機(jī)械取栓治療急性大腦前動(dòng)脈閉塞臨床分析

王星智 張 衛(wèi) 沈達(dá)勇 葉新春 崔桂云

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 徐州221000

急性大腦前動(dòng)脈閉塞占所有缺血性腦卒中的1.1%～2.3%［1］，臨床表現(xiàn)多樣，大腦前動(dòng)脈供血區(qū)常累及胼胝體和額葉，其中胼胝體病變可產(chǎn)生精神癥狀，額葉前部與情感、認(rèn)知和精神行為等關(guān)系密切，因此患者往往出現(xiàn)性格改變、淡漠、反應(yīng)遲鈍等精神癥狀，其他的臨床表現(xiàn)包括失語(yǔ)、偏癱、尿失禁等，與運(yùn)動(dòng)性語(yǔ)言中樞、皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)、運(yùn)動(dòng)前區(qū)及旁中央小葉等功能區(qū)損傷相關(guān)［2-6］。急性大腦前動(dòng)脈閉塞包括原發(fā)性栓塞和繼發(fā)性栓塞，原發(fā)性大腦前動(dòng)脈閉塞引起的急性缺血性腦卒中的發(fā)病機(jī)制包括顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致局部血栓形成、心源性栓塞、動(dòng)脈-動(dòng)脈的栓塞以及繼發(fā)于蛛網(wǎng)膜下腔出血的血管痙攣等［7-10］。應(yīng)用靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓、機(jī)械取栓等方法治療急性前循環(huán)大血管閉塞的過(guò)程中，大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端發(fā)生繼發(fā)性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)為1.7%～15%［11］。急性缺血性腦卒中治療的首要目標(biāo)是靶血管盡快再通和血流再灌注，血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)是大血管閉塞引發(fā)的急性缺血性腦卒中的有效治療方法，但對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞和大腦中動(dòng)脈閉塞患者，機(jī)械取栓過(guò)程中繼發(fā)栓子進(jìn)入大腦前動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)為3.5%～11.4%［12-14］，尤其是遠(yuǎn)端分支，如胼胝體周圍動(dòng)脈。近幾年來(lái)，球囊導(dǎo)引導(dǎo)管近端血流阻斷或聯(lián)合抽吸等方法已被推薦用于降低繼發(fā)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)［15-19］，但遠(yuǎn)端大腦前動(dòng)脈繼發(fā)栓塞仍會(huì)發(fā)生。

目前關(guān)于急性大腦前動(dòng)脈閉塞治療的資料非常有限，雖然機(jī)械取栓已成為急性前循環(huán)大血管閉塞的首選治療方法［20-25］，但機(jī)械取栓用于治療大腦前動(dòng)脈急性閉塞的相關(guān)文獻(xiàn)較少，因大腦前動(dòng)脈的直徑較小且血管壁較薄，機(jī)械取栓術(shù)在技術(shù)上具有更大的挑戰(zhàn)性，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥率較高，因此，對(duì)于急性大腦前動(dòng)脈閉塞引發(fā)的缺血性腦卒中是否行機(jī)械取栓術(shù)尚存在爭(zhēng)議。本文回顧性分析徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2018-01—2020-06 采用機(jī)械取栓術(shù)治療的7 例急性大腦前動(dòng)脈閉塞患者的效果和預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況，旨在為臨床決策和血管內(nèi)介入治療操作提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2018-01—2020-06采用機(jī)械取栓術(shù)治療7例急性大腦前動(dòng)脈閉塞患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷急性前循環(huán)缺血性腦卒中，同時(shí)數(shù)字減影血管造影（DSA）診斷為大腦前動(dòng)脈閉塞；（2）發(fā)病時(shí)間在6 h內(nèi)；若發(fā)病在4.5 h內(nèi)且符合靜脈溶栓的適應(yīng)證，應(yīng)先行靜脈溶栓，同時(shí)橋接機(jī)械取栓；對(duì)于發(fā)病時(shí)間＞4.5 h的患者和不適合靜脈溶栓的患者，直接給予機(jī)械取栓；（3）入選患者的神經(jīng)功能缺損明顯，且NIHSS 評(píng)分＞6 分；（4）顱腦CT 要求滿足ASPECTS 評(píng)分＞6分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)檢查提示患者有顱內(nèi)出血或患者其他部位有明顯出血傾向、活動(dòng)性出血；（2）影像學(xué)檢查提示患者早期已存在明確的大面積腦梗死病灶，ASPECTS 評(píng)分＜6 分；（3）術(shù)前CTA、MRA 或術(shù)中DSA 發(fā)現(xiàn)腦梗死灶同側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段缺如；（4）血糖＜2.7 mmol/L 或＞22.2 mmol/L；（5）無(wú)法控制的嚴(yán)重高血壓；（6）嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器功能不全；（7）對(duì)造影劑過(guò)敏者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)步驟和圍手術(shù)期管理：患者平臥位，局部麻醉，采用Seldinger 技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，置入8F 血管鞘，8F指引導(dǎo)管送入病變側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段水平，微導(dǎo)絲與微導(dǎo)管配合將微導(dǎo)管送入靶血管閉塞段遠(yuǎn)端，微導(dǎo)管造影明確在動(dòng)脈真腔內(nèi)，經(jīng)微導(dǎo)管送入Solitaire 取栓支架，回撤微導(dǎo)管展開(kāi)取栓支架，停留5 min，使血栓和取栓支架充分接觸，停止所有通路滴注，然后將取栓支架和微導(dǎo)管撤入導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)，同時(shí)將50 mL 注射器接入導(dǎo)引導(dǎo)管手動(dòng)回抽，即刻造影判斷靶血管是否再通，根據(jù)靶血管開(kāi)通情況決定是否需要再次進(jìn)行機(jī)械取栓（次數(shù)不超過(guò)3次）［26］。

