人類免疫缺陷病毒嚴重免疫抑制病人肝臟肉芽腫性炎癥

文·李清蓉 呂建楠（南寧市第四人民醫院）

由于嚴重的免疫抑制，人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者的肝臟容易遭受各種機會性感染。尸檢發現33%-78%的HIV感染者發生肝內感染或惡性腫瘤。嚴重免疫抑制的HIV感染者的肝臟相關感染通常包括以下幾種：病毒感染（非嗜肝病毒性肝炎）、引起肉芽腫性炎癥的感染、腫塊性病變和血管損害。

肉芽腫性炎癥是各種肝臟感染和其他損害如藥物反應和原發疾病共同的終末表現。研究表明肉芽腫性炎癥是最常見的組織學改變。無論何種原因，肉芽腫病常常特征性地伴隨堿性磷酸酶（ALP）水平的升高，可能是由于肝實質的受侵和膽樹末支的阻塞。

鳥分枝桿菌復合體（MAC）常見于CD4+細 胞少于50個/mm3的HIV感染者的肝臟機會性感染。尸檢有20%-55%，活檢有10%-30%的獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）病人可發現MAC。病人表現為惡心、腹瀉、發熱和腹部疼痛，檢查時可發現肝大或肝門部腫物壓迫引起的膽道阻塞。ALP升高可能是該病唯一不正常的肝酶指標。肝活檢是確診肝MAC的手段。其他引起肝臟疾病的非結核分枝桿菌屬包括蟾分枝桿菌、日內瓦分枝桿菌和堪薩斯分枝桿菌 。

細胞免疫的抑制可增加發生肝結核病的危險性。肺外結核分枝桿菌(MTB)可在半數以上的伴有肺部疾病的AIDS病人中見到。有研究顯示，7.5%的肺外MTB感染病人存在肝臟感染。病人有發熱、盜汗、體重下降、咳嗽、咳痰、食欲減退、淋巴結病和肝臟腫大。實驗室檢査可發現 ALP水平升高，同時伴有輕度膽紅素和轉氨酶升高。也可見到MTB引起的肝膿腫。感染更常發生于免疫抑制較輕者，因而在較少量的抗酸桿菌時便形成肉芽腫。

及時的抗生素干預治療可以使肝臟MAC感染者的預后得到改善。許多研究表明MAC感染選用3種或4種抗分枝桿菌藥物聯合治療12周以上可取得明顯效果。最常見的藥物包括一種大環內酯類藥物如克拉霉素或阿奇霉素，聯合兩種或三種以下藥物：利福平、乙胺丁醇或環丙沙星o在治療最初的3周可以使用丁胺卡那霉素。胃腸結核病對抗生素聯合治療9-12個月有良好的效果。最常用的藥物有異煙肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺。在多藥耐藥結核流行的地方，應根據培養的藥敏試驗結果調整治療方案。

肝臟的真菌感染也常引起肉芽腫性反應，這在CD4+細胞少于100個/mm3的病人中比較典型，往往形成伴有微弱炎性反應的不成熟肉芽腫。除了發熱和腹部右上象限疼痛外，真菌感染常常無癥狀。檢驗結果提示膽汁淤積和不穩定的膽紅素升高。超聲和CT掃描顯示局灶或彌漫的肝實質不規則表現。常見的真菌病原體包括新型隱球菌、莢膜組織胞漿菌、白色念珠菌和球孢子菌。約有16%感染組織胞漿菌的病人累及肝臟。曲霉菌和孢子絲菌感染肝臟也有相關文獻報道。

過去接受霧化噴他脒治療AIDS相關卡氏肺囊蟲肺炎的病人中，有肺外播散者高達39%。部分病人可出現輕度腹部疼痛，伴有不同程度的轉氨酶和ALP水平升高。腹部CT和少數X線平片可顯示肝臟散在的小的鈣化點。肝活檢可見門脈周圍或散在的泡沫樣結節，其中含有大量被 Gomori烏洛托品銀染色的卡氏肺囊蟲。鼠弓形體也可血行播散到肝臟。表現為肉芽腫性炎癥或肝炎。肝臟的微孢子感染很少見，但可引起膽紅素、轉氨酶尤其是ALP水平的升高。光鏡下可見局灶性肉芽腫和膿性壞死，主要位于門管區。伴有特征性的芽孢、孢子母細胞和孢子體。溶組織內阿米巴原蟲可穿過腸壁播散到肝臟形成膿腫。其他少見的可感染肝臟的病原體還包括血吸蟲屬的各個種，以及再活化的杜氏利什曼原蟲。對真菌和原蟲感染的治療需要標準的治療方案。兩性霉素B聯合或不聯合5-氟胞嘧啶或氟康唑可治療隱球菌和假絲酵母菌感染。而伊曲康唑或兩性霉素B可用來治療曲霉菌或組織胞漿菌病。對于微孢子蟲肝炎的治療還沒有進行對照研究。但有證據表明用阿苯達唑治療可能有效。

肝活檢是診斷肝臟肉芽腫性炎癥的重要手段，對于HIV感染病史較長、CD4+細胞計數較低并經歷多次機會性感染的病人，肝活檢更具有臨床意義。臨床醫師需要特別注意可能向肝臟擴散的機會性病原體感染，疼痛、發熱、黃疸、肝功代償不全和伴隨升高的肝臟相關酶水平是肝活檢的指征。