李軍：藥物性肝損傷

本刊記者：陳詞

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李軍：主任醫師、博士生導師，南京醫科大學第一附屬醫院、江蘇省人民醫院感染病科主任，中華醫學會肝病分會常委、中華醫學會感染病分會常委、中國醫師協會感染科醫師分會常委、中國中西醫結合學會傳染病專業委員會常委、中華預防醫學會感染性疾病防控分會常委、江蘇省醫學會肝病分會主任委員，江蘇省醫師協會感染科醫師分會會長，第十二屆中國醫師獎獲得者。

記者問：李主任您好，可以為我們簡單介紹一下藥物性肝損傷嗎？

李軍主任：臨床上很多患者在體檢的時候發現肝功能異常，醫生會詢問患者最近服用過哪些藥物，有可能醫生會提醒患者可能是藥物所引起的肝損傷。這種情況很多患者會很困惑，我本來是要為了治病才服用藥物的，怎么吃藥還吃出問題了？針對藥物導致的肝損傷這一問題，給肝友們解答一些疑問。

第一，藥性肝損傷指的是正常治療過程當中出現的肝損傷，不是因為藥物不當誤服或者過量服用而帶來的肝損傷。藥物性肝損傷的發生與藥物選擇、給藥方式以及患者自身機體情況有著密切關系的。我們在避免藥性肝損傷的時候，有幾個問題需要大家注意。

1.中國老祖宗常說“是藥三分毒”。在疾病治療過程中，我們選擇治療藥物的時候常常只考慮針對要治療的疾病，忽略了肝臟是藥物處理和代謝的一個重要器官，很多藥物代謝過程中都可能會從不同層面上增加肝臟的負擔，所以在疾病治療的時候務必要注意藥物可能會對肝臟的影響，需要肝臟代謝的藥物治療過程中應該注意肝功能的監測。比如臨床最常見的腫瘤化療藥物、抗結核藥物及抗真菌藥物等等，都容易導致肝功能損傷。

2.患者個體差異。還有一種情況就是這個藥物對絕大多數人都是安全有效的，但是對于少數體質特異的人可能會發生肝損傷，如臨床上最多見的就是過敏反應或者是變態反應所致的損傷；也可能是因為患者解毒代謝能力不同或者原有肝臟疾病對藥物承受程度不同所致。最終結果就是同樣的用法用量，其他患者沒有問題，只有你出現了肝損傷，這類患者臨床上比較常見。

3.用藥比較多的人群。有的患者，尤其是老年患者可能同時有多種疾病并服用藥物治療，而藥物之間會有相互作用的影響。這個作用形象的比喻就是藥物在代謝的過程中大多數都是走肝臟這一條通路，而這一條通路由于使用的藥物過多或代謝過于集中以后，就會擁擠和相互干擾了藥物的代謝、解毒。這種相互作用的結果就增加了肝損傷的風險。所以在疾病治療過程中，臨床醫生給患者的建議不是治療藥物越多越好，而是相對來說只要有效越精簡越好，這是值得關注的很重要的原則。

第二，臨床用藥務必要謹慎。過度飲食都會帶來脂肪肝、肥胖、糖尿病等健康問題，過度的依賴藥物治療也會帶來一系列問題，尤其是很多患者都是自行用藥，這種潛在風險更大。所以在疾病治療需要用藥的時候一定要謹慎，無論出現什么樣的身體狀況，哪怕是自認為很輕微的一種疾病，也應該能夠征求一下醫生的意見或者是建議。如果是一個簡單的可以自愈的疾病，不用藥物也能夠自行康復。比如我們大家常遇到的感冒，大多數輕型感冒都是可以自愈的，但是如果你是一個重型感冒甚至合并肺炎了，這是需要藥物治療的。遇到這種情況就需要在醫生指導下，選擇安全有效的藥物治療，這樣可使疾病和藥物的風險都最小。千萬不要自己給自己治病，俗話說“有病不自醫”，就是提醒我們在用藥的時候，如果對藥物及自身情況不了解，自行用藥會帶來比較多的風險，從而導致藥物性肝損、腎損等嚴重問題。還要提醒大家注意不僅是我們常規理解的藥物需要注意，即使是維生素服用過量也會帶來一些風險。還有一些特異性過敏體質的人群，有可能一些常規的我們認為安全性比較高的藥物也會帶來致命性的問題，比如我們都很熟悉的青霉素過敏就是一個很好的例子。

藥物不僅僅存在肝臟損傷風險，也存在心臟、腎臟損傷風險，以上說的這些建議對于其他重要臟器損傷的預防都適用。

記者問：已經發生了藥物性肝損傷需要注意哪些？

李軍主任：對于已經出現了肝功能異常的患者，并且考慮這個異常很可能是由相關藥物所引起的。臨床上總的治療原則需要注意這幾點：

第一，去除損傷肝臟的因素，也就是停用導致損傷肝臟的治療藥物。這時會有兩種情況，一種情況是這種藥物有更安全的藥物可以替代，或者這個藥物是輔助治療的藥物可以直接停用，這樣就很容易解決掉“病因”問題。另外一種情況比較棘手，就是這個藥物沒有更好的替代品而且又是必須要使用的，這個時候就需要臨床醫生進行一個全面的評估，盡量的降低藥物繼續使用的風險，比如減量或者給予一些對應的保護措施來進行治療，如腫瘤化療過程中曾經出現肝損害的患者可以給予一定的保肝藥物。所以出現藥物性肝損傷的時候不要慌，要請醫生做一個全面的評估，綜合評估藥物使用的必要性和安全性。很多藥物性肝損傷患者認為這種時候使用越多的保肝藥物就能快速恢復肝臟功能，這是錯誤的觀點。無論哪種疾病去除病因都是最重要的。

第二，合理使用護肝藥物。大多數的藥物都要經過肝臟的代謝，在這個過程中如果使用過多的藥物不僅不能幫助肝臟更好的恢復，有時候反而是增加了肝臟的代謝負擔。所以在藥物性肝損傷需要進行一些必要的護肝治療的時候，也需要在醫生的指導下進行。不同的保肝藥物作用機制不同，一般來說選擇1～2種作用機制不同保肝藥搭配使用就可以，不建議患者自行選擇過多的保肝藥物治療，這樣往往欲速則不達。

第三，對于某種已導致肝損傷的特異性藥物需要避免使用。對于藥物性肝損傷，醫生不應簡單的判定是一類藥物引起的肝損，更多是盡可能的精準確定是什么成分引起的肝損，這樣對于患者避免以后發生藥物性肝損來說至關重要，如撲熱息痛是肝損傷的常見藥物，多種治療“感冒”藥物含有撲熱息痛成分，臨床常見患者混吃不同感冒藥致使撲熱息痛過量產生嚴重肝損傷。因此，一旦確認是某種藥物成分導致的肝損傷，醫生是建議患者禁忌再使用含有這種成分的任何藥物，因為再使用這類藥物的風險性往往是不可預估的。比如藥物過敏，有可能第一次僅僅是皮疹，第二次就可能是致命性的。所以在評估過程中醫生最好能給出精確的評估結果，患者需要切記這種藥物成分不能繼續使用，或者不再重復使用，否則的話就會把自己置于一種危險狀態。