患者于術(shù)后24 h常規(guī)行顱腦CT平掃，需排除是否存在腦出血、腦水腫、腦疝等，如無(wú)上述情況，給予抗血小板聚集、他汀類藥物治療，將收縮壓控制在120～140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），同時(shí)給予改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等輔助治療。

1.2.2 觀察指標(biāo)：（1）靶血管再通：手術(shù)治療完成后即刻采用TICI 評(píng)分［27］評(píng)估責(zé)任動(dòng)脈的前向血流：0級(jí)，閉塞血管遠(yuǎn)端無(wú)正向血流；1級(jí)，造影劑可部分通過(guò)閉塞血管，但無(wú)法充盈閉塞血管遠(yuǎn)端；2a 級(jí)，造影劑充盈＜2/3 閉塞血管供血區(qū)；2b 級(jí)，造影劑完全充盈，存在造影劑延遲排空；3 級(jí)，造影劑可以完全、迅速充盈閉塞血管遠(yuǎn)端，并可以迅速清除。本研究中TICI≥2b級(jí)為血管再通。（2）療效評(píng)估及隨訪：參考中國(guó)急性大血管閉塞性缺血性腦卒中直接動(dòng)脈治療的療效評(píng)估（DIRECT-MT）研究［28］，對(duì)取栓手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和圍手術(shù)期相關(guān)事件進(jìn)行詳細(xì)記錄。采用mRS評(píng)分評(píng)估患者術(shù)后90 d 的預(yù)后狀況，≤2 分為預(yù)后良好，≥3分為預(yù)后不良，6分為死亡。（3）癥狀性顱內(nèi)出血判定：根據(jù)術(shù)后24 h 內(nèi)的顱腦CT 評(píng)估有無(wú)顱內(nèi)出血。

2 結(jié)果

2.1 一般資料7例患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)和臨床預(yù)后見(jiàn)表1～2，7 例患者中原發(fā)性栓塞4 例，繼發(fā)性栓塞3 例；平均發(fā)病年齡55.9 歲（34 ～70 歲）；男5例，女2 例；平均NIHSS 評(píng)分13.4 分（8～18 分）；5 例（71.4%）患者合并同側(cè)大腦中動(dòng)脈或?qū)?cè)大腦前動(dòng)脈閉塞。

表1 7例大腦前動(dòng)脈閉塞患者的臨床特征和預(yù)后Table 1 Clinical features and prognosis of 7 patients with anterior cerebral artery occlusion

