shù)據(jù)參考。此外，上尿路結(jié)石急診術(shù)后發(fā)生SIRS 患者手術(shù)時間長于未發(fā)生SIRS 患者，糖尿病患者占比明顯高于未發(fā)生SIRS 患者，提示合并糖尿病、手術(shù)時間較長均可能增加術(shù)后SIRS 發(fā)生率，因此術(shù)前應(yīng)采取有效措施控制血糖，術(shù)中應(yīng)盡量縮短手術(shù)時間，以降低SIRS 發(fā)生風(fēng)險。

綜上可知，上尿路結(jié)石急診術(shù)后發(fā)生SIRS 患者NLR、CRP、KIM?1 水平明顯升高，術(shù)后檢測各指標(biāo)水平可輔助臨床診斷SIRS，具有較高臨床應(yīng)用價值。但本研究存在樣本量較少的不足，后續(xù)工作中仍需納入更多樣本量進一步驗證。