2.2 血管開(kāi)通情況影像學(xué)表現(xiàn)見(jiàn)圖1。7 例（100%）患者全部實(shí)現(xiàn)再通（TICI≥2b），平均取栓次數(shù)2.7次（2 ～3次），發(fā)病到再通時(shí)間（ORT）為271.4 min（185 ～325 min），6 例（85.7%）出現(xiàn)同側(cè)大腦前動(dòng)脈支配區(qū)的梗死灶。

圖1 急性大腦前動(dòng)脈閉塞機(jī)械取栓影像學(xué) A：患者術(shù)前左側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段閉塞；B：術(shù)后左側(cè)大腦前動(dòng)脈完全再通；C：機(jī)械取栓術(shù)取出的血栓Figure 1 Imaging manifestations of mechanical thrombus removal in acute anterior cerebral artery occlusion. A：The patient had occlusion of the A2 segment of the left anterior cerebral artery before surgery. B：The left anterior cerebral artery was completely recanalized after the operation. C：Thrombus removed by mechanical thrombectomy

2.3 臨床預(yù)后術(shù)后90 d 隨訪患者預(yù)后狀況：4 例（57.1%）患者的90 d mRS 評(píng)分≤2 分，3 例（42.9%）90 d mRS評(píng)分≥3分，1例（14.3%）mRS評(píng)分為6分，良好預(yù)后率57.1%，1例患者死亡。

表2 7例大腦前動(dòng)脈閉塞患者的臨床特征和預(yù)后Table 2 Clinical features and prognosis of 7 patients with anterior cerebral artery occlusion

2.4 并發(fā)癥1 例（14.3%）出現(xiàn)腦血管痙攣，1 例（14.3%）發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血。

3 討論

急性大腦前動(dòng)脈閉塞所致的缺血性腦卒中臨床表現(xiàn)多樣，包括原發(fā)性栓塞和繼發(fā)性栓塞。近年來(lái)隨著血管內(nèi)治療的普及，機(jī)械取栓術(shù)中繼發(fā)遠(yuǎn)端血管栓塞越來(lái)越受到關(guān)注，來(lái)自荷蘭急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)（MR CLEAN）研究發(fā)現(xiàn)，盡管采取近端血流阻斷、支架取栓聯(lián)合中間導(dǎo)管抽吸等技術(shù)，在機(jī)械取栓術(shù)中次級(jí)栓塞進(jìn)入大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支的風(fēng)險(xiǎn)約為8%［29］。繼發(fā)性大腦前動(dòng)脈栓塞可損害向患處的側(cè)支代償，加速半暗帶組織損失，并能引起其他缺血性病變，預(yù)后較差。本研究中7例急性大腦前動(dòng)脈閉塞患者中，4例為原發(fā)性栓塞，3例為繼發(fā)性栓塞，與以往研究基本一致［11，30］。考慮大腦前動(dòng)脈閉塞后發(fā)生梗死的風(fēng)險(xiǎn)和可能的神經(jīng)功能缺損，因此對(duì)閉塞的大腦前動(dòng)脈進(jìn)行血管開(kāi)通十分必要。

機(jī)械取栓術(shù)是一種治療急性缺血性腦卒中大血管閉塞的有效方法，對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈急性閉塞具有較高的開(kāi)通率和良好的臨床預(yù)后，但目前對(duì)急性大腦前動(dòng)脈閉塞血管內(nèi)治療的研究仍然較少。本研究中7 例急性大腦前動(dòng)脈閉塞血管的開(kāi)通率為100%（TICI≥2b），開(kāi)通率與其他研究基本相當(dāng)［30-32］。由于大腦前動(dòng)脈管徑較小，同時(shí)大腦前動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈之間的夾角多為銳角，微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲在血管內(nèi)的走形以及取栓支架的釋放和回收等手術(shù)操作可能更具挑戰(zhàn)性，并帶來(lái)更大的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中1例（14.3%）出現(xiàn)腦血管痙攣，1例（14.3%）出現(xiàn)癥狀性腦出血，相對(duì)而言，文獻(xiàn)報(bào)道大腦中動(dòng)脈機(jī)械取栓術(shù)中腦血管痙攣（3%～22.5%，包括無(wú)癥狀血管痙攣）和癥狀性顱內(nèi)出血（5%～10.9%）的比例更高［1，11，33-34］。既往研究［30］發(fā)現(xiàn)，急性大腦前動(dòng)脈閉塞取栓治療的手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低于急性大腦中動(dòng)脈閉塞取栓治療，可能原因是大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端走形相對(duì)平直，可能有利于手術(shù)路徑的建立和器械操作。PFAFF等［30］研究發(fā)現(xiàn)，由于大腦前動(dòng)脈管徑較小，在30例急性大腦前動(dòng)脈機(jī)械取栓術(shù)中，4例（13.3%）術(shù)中微導(dǎo)管或取栓器不能順利到達(dá)靶血管，因此，在大腦前動(dòng)脈取栓術(shù)中，應(yīng)盡量使用尺寸較小的微導(dǎo)管和取栓器。本研究中使用管徑較小的微導(dǎo)管，取栓器多為Solitaire 4 mm×15 mm的取栓支架，所有大腦前動(dòng)脈閉塞部位均可順利到達(dá)。本研究中患者術(shù)后90 d 良好預(yù)后率28.6%，其中1 例死亡，提示預(yù)后不良，可能原因是5例患者合并同側(cè)大腦中動(dòng)脈或?qū)?cè)大腦前動(dòng)脈的多部位栓塞，因此，梗死體積較大且開(kāi)通時(shí)間較長(zhǎng)可能是引起預(yù)后不良的主要原因。GRATZ 等［35］發(fā)現(xiàn)多血管閉塞的血管內(nèi)治療預(yù)后不良，與本研究結(jié)果一致。本研究中雖然所有患者的靶血管均再通，但仍有6例（86%）出現(xiàn)同側(cè)大腦前動(dòng)脈支配區(qū)的急性腦梗死。UNO 等［11］報(bào)道66.7%的患者大腦前動(dòng)脈取栓后仍出現(xiàn)同側(cè)血管供血區(qū)的急性梗死灶，推測(cè)可能與此類患者多合并同側(cè)大腦中動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈的閉塞，血管代償較差有關(guān)。

由于急性大腦前動(dòng)脈閉塞可導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損，因此除要做好患者的二級(jí)預(yù)防和一級(jí)預(yù)防工作，還要避免機(jī)械取栓術(shù)中出現(xiàn)的繼發(fā)性大腦前動(dòng)脈栓塞。術(shù)中可適當(dāng)全身肝素化或加壓滴注中應(yīng)用肝素生理鹽水；有條件的中心可使用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管阻斷血流，防止血栓逃逸；如應(yīng)用支架取栓技術(shù)，應(yīng)使用中間導(dǎo)管，取栓時(shí)中間導(dǎo)管應(yīng)越過(guò)同側(cè)大腦前動(dòng)脈，并保持中間導(dǎo)管負(fù)壓抽吸。

本研究有以下局限性，第一，本研究未設(shè)立可比較的藥物治療對(duì)照組；其次，本研究所有病例只采用Solitaire取栓支架，但Penumbra導(dǎo)管等抽吸裝置可能會(huì)最大限度減少對(duì)血管的損傷，應(yīng)用于大腦前動(dòng)脈閉塞的血管內(nèi)治療似乎也是可行的，其療效尚不得而知；第三，由于病例較少，本文無(wú)法比較原發(fā)性大腦前動(dòng)脈栓塞和繼發(fā)性大腦前動(dòng)脈栓塞機(jī)械取栓術(shù)效果和預(yù)后的差別。

本研究初步證實(shí)了急性大腦前動(dòng)脈閉塞機(jī)械取栓治療的血管再通率較高，但急性大腦前動(dòng)脈閉塞患者機(jī)械取栓術(shù)后的預(yù)后并不十分理想，這可能是由于這些患者常合并同側(cè)大腦中動(dòng)脈或?qū)?cè)大腦前動(dòng)脈的多部位栓塞，手術(shù)的開(kāi)通時(shí)間較長(zhǎng)。機(jī)械取栓可成為急性大腦前動(dòng)脈閉塞治療的一個(gè)選擇，由于病例數(shù)較少且為回顧性分析，其療效仍有待進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。